劉紅艷，郭 亮

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300)

急性腰扭傷常見(jiàn)于長(zhǎng)期彎腰工作或長(zhǎng)期缺乏腰背肌肉鍛煉者或青壯年人群，患者用力不當(dāng)或在姿勢(shì)不正確的情況下活動(dòng)腰部可導(dǎo)致腰部肌肉、韌帶、筋膜受到強(qiáng)烈的牽拉，于是發(fā)生持續(xù)性的疼痛和活動(dòng)痛，同時(shí)腰部功能受限，嚴(yán)重者甚至咳嗽、打噴嚏、腹部用力等行為也可導(dǎo)致痛感加重且無(wú)法完成下蹲、站立或翻身的動(dòng)作，影響患者日常生活和工作[1-2]，降低患者生活質(zhì)量。西醫(yī)對(duì)本病的治療方案主要包括痛點(diǎn)封閉、牽引等，疼痛劇烈者可口服止痛藥[3]，同時(shí)中醫(yī)保守治療方案也有廣泛的應(yīng)用，且憑借療效安全的特點(diǎn)逐漸成為主要治療措施。推拿是我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)外治法之一，可有效調(diào)節(jié)肌肉、筋膜等軟組織的張力，消除血管和神經(jīng)機(jī)械性壓迫，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解腰部肌肉疼痛[4]。藥巾是基于中藥熏洗和外敷的治療方法，可促進(jìn)藥物滲透和炎癥消散。本研究探討了藥巾結(jié)合推拿手法治療急性腰扭傷患者的療效及對(duì)炎癥細(xì)胞因子水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參考《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[5]急性腰扭傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：①多有明顯急性腰扭傷史；常見(jiàn)于青壯年體力勞動(dòng)者，下腰段為好發(fā)部位；腰骶部有明顯疼痛點(diǎn)和肌痙攣，伴脊柱側(cè)彎以減輕疼痛，有明顯的放射痛、牽涉痛，咳嗽、小便時(shí)加重。②查體有明顯的局限性壓痛點(diǎn)，肌痙攣、僵硬，脊柱側(cè)凸畸形，活動(dòng)受限。③X射線平片無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]急性腰扭傷“氣滯血瘀證”辨證要點(diǎn)：閃挫及強(qiáng)力負(fù)重后腰部劇烈疼痛，腰肌痙攣，腰部不能挺直，俯仰屈伸轉(zhuǎn)側(cè)困難，舌暗紅或有瘀點(diǎn)，苔薄，脈弦緊。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①參考上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為氣滯血瘀型急性腰扭傷的患者；②患者年齡18～65周歲且為首次腰扭傷；③簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)X射線或CT檢查明確有骨折或骨病者；合并心腦血管疾病、肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等不適宜參與本次研究者；痛感強(qiáng)烈且經(jīng)直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)伴有坐骨神經(jīng)痛者；伴有皮膚損傷或傳染性疾病者；妊娠期或哺乳期婦女；精神障礙患者。

1.4一般資料 選擇2020年2月—2021年2月于北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院就診的120例急性腰扭傷患者進(jìn)行前瞻性研究，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將納入研究的病例分為治療組和對(duì)照組。治療組60例，男31例，女29例；年齡49～64(56.4±7.2)歲；病程1～2(1.6±0.4)d。對(duì)照組60例，男30例，女30例；年齡50～63(56.5±6.4)歲；病程1～2(1.6±0.4)d。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料經(jīng)檢驗(yàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)已審查通過(guò)本次研究。

1.5治療方法 對(duì)照組患者采取推拿治療，治療組患者在推拿基礎(chǔ)上采用藥巾外敷治療，2組患者均連續(xù)治療14 d。

1.5.1推拿方法 患者取俯臥位，醫(yī)者首先用揉法對(duì)患者損傷部位進(jìn)行輕揉，來(lái)回揉2～3 min后對(duì)患處略加大力度施以法，由內(nèi)向外，力量由輕逐漸加重，慢慢推移，以患者感到舒適為宜，施法約10 min直至患者腰部緊張感減輕。在患者腰部受傷部位肌肉緊張?zhí)幋怪庇诩±w維方向施以彈撥手法，力度由輕逐漸加重，于腎俞穴處點(diǎn)壓20～30次直至患者有輕度酸脹感。對(duì)患者腰椎后部施以伸扳手法，可聞及關(guān)節(jié)復(fù)位聲響，患者感到關(guān)節(jié)舒暢，對(duì)腰部肌肉垂直豎脊肌方向施以擦法，來(lái)回擦動(dòng)直至局部溫?zé)幔掷m(xù)3～5 min。

