范少峰，張輝

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510440）

結(jié)核?。╰uberculosis，TB）是艾滋病患者最常見的并發(fā)癥［1］，通常就診原因是淋巴結(jié)結(jié)核感染后淺表腫物突出、周圍皮膚紅腫，且淋巴結(jié)結(jié)核能作為結(jié)核感染的單獨(dú)形式出現(xiàn)，對(duì)于淋巴結(jié)結(jié)核早期診斷，影像學(xué)及病原學(xué)陽性率低，不易被診斷，使艾滋病患者預(yù)后下降［2］，確診方式最后依靠淋巴結(jié)活檢，病理確診。因而，探索出一條能在活檢術(shù)前早期診斷艾滋病患者合并淋巴結(jié)結(jié)核的檢查方法，是臨床醫(yī)生中勢在必行的工作，從而實(shí)現(xiàn)早期診斷、早期結(jié)核治療。為了探討出能較為準(zhǔn)確診斷淋巴結(jié)結(jié)核的檢查方法，本研究通過回顧分析206 例已行淋巴結(jié)活檢艾滋病患者，其中106 例病理確診淋巴結(jié)結(jié)核和100 例非淋巴結(jié)結(jié)核，統(tǒng)計(jì)、分析其相關(guān)臨床常用實(shí)驗(yàn)室方法（CD4 計(jì)數(shù)、術(shù)前HIV RNA 計(jì)量、T-spot、結(jié)核DNA、結(jié)核抗原檢測、結(jié)核菌培養(yǎng)、A／G、TST 結(jié)果、結(jié)核抗體（IgG 及IgM）），比較出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的實(shí)驗(yàn)室方法，并得出各方法對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核的確診意義（靈敏度、特異性、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值）。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選取2016 年2 月至2018 年10 月的206例廣州市第八人民醫(yī)院已行淺表淋巴結(jié)活檢的艾滋病患者臨床資料。術(shù)后病理為“淋巴結(jié)結(jié)核”的作為觀察組，“非淋巴結(jié)結(jié)核”的作為對(duì)照組；其中男性166 例，女性40 例，年齡11～78 歲，中位年齡40.9 歲；觀察組排除合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，淋巴瘤、馬爾尼菲青霉感染等常見合并癥。對(duì)照組為淋巴結(jié)結(jié)核之外的疾病。

1.2 方法

通過回顧分析各淋巴結(jié)結(jié)核患者臨床常用實(shí)驗(yàn)室方法，有CD4 計(jì)數(shù)、術(shù)前HIV RNA 計(jì)量、T-spot、結(jié)核DNA、結(jié)核抗原檢測、結(jié)核菌培養(yǎng)、A／G、TST 結(jié)果、結(jié)核抗體（IgG 及IgM），統(tǒng)計(jì)其陽性情況及計(jì)數(shù)，計(jì)算其相應(yīng)靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度，比較各方法對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核確診的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 觀察指標(biāo)

研究觀察項(xiàng)目如下：CD4 計(jì)數(shù)（陽性：＜200、200～414×109；陰性：≥414×109）、術(shù)前HIV RNA 計(jì)量（-、＋）、T-spot（-、＋）、結(jié)核DNA（-、＋）、結(jié)核抗原檢測（-、＋）、結(jié)核菌培養(yǎng)（-、＋）、白蛋白／球蛋白（A／G）（陽性：＜0.6、0.6～1.2；陰性：≥1.2）、TST（-、＋）、結(jié)核抗體（IgG 及IgM）（-、＋），對(duì)各項(xiàng)目設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類計(jì)數(shù)。金標(biāo)準(zhǔn)陽性為淋巴結(jié)結(jié)核，總例數(shù)106；金標(biāo)陰性為非淋巴結(jié)結(jié)核，總例數(shù)100。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各實(shí)驗(yàn)室檢測方法靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較

在觀察組中使用T-spot 檢測的陽性計(jì)數(shù)為77，陰性計(jì)數(shù)為29；在對(duì)照組中陽性計(jì)數(shù)為12，陰性計(jì)數(shù)為88；靈敏度為72.64%、特異度為88%、陽性預(yù)測值為86.52%、陰性預(yù)測值為75.21%；可以得出Tspot 靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均較高、均衡。見表1。

表1 各臨床常用實(shí)驗(yàn)室檢測方法計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)表及相應(yīng)靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度比較

2.2 各實(shí)驗(yàn)室檢測方法的計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)比較

在觀察組中使用T-spot 檢測的陽性計(jì)數(shù)為77，陰性計(jì)數(shù)為29；在對(duì)照組中陽性計(jì)數(shù)為12，陰性計(jì)數(shù)為88，T-spot 在觀察組和對(duì)照組檢查意義有差別（P＜0.05）；另外，結(jié)核DNA、結(jié)核抗原檢測、結(jié)核菌培養(yǎng)、A／G、TST、結(jié)核抗體等檢測方法的P值均＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 各實(shí)驗(yàn)室檢測方法在觀察組和對(duì)照組的計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)、卡方檢驗(yàn)比較

