尹靖宇，曹麗芬，孫敏，吳婷，鄭炳鈴，陳小芳

（1.廣東三九腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510510； 2.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院康復(fù)科，廣東 廣州 510500）

腦性癱瘓，簡稱腦癱，是腦發(fā)育過程中的靜止性腦損傷引起的一組持續(xù)存在的癥候群，導(dǎo)致肌張力異常、反射異常和運動姿勢異常［1］。痙攣型腦癱常需要實施矯形手術(shù)，術(shù)后常需要石膏固定數(shù)周，以獲得穩(wěn)定的軟組織愈合效果，便于康復(fù)。但是數(shù)周的制動也會導(dǎo)致肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，活動疼痛，對術(shù)后康復(fù)帶來不利影響。我院在術(shù)后常規(guī)康復(fù)的同時，采用浮針療法輔助治療，發(fā)現(xiàn)療效顯著，特報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月-2021 年3 月在我院行下肢矯形手術(shù)（未進行神經(jīng)松解術(shù)或切斷術(shù)）的痙攣型腦癱患者42 例，按就診的順序排序，奇數(shù)者為治療組，偶數(shù)者為對照組。兩組病例均接受6 個月以上的康復(fù)治療，治療組為浮針治療＋常規(guī)治療，對照組為常規(guī)治療。兩組患者性別、年齡、石膏固定時間、視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分、腓腸肌彈性E 值、腓腸肌肌張力、腓腸肌肌力、踝背伸矯正角度和體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準

①認知正常，能配合檢查、評估和治療；②痙攣性腦癱，施行下肢矯形手術(shù)者；③石膏固定4-6 周；④存在下肢關(guān)節(jié)疼痛，無浮針治療禁忌證如凝血功能異常、局部皮膚有潰瘍或瘢痕、治療時過度饑餓或疲勞等，且同意采用浮針治療者。

1.3 排除標(biāo)準

①認知差或情緒異常，不能配合檢查、評估和治療；②凝血功能異常、局部皮膚有潰瘍或瘢痕者；③石膏固定時間＜4 周或＞6 周者。

1.4 治療方法

1.4.1 浮針療法 ①體位選擇：根據(jù)患兒不同情況選取合適的體位（仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位、端坐位、坐位等），以便于患兒放松和配合，也便于醫(yī)者進針和行針。②進針點：確定疼痛點，一般在踝關(guān)節(jié)周圍，然后在離痛點5～10 cm 范圍內(nèi)選取進針點，針尖朝向痛點，避開血管、疤痕、傷口等異常皮膚。③進針、掃散與再灌注活動：患兒擺好合適體位，使用中號一次性符仲華牌浮針（南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)）。進針點常規(guī)消毒后，將浮針針尖與皮膚表面呈15～25 度快速刺入皮下，深度約1.5～2 cm，略達肌層后，稍后退至皮下，調(diào)整方向為平刺，持浮針針座沿皮下疏松結(jié)締組織向前推進。隨后持針做扇形掃散運動，掃散頻率約100 次／min，掃散幅度約40°～45°，掃散同時配合再灌注活動，抗阻10 s 后放松，隔1～2 min 后再重復(fù)2～3 次，留針24 h后取出。隔天做1 次［2］。

1.4.2 常規(guī)康復(fù)療法 石膏拆除后常規(guī)治療方案：①運動治療：每次40 min，每日1 次，2 周1 個療程；②蠟療：以蠟塊環(huán)形包裹大腿、小腿，每次20 min，每日1 次，2 周1 個療程；③關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，每次15 分鐘，每天1 次，2 周1 個療程；④：偏振光疼痛治療儀：每次15 min，每日1 次，2 周1 個療程。⑤無使用止痛藥物。

1.5 評價指標(biāo)

1.5.1 疼痛評估 采用視覺模擬評分法（VAS），分別在拆石膏后第1 天、第5 天和第10 天，由特定的評估人員對兩組病例踝關(guān)節(jié)最大疼痛程度進行評估。

