郭藍(lán)藍(lán)，張學(xué)真，狄小丹，湯栩文，鄧雯鋒

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623）

妊娠期糖尿?。℅estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的血糖升高［1］，如孕期及圍分娩期血糖控制不良，將造成不良妊娠及圍產(chǎn)兒結(jié)局，包括妊娠期高血壓疾病、感染、羊水過(guò)多、巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒低血糖等。近年來(lái)越來(lái)越多文獻(xiàn)指出妊娠期糖尿病孕期血糖及糖化血紅蛋白水平與產(chǎn)后出血相關(guān)［2-5］。但關(guān)于妊娠期糖尿病孕婦圍手術(shù)期血糖水平與產(chǎn)后出血量及新生兒血糖關(guān)系研究尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。故本文提出探討妊娠期糖尿病孕婦圍手術(shù)期血糖水平對(duì)產(chǎn)后出血量及新生兒血糖的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性收集2020 年4 月—2021 年4 月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心行剖宮產(chǎn)的妊娠期糖尿病單胎孕婦175 例，按照孕期血糖控制狀況分為控制良好的研究A 組（n=117）和控制不佳的研究B 組（n=58）；將同時(shí)期剖宮產(chǎn)的非糖尿病孕婦設(shè)為對(duì)照C組（n=66）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡：20～34 歲；單胎妊娠；分娩方式為剖宮產(chǎn)；胎兒估重：2 500～4 000 g；手術(shù)指征包括：臀位／橫位妊娠、社會(huì)因素、胎兒窘迫、頭盆不稱(chēng)、引產(chǎn)失敗、臍帶繞頸、疤痕子宮。分組依據(jù)：美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2020 年《孕期糖尿病診治指南》指出GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：孕前血糖正常，妊娠24～28 周行75 g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中空腹、服糖后1 h 或2 h 血糖中的任何一項(xiàng)異常，即空腹血糖≥5.1 mmol／L，服糖后1 h 血糖≥10.0 mmol／L，服糖后2 h血糖≥8.5 mmol／L。孕期血糖控制良好標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖＜5.3 mmol／L；餐后1 h 血糖＜7.8 mmol／L 或餐后2 h 血糖＜6.7 mmol／L；糖化血紅蛋白A1C 型（HbA1c）目標(biāo)是＜6%。孕期血糖控制欠佳標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥5.3 mmol／L；餐后1 h 血糖≥7.8 mmol／L 或餐后2 h 血糖≥6.7 mmol／L；HbA1 c 目標(biāo)是≥6%［6］。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

孕婦年齡＜20 歲或≥35 歲；影響產(chǎn)后出血量的妊娠并發(fā)癥及合并癥，如：妊娠期高血壓疾病、凝血功能異常、宮內(nèi)感染、產(chǎn)前發(fā)熱、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、羊水過(guò)多、雙胎或多胎妊娠、巨大胎、妊娠合并肝炎、脂肪肝、妊娠期血小板減少、妊娠期低纖維蛋白原血癥等。

1.3 研究方法

3 組孕婦在術(shù)前0.5 h、術(shù)后2 h 分別監(jiān)測(cè)微機(jī)血糖，統(tǒng)一使用強(qiáng)生公司的血糖分析儀（型號(hào)StatStrip），打開(kāi)血糖儀的電源，插入試紙條，采血第一滴血擦掉，第二滴血吸入試紙條、等待檢測(cè)的結(jié)果。在檢測(cè)過(guò)程中清洗雙手，保持血糖儀的干凈。血糖儀每日質(zhì)控檢測(cè)校對(duì)，以保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄3 組孕婦的術(shù)前糖化血紅蛋白、術(shù)前微機(jī)血糖、術(shù)后2 h 微機(jī)血糖、分娩孕周、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 出血量、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)后血紅蛋白、新生兒出生體重、Apgar's 評(píng)分、窒息率、出生血糖（術(shù)后0.5 h 內(nèi)）、新生兒低血糖發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料用用中位數(shù)及四分位數(shù)表示。計(jì)量資料采用單因素方差分析，兩兩比較用Stundent-Newman-Keuls 法，非正態(tài)分布資料采用多樣本秩和檢驗(yàn)，兩兩比較用Kruskal-Wallis H 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)24 h 出血量及新生兒出生血糖進(jìn)行單因素線性及多因素線性回歸分析，P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的一般臨床資料

