韓 靜，趙銳恒，王建新，韓澤璐，尹則陶，林江濤

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院，北京 100029)

肥胖是支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)患者急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素之一[1]。相關(guān)研究顯示，肥胖患者體質(zhì)指數(shù)(BMI)與肺通氣功能指標(biāo)存在負(fù)相關(guān)性[2-3]，兒童期的肥胖與哮喘的發(fā)病率和嚴(yán)重程度密切相關(guān)[4]。肥胖可通過(guò)脂肪組織的胸外限制以及脂肪因子對(duì)整體免疫功能和氣道炎癥的影響誘發(fā)哮喘，但不能確定是否由氣道炎癥介導(dǎo)[5]，肥胖與哮喘的確切聯(lián)系機(jī)制仍有待闡明。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于肥胖和哮喘疾病氣道炎癥關(guān)系的臨床研究和基礎(chǔ)研究均較少，本研究擬通過(guò)橫斷面調(diào)查，探討超重或肥胖對(duì)哮喘患者的氣道炎癥指標(biāo)、哮喘控制情況以及中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型的影響。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組2020年制定的《支氣管哮喘防治指南(2020年版)》[6]診斷為哮喘者，且為非急性發(fā)作期；②年齡18歲以上；③BMI≥18.5 kg/m2；④簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①咳嗽變異性哮喘、胸悶變異性哮喘或隱匿性哮喘等不典型哮喘者；②合并其他肺部疾病如肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病者；③合并嚴(yán)重心肝腎功能不全、惡性腫瘤者；④妊娠、哺乳期婦女；⑤認(rèn)知功能障礙、不能準(zhǔn)確表述病情、不能正確填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷者；⑥對(duì)于此次調(diào)查研究不配合或拒絕參與者。

1.3研究對(duì)象 2020年10月—2021年6月在中日友好醫(yī)院呼吸部治療的哮喘患者。

1.4研究方法 本研究由北京中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022BZYLL0204),采用橫斷面流行病學(xué)調(diào)查方式，由固定的研究者根據(jù)CRF內(nèi)容采集受試者基本信息及研究指標(biāo)，基本信息包括性別、年齡、身高、體重、病程、吸煙史、被動(dòng)吸煙史等。根據(jù)中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組的標(biāo)準(zhǔn)[7]分為3組，BMI 18.5～23.9 kg/m2為正常體重組，BMI 24.0～27.9 kg/m2為超重組，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖組，記錄各組患者誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查指標(biāo)(中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù))、呼出氣一氧化氮(FeNO)水平，并進(jìn)行哮喘控制評(píng)分(ACT)、氣道炎癥表型劃分和中醫(yī)體質(zhì)判定，分析不同氣道炎癥表型與BMI、血脂水平的關(guān)系,對(duì)患者主體質(zhì)和BMI的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，若患者是相兼體質(zhì)，其BMI則重復(fù)使用在對(duì)應(yīng)的體質(zhì)組中。

1.5哮喘氣道炎癥表型劃分標(biāo)準(zhǔn) 痰嗜酸性粒細(xì)胞≥3%，且中性粒細(xì)胞<61%為嗜酸粒細(xì)胞型；痰嗜酸性粒細(xì)胞<3%，且中性粒細(xì)胞≥61%為中性粒細(xì)胞型；痰嗜酸性粒細(xì)胞≥3%，且中性粒細(xì)胞≥61%為混合細(xì)胞型；痰嗜酸性粒細(xì)胞<3%，且中性粒細(xì)胞<61%為寡細(xì)胞型[8]。

1.6中醫(yī)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn) 體質(zhì)類(lèi)型判定參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009年頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》[9]標(biāo)準(zhǔn)，共分9種，分別為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。

2 結(jié) 果

2.1基本資料比較 共收集哮喘患者214例，其中6例BMI小于18.5 kg/m2，最終研究納入208例。其中男95例(45.67%)，女113例(54.33%)；年齡(49.1±13.7)歲；病程(11.61±12.28)年；有吸煙史58例(27.88%)，有被動(dòng)吸煙史92例(44.23%)。正常體重組101例，超重組78例，肥胖組29例，3組患者性別、吸煙史情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，年齡、病程、被動(dòng)吸煙史情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同BMI分組支氣管哮喘患者基線(xiàn)資料比較