1.5.2藥巾外敷方法 中藥方：桃仁15 g、紅花15 g、川芎10 g、透骨草10 g、海桐皮10 g、制乳香6 g、制沒(méi)藥6 g，充分洗凈以上中藥后加水煎煮30 min倒出藥液，待藥液稍稍冷卻后對(duì)藥液進(jìn)行保溫，取消毒后的棉毛巾浸入藥液，稍稍瀝去一部分藥液后將溫?zé)岬乃幗矸笤诨颊呤軅课?，藥巾冷卻后重新浸入藥液并敷于受傷處，重復(fù)4～5次，每日2次。

1.6觀察指標(biāo) ①抽取2組患者治療前后早晨空腹靜脈血并進(jìn)行血清分離，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。②治療前后采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)問(wèn)卷表[7]對(duì)2組患者腰功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共分為疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、外出10個(gè)項(xiàng)目，并根據(jù)嚴(yán)重程度分別記0～5分，總得分=實(shí)際得分/50×100%，ODI評(píng)分越高則患者腰部功能障礙越嚴(yán)重。③治療前后對(duì)2組患者骶棘肌進(jìn)行肌電圖檢查，檢測(cè)指標(biāo)包括波幅和單位時(shí)間內(nèi)肌電反轉(zhuǎn)次數(shù)。④治療前后測(cè)定2組患者腰椎活動(dòng)度(ROM)，包括前屈角度、后伸角度和左右側(cè)屈角度。⑤參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定急性腰扭傷療效標(biāo)準(zhǔn)，治療結(jié)束后評(píng)估2組臨床療效。治愈：腰部疼痛消失，脊柱活動(dòng)正常(腰功能檢查：前屈90°，后伸30°，左右側(cè)屈各25°，ODI積分降低≥90%，VAS疼痛評(píng)分0～3分)；好轉(zhuǎn)：腰部疼痛減輕，脊柱活動(dòng)基本正常(腰功能檢查：前屈45°，后伸15°，左右側(cè)屈各10°，ODI積分降低≥30%但<90%，VAS疼痛評(píng)分4～7分)；無(wú)效：癥狀無(wú)改善(腰功能檢查：前屈0°，后伸0°，左右側(cè)屈各0°，ODI積分降低<30%，VAS疼痛評(píng)分8～10分)。治療總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行處理分析，對(duì)符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不符合則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較 治療前2組血清IL-6、TNF-α水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組血清IL-6、TNF-α水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組急性腰扭傷患者治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較

2.22組治療前后ODI評(píng)分比較 治療前2組ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組ODI評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組急性腰扭傷患者治療前后ODI評(píng)分比較分)

2.32組治療前后肌電圖指標(biāo)比較 治療前2組肌電圖波幅和肌電反轉(zhuǎn)次數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組患者肌電圖波幅和肌電反轉(zhuǎn)次數(shù)均明顯升高(P均<0.05)，且治療組均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組急性腰扭傷患者治療前后肌電圖指標(biāo)比較

2.42組治療前后腰椎活動(dòng)度比較 2組治療前前屈、后伸、左右側(cè)屈腰椎活動(dòng)度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組患者前屈、后伸、左右側(cè)屈腰椎活動(dòng)度均明顯升高(P均<0.05)，且治療組均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組急性腰扭傷患者治療前后腰椎活動(dòng)度比較

2.52組臨床療效比較 治療組總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的86.67%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組急性腰扭傷患者治療14 d后臨床療效比較

3 討 論

急性腰扭傷是一類臨床常見(jiàn)的腰部急性損傷疾病。多數(shù)患者因抬拿重物或進(jìn)行重力勞動(dòng)時(shí)用力不當(dāng)或動(dòng)作不協(xié)調(diào)導(dǎo)致腰部過(guò)度彎曲，肌肉、韌帶、筋膜等軟組織在突然的牽拉下超過(guò)可承受的彈性限度，從而發(fā)生急性損傷，患者表現(xiàn)為腰部劇烈疼痛且在咳嗽、打噴嚏等行為下痛感加重，腰部活動(dòng)受限，通常及時(shí)治療可有效緩解，但治療不當(dāng)仍有發(fā)展為慢性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腰部脊柱由椎體和關(guān)節(jié)組成框架，并被肌肉和韌帶等軟組織覆蓋，共同支撐和維持腰部穩(wěn)定并控制腰部活動(dòng)，突然的外力打擊或超負(fù)荷負(fù)重導(dǎo)致超過(guò)腰部所能承受的最大力量則可致使腰部動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，從而發(fā)生損傷，同時(shí)引起機(jī)體的無(wú)菌性炎癥。無(wú)菌性炎癥主要由于腰部軟組織損傷后局部組織因受力不均以及持續(xù)的不規(guī)則牽拉導(dǎo)致水腫并發(fā)生炎性滲出，機(jī)體不斷分泌炎性因子和致痛因子，導(dǎo)致持續(xù)性的疼痛[9-11]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性腰扭傷主要通過(guò)物理療法和藥物療法，常見(jiàn)物理療法包括電療、熱療等，促進(jìn)血液循環(huán)，常見(jiàn)藥物包括消炎鎮(zhèn)痛藥以及肌肉松弛藥等。其中消炎鎮(zhèn)痛藥物以塞來(lái)昔布等非甾體抗炎藥為主，通過(guò)抑制前列腺素的合成達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的目的。但此類西藥長(zhǎng)期應(yīng)用可能產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，例如刺激性的消化道反應(yīng)以及不同程度的肝腎功能損害[12]。中醫(yī)藥對(duì)于筋骨損傷類疾病有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，推拿、中藥外敷等均為中醫(yī)外治法中經(jīng)典治療方式，且療效顯著、安全性高，多年來(lái)被廣泛應(yīng)用于急性腰扭傷的臨床治療中[13]。

