張新慶，張永智

(衡水市中醫(yī)醫(yī)院，河北 衡水 053000)

我國每年新發(fā)惡性腫瘤中有六成以上為消化道腫瘤，其發(fā)生率及病死率均居于前列。近年來，隨著生物-社會-心理醫(yī)學模式的發(fā)展，消化道惡性腫瘤患者生活質(zhì)量日益受到重視，癌因性疲乏是消化道惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達70%～80%，長期持續(xù)性嚴重的癌因性疲勞狀態(tài)會影響患者生理、心理、情感健康及生活質(zhì)量，甚至會因嚴重影響患者生理功能而加速腫瘤的進展，甚至導致死亡[1]。中醫(yī)根據(jù)癌因性疲勞臨床表現(xiàn)將其歸為“虛勞”范疇，辨證以氣血陰陽為綱，五臟虛證為目，臨床治療應以補中益氣、調(diào)節(jié)陰陽為治法[2]。補中益氣湯是補氣名方之一，可益氣升陽、扶正補虛，正契合癌因性疲勞病機。刮痧作為古老的特色治療方法，根據(jù)痧癥是毒邪入內(nèi)而脈絡阻塞、氣血不暢的理論及中醫(yī)臟腑經(jīng)絡理論，通過辨證刮痧治療，可發(fā)揮辨證論治及經(jīng)絡效應的雙重治療特性，促進局部經(jīng)絡疏通，激發(fā)全身經(jīng)氣。本研究觀察了補中益氣湯聯(lián)合辨證刮痧治療消化道腫瘤患者癌因性疲勞的療效及對T淋巴細胞亞群的影響，以進一步明確中醫(yī)綜合療法治療的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①西醫(yī)診斷符合《消化道腫瘤內(nèi)鏡診斷學》[3]中消化道腫瘤的診斷標準，經(jīng)病理組織學檢查確診；②符合《國際疾病分類(ICD-10)》[4]中關(guān)于癌性疲勞的診斷標準，于消化道腫瘤患病后或放化療后、手術(shù)治療后出現(xiàn)疲乏癥狀，伴有肢體沉重、虛弱、注意力不集中、缺乏激情、情緒低落、嗜睡、失眠、易激惹或悲傷等負面情緒，活動后疲乏癥狀長時間得不到緩解，記憶力減退，且癌性疲勞持續(xù)時間>2周；③中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中的診斷標準，辨證分型為氣血虧虛、陰陽兩虛；④癌癥TNM分期Ⅱ～Ⅳ期；⑤經(jīng)治療后無瘤或帶瘤，病情穩(wěn)定，卡氏評分(KPS)>60分，預計生存期>6個月；⑥Piper疲乏程度評分(PFS)≥3.4分，屬于中重度；⑦未來3個月內(nèi)無放化療、外科手術(shù)、靶向治療計劃；⑧年齡40～85歲；⑨體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥18 kg/m2；⑩納入者均簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①伴嚴重心肝腎功能障礙、凝血功能異常、免疫功能障礙者；②體表有癤腫破潰、癰瘡、斑疹、不明原因包塊及傳染性皮膚病者；③骨折、全身水腫及其他不能耐受堅持刮痧療法者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤精神疾病和認知障礙者；⑥發(fā)生腦轉(zhuǎn)移、治療期間病情惡化、進展期尚需積極治療及終末期病?；颊?；⑦對本研究用藥存在過敏者。

1.3一般資料 本研究選擇2020年1月—2021年4月在衡水市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科住院部治療伴有不同程度癌因性疲勞消化道腫瘤患者86例，按隨機平行法分為2組：觀察組43例，男23例，女20例；年齡40～82(65.3±2.7)歲；腫瘤類型：結(jié)直腸癌20例，胃癌14例，食管癌5例，其他消化道腫瘤4例；PFS評分3.4～10(7.02±0.62)分。對照組43例，男22例，女21例；年齡41～85(62.08±2.15)歲；腫瘤類型：結(jié)直腸癌19例，胃癌15例，食管癌6例，其他消化道腫瘤3例；PFS評分3.5～9.5(6.91±0.56)分。2組年齡、性別、病情等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)衡水市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過(2020-KY-04)。