2.3 對(duì)CD4 數(shù)值、白蛋白／球蛋白（A／G）分級(jí)計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)、卡方檢驗(yàn)比較

在觀察組中使用CD4≥414×109計(jì)數(shù)為3，200×109～414×109計(jì)數(shù)為20，＜200×109為83；在對(duì)照組中依次為8、23、69，差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表示CD4 計(jì)數(shù)值對(duì)輔助診斷淋巴結(jié)結(jié)核無明顯作用，淋巴結(jié)結(jié)核不因計(jì)數(shù)值高低成正相關(guān)；白蛋白／球蛋白檢測方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表示A／G 比值對(duì)輔助診斷淋巴結(jié)結(jié)核有作用，比值的高低與淋巴結(jié)結(jié)核成正相關(guān)，比值越低，患有淋巴結(jié)結(jié)核幾率越大。見表3。

表3 CD4 計(jì)數(shù)、A／G 值分級(jí)計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)、卡方檢驗(yàn)比較

3 討論

如何準(zhǔn)確地判斷艾滋病患者早期合并淋巴結(jié)結(jié)核感染成為臨床醫(yī)生常需面對(duì)的難題，淋巴結(jié)結(jié)核的早期診斷與否決定艾滋病患者能否得到早期治療。根據(jù)我們的研究，T-spot 在靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率的值均較高且均衡，A／G 比值能輔助診斷淋巴結(jié)結(jié)核，希望此結(jié)論能作為早期診斷艾滋病患者合并淋巴結(jié)結(jié)核臨床實(shí)驗(yàn)室方法的重要參考。

艾滋病是由于人類感染能攻擊免疫系統(tǒng)的HIV病毒后引起的免疫缺陷綜合征，HIV 病毒進(jìn)入人體后攻擊CD4 T 淋巴細(xì)胞導(dǎo)致免疫系統(tǒng)癱瘓，造成多種條件致病菌感染機(jī)體后發(fā)??；其中結(jié)核菌感染是艾滋病患者最常見并發(fā)癥［1］。感染結(jié)核菌通常早期臨床表現(xiàn)難以被發(fā)現(xiàn)、診斷，當(dāng)免疫系統(tǒng)功能低下時(shí)，結(jié)核菌能大量繁殖，造成多器官結(jié)核感染（如肺結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、腸結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等），能迅速加重病情，甚至死亡，嚴(yán)重影響預(yù)后［2］；而淋巴結(jié)結(jié)核便是結(jié)核病中最常見之一，當(dāng)患者出現(xiàn)體表膿腫或皮膚潰瘍時(shí)已是淋巴結(jié)結(jié)核膿腫，因此探索出一條能早期診斷淋巴結(jié)結(jié)核臨床方法是各臨床工作者的迫切需求。在取得淋巴結(jié)病理之前，淋巴結(jié)結(jié)核臨床上傳統(tǒng)診斷依靠原發(fā)灶肺結(jié)核影像學(xué)檢查、結(jié)核抗體、血沉、TST、膿液涂片等檢查，特異性較低，且極易受到干擾；而做結(jié)核病膿液培養(yǎng)及血培養(yǎng)時(shí)，結(jié)核菌難以繁殖、檢出率低［3］；結(jié)核菌素純化蛋白衍生物為混合蛋白在TST 中與卡介苗等非結(jié)核分枝桿菌亦能發(fā)生反應(yīng)，從而影響結(jié)核菌的診斷，出現(xiàn)假陽性［3］；另外可受到免疫抑制劑的影響，而出現(xiàn)假陰性，且會(huì)受到醫(yī)護(hù)人員主觀判讀的影響，可靠性有限［4］。

T-spot 診斷結(jié)核菌感染具有很高的特異性，其主要利用ESAT-6 和CFP-10 蛋白作為診斷抗原，刺激外周血淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ，依靠酶聯(lián)斑點(diǎn)雜交計(jì)數(shù)檢測體外活化的免疫細(xì)胞數(shù)，通過觀察細(xì)胞數(shù)變化，判斷TB 感染是否存在，此法可避開缺失以上兩種蛋白的BCG 和非結(jié)核桿菌的干擾［5］；此外，T-spot 為體外試驗(yàn)，24～48 h 后即可通過儀器客觀判讀結(jié)果，較快較好的降低主觀誤差率［5］。錢宏波等通過研究發(fā)現(xiàn)，T-spot 對(duì)HIV 并發(fā)TB 感染的診斷具有良好的靈敏度和特異度，并提倡該方法在HIV并發(fā)TB 的診斷方面值得推廣和應(yīng)用［6-7］；對(duì)于本就疾病纏身AIDS 患者，感染結(jié)核病，如同雪上加霜，結(jié)核病的慢性消耗狀態(tài)，可導(dǎo)致艾滋病患者絕大部分呈現(xiàn)營養(yǎng)不良，A／G 比值能代表其營養(yǎng)狀況，其數(shù)值高低與結(jié)核病狀態(tài)呈正性相關(guān)。