2.2誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查指標(biāo)比較 隨著B(niǎo)MI增高，誘導(dǎo)痰中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，但正常體重組、超重組、肥胖組組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同BMI分組支氣管哮喘患者誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查指標(biāo)比較

2.3FeNO及ACT評(píng)分比較 肥胖組FeNO水平明顯高于正常體重組和超重組(P均<0.05)，3組間ACT評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同BMI分組支氣管哮喘患者FeNO水平及ACT評(píng)分比較

2.4氣道炎癥表型與BMI的關(guān)系 153例哮喘患者進(jìn)行了氣道炎癥表型分型，其中嗜酸粒細(xì)胞型66例，BMI為(24.37±3.05)kg/m2；中性粒細(xì)胞型26例，BMI為(23.94±3.08)kg/m2；混合細(xì)胞型58例，BMI為(24.82±3.62)kg/m2；寡細(xì)胞型3例，BMI為(27.58±3.93)kg/m2。不同氣道炎癥表型哮喘患者的BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.330,P=0.267)。不同BMI分組哮喘患者氣道炎癥表型分布情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同BMI分組支氣管哮喘患者氣道炎癥表型分布情況比較 例

2.5氣道炎癥表型與血脂的關(guān)系 混合細(xì)胞型患者的三酰甘油水平明顯高于嗜酸粒細(xì)胞型(P<0.05)，膽固醇水平明顯高于寡細(xì)胞型(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 153例哮喘患者不同氣道炎癥表型與血脂水平的關(guān)系

2.6中醫(yī)體質(zhì)分布與BMI的關(guān)系 208例哮喘患者中平和質(zhì)74例(35.6%)，偏頗體質(zhì)134例(64.4%)。主體質(zhì)中，單一偏頗體質(zhì)59例(28.4%)，其中氣虛質(zhì)5例，陽(yáng)虛質(zhì)9例，陰虛質(zhì)4例，痰濕質(zhì)1例，濕熱質(zhì)2例，血瘀質(zhì)4例，氣郁質(zhì)2例，特稟質(zhì)32例；主體質(zhì)中，2種相兼體質(zhì)類(lèi)型的患者有26例(12.5%)；3種及3種以上相兼體質(zhì)類(lèi)型的有49例(23.6%)。統(tǒng)計(jì)各主體質(zhì)類(lèi)型出現(xiàn)的頻次，結(jié)果為特稟質(zhì)(82次)>陽(yáng)虛質(zhì)(53次)>氣虛質(zhì)(50次)>痰濕質(zhì)(37次)>氣郁質(zhì)(35次)>陰虛質(zhì)(21次)>血瘀質(zhì)(17次)>濕熱質(zhì)(14次)。平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)患者BMI分別為(24.56±3.58)kg/m2、(24.15±3.53)kg/m2、(23.42±3.01)kg/m2、(23.85±3.89)kg/m2、(25.39±3.64)kg/m2、(25.95±3.71)kg/m2、(23.60±3.10)kg/m2、(24.78±3.78)kg/m2、(24.58±3.26)kg/m2，兼痰濕質(zhì)和(或)兼濕熱質(zhì)患者的BMI均明顯高于兼陽(yáng)虛質(zhì)患者(P均<0.05)。

3 討 論

流行病學(xué)研究表明，無(wú)論年齡大小，肥胖者哮喘患病率均呈上升趨勢(shì)，肥胖對(duì)哮喘疾病的影響應(yīng)引起重視。目前研究認(rèn)為，肥胖相關(guān)的慢性炎癥反應(yīng)能夠由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子(如白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6)及脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的脂肪因子(如瘦素、趨化素、脂聯(lián)素)抑制細(xì)胞增殖，引起組織損傷，瘦素輸注能增強(qiáng)氣道高反應(yīng)性，增加過(guò)敏原刺激后的IgE水平和氣道白細(xì)胞介素-6水平，也可能通過(guò)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)參與氣道重構(gòu)和調(diào)節(jié)血管生成[5]。