1.5.2 超聲剪切波彈性成像 采用GE Logiq S8 型彩色多普勒超聲診斷儀，9L 探頭，探頭頻率4.0～9.0 MHz，配UE 準靜態(tài)超聲彈性成像軟件，檢查模式選擇MSK。分別在拆除石膏第1 天和第10 天對每個患者雙側(cè)腓腸肌進行彈性E 值測定（E=S／e，E 為應(yīng)變大小，間接反應(yīng)彈性系數(shù)，S 為外加應(yīng)力，e 為受檢組織受壓后形變大小。）患者俯臥位，雙足稍伸出檢查床，通過語言交流或觀看動畫片使患者放松，助手稍背伸踝關(guān)節(jié)保持雙踝中立位，選擇腓腸肌最大膨隆處為觀察中心點，切換至Elasto 組織彈性成像模式。操作時，探頭垂直于體表，手持探頭均勻用力，使壓力指示棒達到滿格綠色，測量所觀測點肌肉彈性參數(shù)相對值，反復(fù)測量3 次，取其平均值做為E值。全程由同一名經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)生完成。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用數(shù)據(jù)均數(shù)加減標(biāo)準差（）表示，兩組年齡進行獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。VAS 組間、組內(nèi)比較采用兩因素重復(fù)測量方差分析，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，需要說明的是，方差分析要求數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布和方差齊性，表2 的原始數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗雖不符合正態(tài)分布和方差齊性，但由于它是一組重復(fù)測量數(shù)控，且兩組樣本量相等，所以處理這種數(shù)據(jù)的最佳方法仍是重復(fù)測量方差分析。E 值組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS 評分的組內(nèi)對比和組間對比

治療組和對照組在治療后第5 天和第10 天的VAS 均較第1 天有明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且兩組VAS 評分分別在第5 天和第10天的對比也有明顯差異，治療組VAS 平均得分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時段VAS 評分的重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析表

2.2 兩組治療前后腓腸肌E 值的組內(nèi)對比和組間對比

治療組和對照組在治療后第10 天的腓腸肌E 值均較第1 天有明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且治療組第10 天腓腸肌E 值平均值明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療第1 天和第10 天腓腸肌E 值比較

3 討論

痙攣性腦癱是腦癱中最常見的類型，此型的特點為患者運動發(fā)育遲緩，骨骼肌肌張力明顯增高，運動姿勢異常，下肢最易累及。由于長期的肌肉痙攣及肌力不平衡，往往繼發(fā)不同程度的關(guān)節(jié)攣縮畸形，甚至骨性畸形。痙攣通常可以通過選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)或周圍神經(jīng)術(shù)式來緩解［3-4］，也有相當(dāng)一部分患者需要接受矯形手術(shù)治療［5］。肌腱延長術(shù)或松解術(shù)配合石膏固定可以進一步矯正肢體畸形，恢復(fù)力線，促進運動功能水平提高［6-7］。但是，臨床工作中發(fā)現(xiàn)，拆除石膏后關(guān)節(jié)疼痛腫脹現(xiàn)象非常常見，影響術(shù)后康復(fù)。

關(guān)節(jié)疼痛腫脹主要可能有以下幾個原因：一、手術(shù)患者大部分是痙攣型腦癱，肌張力比較高，肌肉長期處于痙攣狀態(tài)，局部血液循環(huán)差，從而形成“筋痹”［8］。二、石膏固定關(guān)節(jié)制動的時間比較長，導(dǎo)致下肢的氣血運行不暢，氣血瘀滯痹阻于關(guān)節(jié)處，“不通則痛”［9］。三、關(guān)節(jié)攣縮畸形常伴有血管的攣縮，畸形矯正后，血管束受牽拉變長，血管腔變細，再加上疼痛等原因可能導(dǎo)致血管痙攣，加重靜脈回流障礙［10］。四、由于運動障礙原因和戶外活動減少，腦癱患者骨量相對正常人來說會偏低［11］。五、腦癱患者存在異常姿勢，關(guān)節(jié)周圍的韌帶常較松弛，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差。