1.4治療方法

1.4.1對照組 予以補中益氣湯和常規(guī)針刺治療。①補中益氣湯組方：黃芪30 g，黨參、白術(shù)、當歸各15 g，柴胡、麥芽各12 g，炙甘草、陳皮、升麻各6 g，大棗6枚。水煎，1劑/d，分早晚溫服，2周為1個療程，連用3個療程。②中醫(yī)針刺治療取穴：中脘、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、氣海、關(guān)元。針刺前碘伏消毒針刺穴位，以毫針刺法，行捻轉(zhuǎn)補瀉針法，待得氣后留針20 min，每間隔5 min捻針1次。隔日針刺1次，連續(xù)治療6周。

1.4.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用辨證刮痧治療：①氣虛型。主經(jīng)：雙側(cè)膀胱經(jīng)；配經(jīng)：上肢的肺經(jīng)、下肢的腎經(jīng)。②血虛型。主經(jīng)：脾經(jīng)、胃經(jīng)；配經(jīng)：肝經(jīng)。③陰虛型。主經(jīng)：雙側(cè)膀胱經(jīng)，手厥陰心包經(jīng)；配經(jīng)：肺經(jīng)。④陽虛型。主經(jīng)：督脈；配經(jīng)：雙側(cè)膀胱經(jīng)。手法均為平補平瀉法，3 d/次，連續(xù)治療6周。

1.5觀察指標

1.5.1癌因性疲勞程度 采用PFS量表(中文版)評估疲勞程度[6]，該量表包含4個維度22個條目，分別為感覺方面、情緒方面、認知方面、行為方面，總評分0～10分，其中0～3.3分為輕度疲勞，3.4～6.7分為中度疲勞，6.8～10.0分為重度疲勞。

1.5.2生活健康狀況 采用KPS功能狀態(tài)評分評估生活健康狀況[7]，得分0～100分，得分越高，提示生活健康狀況越好。

1.5.3生活質(zhì)量 采用歐洲癌癥研究與治療組織制定的生活質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)中的功能量表評估生活質(zhì)量[8]，該量表包含5個維度，分別為軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能，總得分0～100分，得分越高，提示生活質(zhì)量越高。

1.5.4T淋巴細胞亞群水平 抽取空腹狀態(tài)下外周靜脈血5 mL，應用美國BD公司提供的Dusdries500型流式細胞儀，采用單克隆抗體三色測定法檢測CD3+、CD4+、CD8+，并計算CD4+/CD8+。

1.5.5總體治療效果 根據(jù)臨床表現(xiàn)、KPS評分、疲乏程度、《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]評定臨床療效。顯效：疲乏癥狀明顯減輕，PFS降低2度或呈輕度疲乏，KPS評分上升≥20分，中醫(yī)癥狀積分減少≥85%；有效：疲乏癥狀有所減輕，PFS降低1度，KPS評分上升≥10分，中醫(yī)癥狀積分減少40%～84%；無效：未達到上述標準，中醫(yī)癥狀積分減少<40%。顯效和有效計為總有效。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例(%)表示，比較用2檢驗。正態(tài)分布計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組疲勞程度、生活健康狀況、生活質(zhì)量比較治療前2組患者PFS評分、KPS評分、QLQ-C30評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組PFS評分較治療前明顯降低(P<0.05)，KPS評分、QLQ-C30評分較治療前明顯增高(P均<0.05)，且與同期對照組比較觀察組各評分改善更顯著(P均<0.05)。見表1。

表1 2組消化道腫瘤癌因性疲勞患者治療前后PFS評分、KPS評分、QLQ-C30評分比較

2.22組T淋巴細胞亞群水平比較 治療前2組患者T淋巴細胞亞群各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組CD8+較治療前明顯降低(P均<0.05)，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較治療前明顯增高(P均<0.05)，且與同期對照組比較觀察組各指標改善更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組消化道腫瘤癌因性疲勞患者治療前后免疫功能指標比較

2.32組臨床療效比較 治療6周后，觀察組總有效率為83.7%，明顯高于對照組的67.4%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組消化道腫瘤癌因性疲勞患者治療6周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