肥胖與氣道炎癥指標(biāo)的關(guān)系存在爭(zhēng)議。鄭潔等[10]報(bào)道BMI與誘導(dǎo)痰中性粒細(xì)胞絕對(duì)值呈正相關(guān)(r=0.29，P=0.039)，而Todd等[11]報(bào)道BMI與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(r=0.16,P=0.037)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(r=0.03,P=0.71)之間沒(méi)有相關(guān)性。楊曉麗等[2]和陳一冰等[12]報(bào)道，BMI與FeNO無(wú)相關(guān)性；Uppalapati等[13]對(duì)美國(guó)NHANES數(shù)據(jù)庫(kù)2007—2010年數(shù)據(jù)的橫斷面分析顯示，在控制年齡、性別和種族的情況下，肥胖個(gè)體的FeNO顯著高于體重不足個(gè)體。本研究結(jié)果顯示，不同BMI組誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可以發(fā)現(xiàn)隨著B(niǎo)MI增大，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低；FeNO水平，肥胖組明顯高于正常體重組和超重組。提示BMI與氣道炎癥指標(biāo)有一定的聯(lián)系，肥胖患者氣道炎癥指標(biāo)較BMI低的患者更差，肥胖能夠釋放更多的炎性因子影響哮喘病情。在評(píng)價(jià)哮喘病情控制方面，本研究采用ACT評(píng)價(jià)，結(jié)果BMI與ACT評(píng)分無(wú)相關(guān)性，與以往研究結(jié)果不同[2，10]，這可能是納入患者的疾病狀態(tài)引起的，部分納入患者目前病情控制穩(wěn)定，也可能是影響哮喘疾病的因素是多方面的，僅從BMI角度無(wú)法直接說(shuō)明相關(guān)性。另外，本研究發(fā)現(xiàn)氣道炎癥類(lèi)型與血脂水平有一定的關(guān)系，其中確切聯(lián)系機(jī)制仍有待進(jìn)一步闡明。

回顧哮喘的病因，中醫(yī)認(rèn)為哮喘屬于“哮病”范疇，哮病病機(jī)以痰濁內(nèi)伏為根本，哮病的發(fā)生為宿痰伏于肺，每因外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志刺激、體虛勞倦等誘因引動(dòng)觸發(fā)，以致痰壅氣道，肺氣宣降功能失常；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為誘發(fā)哮喘的危險(xiǎn)因素有遺傳因素、早產(chǎn)以及童年罹患疾病、過(guò)敏原、感染、環(huán)境暴露(吸煙、空氣污染、職業(yè)暴露、居住潮濕環(huán)境等)、肥胖、胃食管反流以及不良生活習(xí)慣和不良心理因素等。本研究對(duì)哮喘患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)分析，發(fā)現(xiàn)特稟質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)及痰濕質(zhì)為非急性發(fā)作期哮喘患者常見(jiàn)體質(zhì)類(lèi)型，這幾種體質(zhì)類(lèi)型也是哮喘疾病易感體質(zhì)，與近幾年研究結(jié)果大致相同[14-15]。其中特稟質(zhì)對(duì)應(yīng)過(guò)敏體質(zhì)；陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)患者易受外邪侵襲，體虛勞倦；痰濕質(zhì)易生濕生痰，是哮喘誘發(fā)的“良好環(huán)境”，且肥人多痰多濕，本研究結(jié)果也顯示痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)患者的BMI均高于其他體質(zhì)。

綜上所述，肥胖的哮喘患者氣道炎癥指標(biāo)更差；臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注特稟質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)及痰濕質(zhì)患者，預(yù)防哮喘疾病的發(fā)生和進(jìn)展；兼痰濕質(zhì)和(或)兼濕熱質(zhì)的哮喘患者應(yīng)更加關(guān)注體重，預(yù)防哮喘急性發(fā)作。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。