3 組孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、身高、孕前體重、孕前體重指數(shù)、分娩體重、分娩體重指數(shù)、新生兒出生體重均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3 組孕婦一般臨床資料比較

2.2 3 組孕婦的剖宮產(chǎn)指征分析

3 組孕婦的剖宮產(chǎn)指征包括：疤痕子宮、胎位異常、胎兒窘迫、其它（社會(huì)因素、引產(chǎn)失敗、臍帶繞頸、頭盆不稱(chēng)），各組指征所占構(gòu)成比率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。見(jiàn)表2。

表2 3 組孕婦的剖宮產(chǎn)指征比較

2.3 3 組孕婦出血量及圍產(chǎn)兒結(jié)局對(duì)比

新生兒窒息率及低血糖發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其余為計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用單因素方差分析。3 組間術(shù)前糖化血紅蛋白、術(shù)后2 h 血糖、24 h 出血量、術(shù)后血紅蛋白、新生兒出生血糖、新生兒低血糖發(fā)生率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其中兩兩比較分析得出24 h出血量B 組＞A 組（P=0.49），B 組＞C 組（P=0.003），新生兒血糖B 組＜C 組（P＜0.001），A 組＜C 組（P＜0.001），新生兒低血糖發(fā)生率B 組＞A 組＞C 組（P＜0.05），3 組的新生兒窒息率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具體見(jiàn)表3。

表3 3 組孕婦的術(shù)后出血量及圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

2.4 術(shù)后24 h 出血量的單因素線性回歸分析

對(duì)術(shù)后24 h 出血量進(jìn)行單因素線性回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h 出血量與術(shù)后2 h 血糖相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后24 h 出血量的單因素線性回歸分析

對(duì)術(shù)后24 h 出血量進(jìn)行多因素回歸分析，將年齡、孕周、糖化血紅蛋白等混雜因進(jìn)行校正后的P仍＜0.05。

2.5 術(shù)后2 h 血糖與術(shù)后24 h 出血量的擬合曲線

通過(guò)對(duì)術(shù)后2 h 血糖與術(shù)后24 h 出血量的擬合曲線和拐點(diǎn)分析得出妊娠期糖尿病術(shù)后血糖的理想范圍為4.4～6.7 mmol／L，P＜0.001。見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)后2 h 血糖與術(shù)后24 h 出血量的擬合曲線

將年齡、孕周、糖化血紅蛋白等混雜因進(jìn)行校正后的擬合曲線的適宜血糖范圍仍為4.4～6.7 mmol／L，P為0.006，見(jiàn)圖2。

圖2 術(shù)后2 h 血糖與術(shù)后24 h出血量的擬合曲線（校正后）

2.6 對(duì)妊娠期糖尿病組的新生兒血糖進(jìn)行單因素線性回歸分析

對(duì)妊娠期糖尿病A 組及B 組的新生兒血糖進(jìn)行單因素線性回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新生兒血糖與術(shù)前0.5 h 血糖相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 新生兒血糖的單因素線性回歸分析

對(duì)妊娠期糖尿病A 組及B 組的新生兒血糖進(jìn)行多因素回歸分析，將年齡、分娩孕周、糖化血紅蛋白等混雜因進(jìn)行校正后的P仍＜0.05。

3 討論

妊娠期糖尿病是最常見(jiàn)的妊娠合并癥之一，嚴(yán)重影響母嬰健康，增加早產(chǎn)、巨大兒、剖宮產(chǎn)、子癇前期、新生兒低血糖等不良妊娠結(jié)局［7］。近年來(lái)越來(lái)越多學(xué)者關(guān)注到妊娠期糖尿病孕婦血糖控制不佳也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血［2-5］。Lucas IM 指出患有妊娠期糖尿病的婦女比血糖正常的婦女更有可能產(chǎn)后出血，校正孕婦年齡、教育程度、分娩方式后的OR為1.84；95%CI為（1.06～3.19）［8］。但目前缺少妊娠期糖尿病圍手術(shù)期適宜血糖水平與產(chǎn)后出血量的相關(guān)性研究，對(duì)中國(guó)人群的相關(guān)研究也缺乏。

