黃衛(wèi)寧，朱慧玲，程喜平，劉仲榮

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，廣東 廣州 510120）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已進(jìn)入蓬勃發(fā)展的時(shí)期，學(xué)科的縱深發(fā)展日新月異，專業(yè)劃分日趨精細(xì)化，臨床醫(yī)生的“?？菩浴痹絹碓綇?qiáng)。但患者是一個完整的生命個體，多個系統(tǒng)的疾病可能同時(shí)發(fā)病，也可能一個發(fā)病機(jī)制同時(shí)累及多個器官系統(tǒng)，涉及多個專業(yè)科室。而現(xiàn)有的診療模式，各個科室之間相對獨(dú)立運(yùn)作，這樣一方面容易造成資源分散，醫(yī)療信息碎片化，對疾病的認(rèn)知片面化，更重要的是無法滿足患者共病診治的需求，已嚴(yán)重影響診療的及時(shí)性和系統(tǒng)性，導(dǎo)致就診體驗(yàn)差，醫(yī)療效率和質(zhì)量降低，甚至患者無所適從，因此多學(xué)科聯(lián)合診治的需求越來越強(qiáng)烈。在這種情況下，多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）應(yīng)運(yùn)而生，它是由來自不同學(xué)科的多名專家，形成相對固定的專家組，針對某一病患的系統(tǒng)性疾病，以小組協(xié)作模式，全方位、專業(yè)化、規(guī)范化制定高質(zhì)量、安全、有效、及時(shí)的診療決策方案。其核心在于“以患者為中心”、“以疾病為主導(dǎo)”。目前多學(xué)科綜合診治在越來越多的領(lǐng)域開啟了新模式，被國內(nèi)外各大醫(yī)院運(yùn)用于心血管、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等復(fù)雜疾病的診療工作中，取得了良好的臨床和社會效益。［1-2］

1 MDT 診療模式的內(nèi)涵

MDT 治療模式是一種國際積極倡導(dǎo)的以患者為中心的醫(yī)療新模式，通過醫(yī)療資源的再組合實(shí)現(xiàn)了從“單打獨(dú)斗”到“群策群力”的轉(zhuǎn)變，不僅是醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的趨勢，更是以人為本治療理念的體現(xiàn)，同時(shí)也推動了交叉學(xué)科的發(fā)展。與此同步，在醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)中，也應(yīng)該緊隨這種進(jìn)步，不斷改革完善，以適應(yīng)新的診療模式。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)分科教學(xué)模式以不同專業(yè)、不同科室劃分疾病進(jìn)行，不僅存在著一定的狹隘性，也越來越不能滿足現(xiàn)代臨床診治的需求［3］?；谶@種發(fā)展趨勢的特點(diǎn)，多學(xué)科協(xié)作（MDT）教學(xué)在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中的重要性日漸顯著［4］。

2 皮膚科規(guī)培教育面臨的挑戰(zhàn)

皮膚科作為一個專科，有著極其鮮明的特點(diǎn)，傳統(tǒng)的觀念總認(rèn)為皮膚病就是單純皮膚的疾病，較少涉及各個器官系統(tǒng)，從而造成長期以來，皮膚科專業(yè)性極強(qiáng)，但專業(yè)面也較窄，皮膚科醫(yī)生對其他系統(tǒng)性疾病了解不足，甚至在診療過程中容易導(dǎo)致診療思路狹窄、片面，無法做到對一個疾病全方位、多維度的診療。

皮膚是人體最大的器官，皮膚性病學(xué)涉及病種多達(dá)2000 余種，專業(yè)內(nèi)容包括皮膚病、性病、皮膚外科、皮膚美容等，與病理、免疫、遺傳、醫(yī)學(xué)微生物等基礎(chǔ)科學(xué)密切相關(guān)，與變態(tài)反應(yīng)科、風(fēng)濕科、呼吸科、耳鼻喉科、腫瘤科等等交叉互聯(lián)、息息相關(guān)。皮膚科順應(yīng)這種潮流和要求，越來越重視多學(xué)科之間的協(xié)作交流。近幾年來全國各地綜合醫(yī)院逐漸開展了多個MDT 門診，如銀屑病MDT 門診、免疫性疾病MDT門診、過敏性疾病MDT 門診等等，不僅患者得到了高水平的綜合治療，臨床皮膚科醫(yī)生也在工作中得到不斷提升。