癌因性疲勞是一種與癌癥或癌癥治療有關(guān)，妨礙正常功能的、持續(xù)的主觀疲倦感，其產(chǎn)生的機制十分復雜，可能是由惡性腫瘤本身引起的，腫瘤會分泌生長因子抑制劑，消耗正常機體細胞和降低正常生理功能，從而產(chǎn)生疲乏感；也可能是因手術(shù)治療、放化療、生物調(diào)節(jié)劑治療等癌癥治療方案或治療期間合并癥，以及患者主觀思想感受、社會環(huán)境等因素引起的，各影響因素相互作用，因此癌因性疲勞是多因素導致的結(jié)果[10]。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，大約80%的腫瘤患者伴有癌因性疲勞，相較于健康人群疲勞，癌因性疲勞具有發(fā)生快、程度重、持續(xù)時間長、不能通過休息緩解等特點[11]。另有研究報道，癌因性疲勞嚴重影響患者的生活質(zhì)量，焦慮/抑郁等負性情緒、睡眠障礙、記憶力減退等與癌因性疲勞程度呈正相關(guān)[12]。癌因性疲勞好發(fā)于多種惡性腫瘤，消化道腫瘤是其主要發(fā)生病因之一，因此，重視消化道腫瘤伴癌因性疲勞的治療，對改善患者臨床預后，提高生活質(zhì)量尤為重要。目前臨床癌因性疲勞尚無特效治療方案，西醫(yī)多采用運動、營養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)、心理疏導、藥物干預等療法治療，但大多效果有限，臨床應用多具有局限性。中醫(yī)通過整體觀念和辨證論治理論，在改善癌因性疲勞狀態(tài)中具有獨特優(yōu)勢。

中醫(yī)認為癌因性疲勞是建立在癌癥基礎(chǔ)上的虛損表現(xiàn)，按其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“虛勞證”，因癌癥、外科治療、放化療治療等因素，使患者臟腑功能衰退，氣血陰陽虧損，正氣耗損日久不復而致病，并以氣虛、血虛、陰虛、陽虛為本，以臟腑虛損為要[13-14]。根據(jù)上述病機，本研究采用補中益氣湯治療，該組方中的黃芪可補諸虛不足，能健脾胃以增元氣；黨參、白術(shù)可補益元氣，并可增強黃芪補氣的作用；升麻、柴胡可升舉陽氣，并能助黃芪補氣升陽之效；當歸可補氣活血，養(yǎng)血和營，根據(jù)血為氣之母的理論，加當歸能增強補氣之藥的補益元氣的作用；陳皮理氣和胃，麥芽疏肝健脾；大棗溫以補脾經(jīng)不足，甘以緩陰血，和陰陽，調(diào)營衛(wèi)；炙甘草可調(diào)和諸藥藥性，且可健脾益氣。全方配伍共奏調(diào)補中氣、生化氣血之功，且補氣不留滯，使氣血充足，運行通暢，經(jīng)絡疏通，臟腑平衡，以達到最終的治療目的?，F(xiàn)代藥理研究證實，該組方中的有效成分可調(diào)節(jié)人體免疫功能，從多種途徑對機體免疫功能具有增強作用，并具有抗疲勞、誘導腫瘤細胞凋亡、抗增殖、抗遷移等作用[15]。

中醫(yī)針刺是以中醫(yī)學經(jīng)絡理論為指導，通過刺激穴位以調(diào)節(jié)陰陽平衡，疏通經(jīng)絡，調(diào)理臟腑，以達到緩解疲勞的目的。本研究針刺取穴中，中脘是八會穴之腑會、胃經(jīng)募穴，具有補氣健脾、調(diào)理胃腸之效，且可調(diào)暢中焦氣機，增強肝臟疏泄功能；內(nèi)關(guān)是手厥陰心包經(jīng)腧穴，具有理氣止痛的功效，能發(fā)揮調(diào)理氣機的作用；三陰交為肝脾腎三陰經(jīng)的交會穴，具有補脾益氣、調(diào)暢氣機、調(diào)理疏泄的作用；足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，是全身強壯要穴之一，可補中益氣、扶正祛邪；氣海是肓之原穴，具有補腎益精、補益回陽、培補元氣的作用；關(guān)元為小腸募穴，人身之元陰元陽交關(guān)處，能培補全身元氣。所選穴位共奏補中益氣、調(diào)理陰陽、調(diào)暢氣機的作用。現(xiàn)代醫(yī)學研究證實，針刺上述腧穴有助于提高CD4+T細胞，抑制CD8+T細胞，以平衡機體免疫功能，同時還可通過神經(jīng)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等方面糾正癌因性疲勞，改善癌因性疲勞嚴重程度[16-17]。