急性腰扭傷在中醫(yī)中歸屬“腰痛病”“傷筋病”等范疇，早在《素問(wèn)·刺腰痛》就記載“足太陽(yáng)脈令人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀……少陽(yáng)令人腰痛……陽(yáng)明令人腰痛……足少陰令人腰痛……腰中如張弓弩弦，解脈令人腰痛如引帶，常如折腰狀”，記錄并描述了腰痛之狀以及經(jīng)脈對(duì)腰痛的影響。中醫(yī)認(rèn)為，皮肉筋脈骨節(jié)構(gòu)成了腰脊和四肢，并維持著機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能，《金匱翼》提到“瘀血腰痛者，閃挫及強(qiáng)力舉重得之”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中突然用力、持重不當(dāng)、閃跌等引起腰部韌帶、筋膜過(guò)度牽拉致病的病因觀點(diǎn)類似，以氣滯血瘀型較為多見(jiàn)。肌肉筋脈損傷則血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯，根據(jù)“不通則痛”的理論，患者卒痛而不得轉(zhuǎn)側(cè)，因此在臨床治療中基于氣血瘀滯、經(jīng)脈不通的原理多以活血祛瘀之法治療。推拿手法是我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典外治法之一，手法治療有理筋正骨、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血之效。推拿主要分為揉法、法、彈撥、推法、擦法等按摩手法以及斜扳法、牽抖法、脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法等整復(fù)手法。本次研究中首先對(duì)患者采取推、等放松類手法作用于腰背部以放松肌肉，緩解肌肉痙攣，從而減輕疼痛，加速機(jī)體炎癥吸收，再給予彈撥手法刺激腰背部深部組織以緩解疼痛反應(yīng)，對(duì)于慢性軟組織損傷以及痛癥均有較好的療效。隨后對(duì)患者腰椎后部施以伸扳手法改善腰椎結(jié)構(gòu)，松解粘連，使腰背部肌肉進(jìn)一步松弛，恢復(fù)腰椎正常生理弧度，改善急性腰扭傷直接導(dǎo)致的腰骶部周圍肌肉和軟組織損傷狀態(tài)，再施以擦法刺激局部肌肉，進(jìn)而促進(jìn)血液循環(huán)[14-15]。藥巾外敷是基于中藥熏洗和外敷的治療方法，本次研究采用的中藥方中桃仁、紅花為破血之品，桃仁活血祛瘀，紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，二藥合用共主活血化瘀之效；川芎活血止痛、祛風(fēng)燥濕，透骨草舒筋活血、散瘀消腫，海桐皮鎮(zhèn)痛消炎、祛濕活血，制乳香活血行氣止痛、消腫生肌，制沒(méi)藥散瘀定痛。通過(guò)溫?zé)崴幰簩⑺幜B透進(jìn)入肌理，直達(dá)病所，氣血通暢，疏通經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而促進(jìn)炎癥消散，緩解肌肉痙攣疼痛。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，對(duì)桃仁提取物可減輕血瘀證大鼠血瘀體征，降低全血黏度以及血漿黏度，可能通過(guò)降低血小板黏附分子31表達(dá)從而促進(jìn)核轉(zhuǎn)錄因子-κB的轉(zhuǎn)錄和翻譯，進(jìn)而發(fā)揮抗凝血作用[16]；寧張弛等[17]研究表明，乳香提取物中的乳香酸類成分可有效降低巨噬細(xì)胞RAW264.7炎癥模型誘導(dǎo)產(chǎn)生的TNF-α以及IL-1β等炎癥介質(zhì)含量；徐宇等[18]在海桐皮藥物組分調(diào)節(jié)基因研究中指出，海桐皮可能存在參與炎癥及調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡相關(guān)通路的作用。

本研究表明，治療后治療組血清IL-6、TNF-α水平及ODI評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，前屈、后伸、左右側(cè)屈腰椎活動(dòng)度和肌電圖波幅、肌電反轉(zhuǎn)次數(shù)、總有效率均明顯高于對(duì)照組。提示藥巾結(jié)合推拿手法可有效降低急性腰扭傷患者炎癥因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)腰椎活動(dòng)度并改善腰椎功能，緩解腰肌痙攣，有效促進(jìn)肌肉組織恢復(fù)，效果更好。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。