在這一診療過程中，我們同時(shí)不應(yīng)缺失或忽略學(xué)生的參與和教學(xué)，尤其是規(guī)培教育（包括專碩研究生）。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，住培政策是醫(yī)改和教改的重要內(nèi)容，目的是為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師［5］。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，對于皮膚科規(guī)培學(xué)員培訓(xùn)結(jié)束時(shí)的目標(biāo)為：住院醫(yī)師具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力，具有獨(dú)立從事皮膚性病臨床工作的能力［6］。

我院皮膚性病學(xué)專業(yè)的住培工作，秉承國家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》［7］以及《皮膚科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》［8］，皮膚科的規(guī)培學(xué)員第一年在大內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)，但進(jìn)入第二年后基本在皮膚專科輪轉(zhuǎn)，較少機(jī)會接觸其他科室、學(xué)習(xí)其他學(xué)科的知識。雖然對于一個綜合性的三甲醫(yī)院，有著完善的會診制度，但會診并不完全可以代替MDT 的教學(xué)。

在規(guī)培這一醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)中，臨床實(shí)踐是基礎(chǔ)，也是關(guān)鍵。傳統(tǒng)的分科模式有著專業(yè)精細(xì)的優(yōu)勢，但同時(shí)也存在臨床信息、診治的片段化的局限和弊端，而MDT 的模式恰恰打破了這種局面。

MDT 門診的教學(xué)不同于傳統(tǒng)的會診制度。傳統(tǒng)的會診模式，老師帶著學(xué)生巡視病人，比較注重診治本專業(yè)的問題，雖然也有分析、帶教的臨床過程，但學(xué)生單純關(guān)注本專業(yè)問題，缺乏對整個疾病的認(rèn)識和對整個診療計(jì)劃、方案的學(xué)習(xí)研究。而MDT 門診將不同專業(yè)背景、專業(yè)特長的專家集中一起討論病情，對疾病有個更為全面和客觀的分析，不僅掌握了本專業(yè)的知識，而且能將相關(guān)專業(yè)的知識融會貫通，大大擴(kuò)展了規(guī)培醫(yī)生的知識面。

MDT 對學(xué)生的診療思路的培養(yǎng)，注重一個整體、專業(yè)之間的協(xié)作。雖然醫(yī)學(xué)是分專業(yè)的，但患者是一個個體、一個整體，疾病是互相聯(lián)系的，MDT 團(tuán)隊(duì)的專家有著不同的專業(yè)特長，對疾病的切入點(diǎn)也有所不同，學(xué)生通過MDT 門診的學(xué)習(xí)，可以將不同專業(yè)背景的知識有機(jī)地聯(lián)合起來，綜合分析，科室之間、專業(yè)之間無縫銜接，共同制定診療方案，這其中既有差異化專業(yè)的培養(yǎng)，又有醫(yī)療全面、總體化的方案制定和診療思路。

MDT 門診可以激發(fā)跨學(xué)科、劃專業(yè)之間的科研協(xié)作。臨床科室的設(shè)置是按專業(yè)分割的，但臨床研究是不可分割的。通過MDT 的模式可以加強(qiáng)各個科室的協(xié)作、臨床思路的開闊和碰撞，將顯著拓寬規(guī)培學(xué)員尤其是專碩研究生的科研視野、提升科研思維。更有利于開展一些跨專業(yè)、跨學(xué)科的科研合作，對科室、對醫(yī)生都是雙贏的局面。