刮痧療法是中醫(yī)特色的非藥物外治技術(shù)，在中醫(yī)針灸經(jīng)絡指導下，以氣血陰陽理論為基礎(chǔ)，循經(jīng)辨證刮痧施治，在相關(guān)經(jīng)絡進行刮拭刺激，調(diào)整氣血功能，恢復陰陽平衡[18]。本研究對氣虛型患者，主經(jīng)采用雙側(cè)膀胱經(jīng)，該經(jīng)脈循行路線最長，與多條經(jīng)絡及穴位相連，通過刮痧治療可振奮機體陽氣，并可梳理經(jīng)脈郁結(jié)，調(diào)暢氣機，以增強氣血灌注能力，營衛(wèi)有力，再配以上肢的肺經(jīng)、下肢的腎經(jīng)，使氣機開闔，將陽氣傳輸于各臟腑，推動各臟腑功能活動得以恢復。對血虛型患者，主經(jīng)采用脾經(jīng)、胃經(jīng)，均屬脾絡胃，足陽明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)為表里，經(jīng)刮痧治療可健脾和胃、補益氣血，配以肝經(jīng)，以發(fā)揮疏肝養(yǎng)血、通經(jīng)活絡之效，增強脾經(jīng)、胃經(jīng)榮養(yǎng)氣血之效。對陰虛型患者，主經(jīng)采用雙側(cè)膀胱經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)，其中膀胱經(jīng)可宣通三焦、疏通經(jīng)絡、調(diào)暢氣機；手厥陰心包經(jīng)可滋養(yǎng)心陰，濡養(yǎng)本臟，發(fā)動五臟之氣，增強全身陰血，配以肺經(jīng)滋養(yǎng)肺陰，抑制蓄熱內(nèi)生。對陽虛型患者，主經(jīng)取督脈，督脈為陽脈之海，總督一身之陽，可統(tǒng)攝諸陽，以衛(wèi)外御邪，并可通達于內(nèi)，溫通經(jīng)脈，溫煦臟腑，同時配以雙側(cè)膀胱經(jīng)，通過五臟六腑之俞，將陽氣傳于五臟六腑?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實，上述經(jīng)絡經(jīng)刮痧辨證治療，使局部毛細血管緊張度和黏膜滲透性發(fā)生改變，增強治療區(qū)域微循環(huán)灌注，以加速淋巴循環(huán)，促使內(nèi)皮系統(tǒng)釋放炎癥趨化刺激因子，加速細胞吞噬功能，以激活局部免疫系統(tǒng)，增強機體免疫功能，促進機體新城代謝[19]。

癌因性疲勞是一種主觀感受，至今尚無權(quán)威性測評工具。PFS是第一個專門測量癌因性疲勞的多維自評量表，可從4個方面評估癌因性疲勞程度，因其條目較少，易于患者自行完成，且具有良好的信效度，其內(nèi)部一致性為0.97，是目前應用最為廣泛的評估量表[20]。KPS評分是一項腫瘤患者生活質(zhì)量評估標準，得分越高健康狀況越好。QLQ-C30是一項專門評估癌癥患者生活質(zhì)量的調(diào)查問卷，問卷設計全面，其中所設立的指標具有功能方向性，能反映出生活質(zhì)量的多維結(jié)構(gòu)，且問卷為自我報告形式，患者能獨立完成，適用性較強，此外經(jīng)臨床論證，該量表具有良好的信度、效度、特異性及靈敏度，并具有較好的心理學特征[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率及KPS、QLQ-C30評分高于對照組，治療后PFS評分低于對照組。提示在補中益氣湯、針刺治療基礎(chǔ)上結(jié)合刮痧辨證治療能進一步提高治療效果，改善癌因性疲勞狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)癌因性疲勞的發(fā)生可能與免疫功能有關(guān)，免疫功能紊亂會降低細胞殺傷能力，降低機體對癌細胞的識別和清理能力。T淋巴細胞具有抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、免疫應答等重要作用，惡性腫瘤患者因腫瘤組織產(chǎn)生或分泌大量免疫抑制因子，會阻斷CD3+T細胞傳遞T細胞活化信號和向細胞傳遞T細胞受體結(jié)合抗原信息的能力，并阻止CD4+細胞分化、成熟，誘導CD8+細胞產(chǎn)生，影響CD4+、CD8+之間的平衡[22]。故本研究從免疫角度探討了中醫(yī)綜合治療的價值，結(jié)果顯示觀察組治療后CD8+低于對照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，提示聯(lián)合刮痧辨證治療可進一步提高機體免疫功能。

綜上所述，補中益氣湯聯(lián)合刮痧辨證治療消化道腫瘤伴癌因性疲勞可取得更為滿意的治療效果，可能通過增強機體免疫功能以降低癌因性疲勞嚴重程度，改善患者生活健康狀況及生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。