本研究結(jié)果表明，對(duì)比正常孕婦組、妊娠期糖尿病孕期血糖控制良好及控制不良3 組的術(shù)后2 h 血糖、24 h 出血量、術(shù)后血紅蛋白、新生兒出生血糖均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），組間兩兩比較分析提示孕期血糖控制不佳組的術(shù)后24 h 出血量最多，妊娠期血糖控制良好組出血量與正常孕婦組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，該結(jié)論與國(guó)內(nèi)外關(guān)于妊娠期糖尿病血糖控制不佳容易導(dǎo)致產(chǎn)后出血量增加結(jié)論一致［2-5，7-8］。

法國(guó)麻醉和復(fù)蘇協(xié)會(huì)關(guān)于糖尿病圍手術(shù)期血糖管理指南中指出妊娠期糖尿病孕婦在圍分娩期間血糖水平應(yīng)保持在4.4～8.25 mmol／ L 之間［9］。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h 出血量與術(shù)后2 h 血糖相關(guān)（P＜0.05），通過(guò)曲線擬合分析提示最佳血糖范圍為4.4～6.7 mmol／L，校正孕婦年齡、分娩孕周、糖化血紅蛋白等因素后的最佳血糖范圍仍為4.4～6.7 mmol／L，術(shù)前血糖過(guò)高或過(guò)低均影響圍手術(shù)期出血量，該結(jié)論與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于圍分娩期血糖適宜水平大致一致［9］。由于全身各器官組織細(xì)胞功能均需要葡萄糖提供的能量，當(dāng)母體血糖過(guò)低時(shí)，子宮肌層能量不足，引起子宮肌層收縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血量增加；而血糖過(guò)高時(shí)容易引起代謝性酸中毒和血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致術(shù)后出血增加。Liu N 指出妊娠期糖尿病患者行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，口服低濃度糖水可降低母體低血糖發(fā)生率，且不增加誤吸發(fā)生率［10］。

妊娠期糖尿病患者胎兒蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成增多，糖原儲(chǔ)備不足，導(dǎo)致新生兒肝糖原產(chǎn)生不足容易引發(fā)低血糖［11］。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道妊娠期糖尿病孕婦新生兒低血糖發(fā)生率為21.54%［12］，本研究發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病孕期血糖控制不佳組新生兒低血糖發(fā)生率為24.1%，孕期血糖控制良好妊娠期糖尿病組新生兒低血糖發(fā)生率為12%，正常孕婦組新生兒低血糖發(fā)生率為7.6%。妊娠期糖尿病孕婦（包括孕期血糖控制良好及不佳組）的新生兒血糖較正常孕婦組低，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)結(jié)論一致［12］。通過(guò)對(duì)新生兒血糖的單因素線性回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前血糖水平與新生兒血糖有關(guān)。新生兒低血糖最主要的危害是造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。低血糖發(fā)生的越早，血糖越低，持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)腦組織的損傷會(huì)越嚴(yán)重，故妊娠期糖尿病孕婦孕期及圍手術(shù)期均應(yīng)做好血糖監(jiān)控及飲食運(yùn)動(dòng)管理，從而減低新生兒低血糖發(fā)生率。

綜上所述，本研究提示妊娠期糖尿病孕婦孕期及圍手術(shù)期血糖控制不佳容易造成產(chǎn)后出血及新生兒低血糖，因此針對(duì)妊娠期糖尿病孕婦，一方面需重視孕期血糖監(jiān)測(cè)及科學(xué)管理，孕期做好健康宣教，合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，密切監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)胰島素治療，維持血糖正常水平。另一方面在將孕期血糖控制良好同時(shí)需做好圍手術(shù)期血糖管理，注意術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)，將血糖控制理想范圍，從而降低不良妊娠及圍產(chǎn)兒結(jié)局，保障母嬰安全。