根據(jù)我們對(duì)艾滋病患者早期合并淋巴結(jié)結(jié)核感染的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率研究上，T-spot 靈敏度為72.64%、特異度為88%、陽性預(yù)測值為86.52%、陰性預(yù)測值為75.21%；術(shù)前HIV RNA 計(jì)量靈敏度為82.08%、特異度為9%、陽性預(yù)測值為48.88%、陰性預(yù)測值為32.14%；對(duì)比可以得出，術(shù)前HIV RNA計(jì)量的特異度和準(zhǔn)確度均較低，對(duì)判斷非結(jié)核感染和準(zhǔn)確度均較低，同樣A／G、CD4 計(jì)數(shù)結(jié)論類似；而TST 靈敏度為20.75%、特異度為99%、陽性預(yù)測值為95.65%、陰性預(yù)測值為54.1%，對(duì)判斷結(jié)核感染靈敏度和非結(jié)核感染排除率均較低，同樣結(jié)核DNA、結(jié)核抗原檢測、結(jié)核菌培養(yǎng)、結(jié)核抗體結(jié)論類似；可以得出T-spot 靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率的結(jié)果均較高且均衡，對(duì)診斷艾滋病患者早期合并淋巴結(jié)結(jié)核感染的實(shí)用價(jià)值較高。

根據(jù)表2 所示：在統(tǒng)計(jì)、比較各實(shí)驗(yàn)室檢測方法在觀察組和對(duì)照組的計(jì)數(shù)研究方面，在觀察組中使用T-spot 檢測的陽性計(jì)數(shù)為77，陰性計(jì)數(shù)為29；在對(duì)照組中陽性計(jì)數(shù)為12，陰性計(jì)數(shù)為88；P值＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表示T-spot 在觀察組和對(duì)照組檢查意義有差別；另外，結(jié)核DNA、結(jié)核抗原檢測、結(jié)核菌培養(yǎng)、A／G、TST、結(jié)核抗體的檢測方法的P值均＜0.05，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而CD4 計(jì)數(shù)、術(shù)前HIV RNA 計(jì)量方法P值＞0.05，無明顯差別。可以得出T-spot、結(jié)核DNA、結(jié)核抗原檢測、結(jié)核菌培養(yǎng)、A／G、TST 結(jié)果、結(jié)核抗體的檢測方法均對(duì)診斷淋巴結(jié)結(jié)核感染及非結(jié)核感染有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，特別是A／G 分級(jí)計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)也呈現(xiàn)明顯差別意義，提示比值的高低與淋巴結(jié)結(jié)核成正相關(guān)，比值越低，患有淋巴結(jié)結(jié)核幾率越大。雖然以上T-spot 之外實(shí)驗(yàn)室檢查方法均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其卡方值、靈敏度或特異度或準(zhǔn)確率均較低，相比之下T-spot 方法優(yōu)勢更為突出；而CD4 計(jì)數(shù)、術(shù)前HIV RNA 計(jì)量檢測方法無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；

綜上所述，T-spot 對(duì)診斷艾滋病患者早期合并淋巴結(jié)結(jié)核感染的臨床實(shí)用價(jià)值較高，是臨床醫(yī)生工作中值得參考的極為重要的指標(biāo)，A／G 比值也有輔助診斷意義。在淋巴結(jié)活檢術(shù)前，臨床醫(yī)生應(yīng)在T-spot 檢測結(jié)果為主的基礎(chǔ)上，結(jié)合結(jié)核DNA、結(jié)核抗原檢測、結(jié)核菌培養(yǎng)、A／G、TST、結(jié)核抗體的檢測結(jié)果，可早期初步診斷艾滋病患者是否合并淋巴結(jié)結(jié)核感染，如隨訪或住院常規(guī)檢查中T-spot 陽性，有或無其他上述實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果陽性，特別是A／G 比值較低，均應(yīng)高度懷疑合并結(jié)核感染，建議盡早制定軀體腫大淋巴結(jié)活檢或淋巴結(jié)外結(jié)核感染診斷檢查方案進(jìn)一步明確，從而讓艾滋病患者合并淋巴結(jié)或淋巴結(jié)外結(jié)核感染的早期診斷、早期診斷，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療，盡可能改善艾滋病患者預(yù)后。