浮針療法是運用浮針在局限性疼痛周圍或鄰近四肢的皮下組織進行掃散手法的一種特殊針刺方法。研究表明浮針掃散的同時再配合關(guān)節(jié)的抗阻運動可迅速和有效改善患處肌肉組織的血液供應(yīng)和營養(yǎng)狀態(tài)，并且通過刺激血液循環(huán)可有效減輕局部肌肉的炎性反應(yīng)，關(guān)節(jié)劇烈抗阻運動可能激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放內(nèi)源性阿片肽物質(zhì)，使患者感受疼痛的敏感性下降，產(chǎn)生運動鎮(zhèn)痛效應(yīng)［12-15］。從中醫(yī)理論來看，可以從皮膚的中醫(yī)學(xué)說、皮部理論、近治原理、“以痛為輸”理論和《黃帝內(nèi)經(jīng)》刺法五方面來解釋浮針的作用原理［16-18］。痙攣性腦癱矯形術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛的因素較復(fù)雜，既有原發(fā)的痙攣和循環(huán)障礙，又有繼發(fā)的炎性反應(yīng)和血運問題，浮針恰恰在這幾個方面都有較好的臨床療效。本研究通過對照組的設(shè)立，排除體重指數(shù)、痙攣和關(guān)節(jié)攣縮程度等的影響，治療組和對照組在石膏拆除后第1 天的VAS 無明顯差異，雖然隨著時間的推移，在第5 天和第10 天疼痛VAS 評分均較前降低，但加用浮針的治療組VAS 評分較對照組明顯降低，表明浮針療法對緩解腦癱術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛有明顯的療效。尤其在第5 天的兩組的VAS 評分差值最大，這可能表明了浮針療法對疼痛早期的有效性更強。

以往對痙攣的評價主要采用改良Ashworth 量表或改良Tardieu 量表由醫(yī)務(wù)人員進行評估，存在一定的主觀性，難以量化痙攣程度［19，20］。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)可以利用剪切波彈性超聲成像技術(shù)對痛癥肌肉痙攣進行檢測，可較準確地評價其痙攣程度［21-24］。痙攣型腦癱患者存在明顯地肌肉痙攣，在超聲檢查時會表現(xiàn)出硬度增加，彈性下降［25-26］。本組研究發(fā)現(xiàn)，兩組病例治療后腓腸肌E值均較前治療前下降，但加用浮針的治療組E 值降低更明顯，在第10 天兩組比較治療組E 值更低，表明經(jīng)過治療后腓腸肌的硬度較前降低，痙攣程度降低，這無疑對康復(fù)是更加有利的。

本研究的缺點：1、病例數(shù)較少，不便區(qū)分短腿石膏和長腿石膏，故僅選擇了觀察踝關(guān)節(jié)的疼痛指標(biāo)，沒有觀察膝關(guān)節(jié)的疼痛指標(biāo)，后期可以不斷增加病例完善對照觀察；2、因為步行功能各異，有些患者不具備獨立行走功能，故無法通過步行功能的評估來更全面地對比觀察療效。3、年齡跨度較大，可能也存在體重、肌容量方面的較大差異。4、腦癱的治療是長期的過程，本研究僅是關(guān)注矯形術(shù)后的短期疼痛治療，對長期康復(fù)干預(yù)僅有階段性的研究價值。

4 總結(jié)

本組病例的研究表明，浮針療法對緩解痙攣性腦癱下肢矯形術(shù)后的關(guān)節(jié)疼痛有較好的止痛效果，較對照組可更快更有效的緩解關(guān)節(jié)疼痛，并通過超聲彈性成像檢查，發(fā)現(xiàn)浮針治療可更有效降低腓腸肌硬度，緩解痙攣，對痙攣型腦癱的術(shù)后康復(fù)有良好的臨床療效。