MDT 模式有利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作的精神，實(shí)現(xiàn)人文素質(zhì)教育的提升。MDT 門診以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)的是團(tuán)隊(duì)合作精神，而且與普通門診相比，通常規(guī)格較高，診療時(shí)間較為充沛，規(guī)培學(xué)員可以面對面觀察、學(xué)習(xí)老師診治的全過程，不僅積累豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而且可以充分體會到該如何與病人溝通交流，如何提升談話技巧避免醫(yī)患糾紛，達(dá)到潛移默化，潤物細(xì)無聲的境界和效果，這是醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的重要部分，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文化建設(shè)必不可少的重要環(huán)節(jié)，更是發(fā)揚(yáng)我院南山精神：奉獻(xiàn)、鉆研、開拓、合群的重要體現(xiàn)。

3 MDT 模式教學(xué)應(yīng)用

我院是以國家呼吸醫(yī)學(xué)中心為龍頭的綜合三甲醫(yī)院，變態(tài)反應(yīng)科在國內(nèi)也處于領(lǐng)頭羊的地位。從2018 年起我院以變態(tài)反應(yīng)科牽頭，也開展了變態(tài)反應(yīng)性疾病MDT 門診，涉及科室包括變態(tài)反應(yīng)科、呼吸內(nèi)科、皮膚科、耳鼻喉科、眼科和心理科等。過敏性疾病是變態(tài)反應(yīng)疾病中最重要的一個分支，過敏性疾病是涉及多個器官系統(tǒng)的系統(tǒng)性疾病，如皮膚科常見的特應(yīng)性皮炎（AD），多伴有哮喘、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎等Ⅱ型炎癥反應(yīng)累及的器官的疾病，同時(shí)由于病程長、受累面廣，許多患者和家長都伴有嚴(yán)重的焦慮、抑郁、害怕社交等心理疾患，所以一個多學(xué)科的聯(lián)合治療才能為AD 之類的變態(tài)反應(yīng)性疾病的患者提供最佳的治療方案。

現(xiàn)以本院變態(tài)反應(yīng)疾病的MDT 門診在規(guī)培教學(xué)中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)為例，簡述該教學(xué)模式的可行性和優(yōu)勢。在MDT 門診中，我院采取的是分別就診，再集中會診的形式，先由1-2 個規(guī)培的醫(yī)生負(fù)責(zé)，在變態(tài)反應(yīng)科帶教老師的指導(dǎo)下詳細(xì)采集病史、體格檢查，整理后篩選病情相關(guān)的科室，分別帶去呼吸科、皮膚科、耳鼻喉科、眼科、心理科等科室，在MDT 專家的指導(dǎo)下做相關(guān)的?？企w檢或檢查，之后收集、整理數(shù)據(jù)、資料，查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并就擬解決的關(guān)鍵問題查閱相關(guān)文獻(xiàn)，提交MDT 門診統(tǒng)一匯總。檢查完善后各專業(yè)專家集中在MDT 門診，由規(guī)培醫(yī)生匯報(bào)病情，提出初步診斷意見，并由帶教老師補(bǔ)充，各科專家發(fā)表意見，制定治療方案，最后由主導(dǎo)科室整理、綜合衡量，制定出個性化的診療方案并實(shí)施。

這種以臨床實(shí)際病案為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，通過對疑難病例的分析，以點(diǎn)擴(kuò)展到面，以單學(xué)科帶動多學(xué)科，交流協(xié)作、優(yōu)勢互補(bǔ)，通過啟發(fā)和探討的形式，加深規(guī)培醫(yī)生對變應(yīng)性疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等的全面認(rèn)識，尤其是在討論過程中涉及到的各個專業(yè)的最新資訊，更有利于提高規(guī)培醫(yī)生在臨床上學(xué)習(xí)新技術(shù)新進(jìn)展、提升發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，培養(yǎng)他們對書本知識的應(yīng)用能力和成長為合格醫(yī)生的臨床思維能力，為規(guī)培結(jié)束后順利進(jìn)入臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

整個診療過程中，規(guī)培醫(yī)生全程參與多學(xué)科融合的診療和方案制定，培養(yǎng)和鍛煉了整體的臨床思維模式，普遍反映受益良多。本著積極推進(jìn)改革教學(xué)，實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)的目的，MDT 模式教學(xué)作為皮膚科傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的補(bǔ)充，或者作為一個規(guī)培教育的改革和摸索，有著深刻的意義。