吳中儉 崔世軍 郭連瑞 齊立行 佟 鑄 楊盛家 谷涌泉

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

介入技術(shù)治療動脈硬化性疾病通常采用數(shù)字減影技術(shù)引導(dǎo)，但動脈硬化是腎功能不全的高發(fā)因素[1]，有嚴(yán)重腎功能不全者使用造影劑有加重腎功能不全可能，甚至導(dǎo)致需要透析；對造影劑過敏者也因無法使用造影劑而面臨嚴(yán)重困境。這些患者可能放棄介入治療，轉(zhuǎn)而選擇保守治療或開放手術(shù)。血管超聲是一種可替代血管造影的可靠手段[2]，已有對股腘動脈狹窄采用超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張支架置入治療的報道[3～6]，也有對髂動脈狹窄應(yīng)用超聲引導(dǎo)進(jìn)行介入治療的報道[7]，但我們未見超聲引導(dǎo)下進(jìn)行斑塊旋切、血栓抽吸、藥物涂層球囊(drug coated balloon，DCB)擴(kuò)張等相對復(fù)雜手術(shù)的報道。2019年3月，我們在超聲引導(dǎo)下成功完成1例無造影劑應(yīng)用的股淺動脈斑塊旋切聯(lián)合DCB擴(kuò)張手術(shù)[8]。隨著對介入技術(shù)及血管超聲技術(shù)掌握程度的增加及超聲儀器分辨率的提高，超聲引導(dǎo)下行復(fù)雜介入手術(shù)的條件已漸成熟。2019年3月～2020年5月，我院血管外科聯(lián)合血管超聲科共行6例超聲引導(dǎo)外周動脈介入治療，均成功完成，包括股淺動脈斑塊旋切、股淺動脈血栓抽吸、移植腎動脈球囊擴(kuò)張等，報道如下。

1 臨床資料

本組6例，男5例，女1例。年齡40～80歲，中位數(shù)74歲。造影劑過敏2例，腎功能不全4例。股淺動脈斑塊旋切聯(lián)合DCB擴(kuò)張1例，股淺動脈狹窄DCB擴(kuò)張1例，股淺動脈閉塞Rotarex血栓抽吸聯(lián)合DCB擴(kuò)張1例，股淺動脈狹窄球囊擴(kuò)張、支架置入1例，髂動脈狹窄球囊擴(kuò)張、支架置入1例，移植腎動脈狹窄支架內(nèi)球囊擴(kuò)張1例。具體見表1。

例1，男，74歲，右下肢間歇跛行10余年，跛行距離50 m左右。血管超聲示右股淺動脈中段狹窄70%～99%。踝肱指數(shù)(ABI)0.66。糖尿病腎病3年余，術(shù)前血肌酐238 μmol/L(正常值18～104 μmol/L)。

手術(shù)過程：手術(shù)在介入室進(jìn)行，采用Philips CX Cart超聲，L12-3探頭引導(dǎo)?；贾耆句伣恚┐厅c局麻，超聲探頭上涂抹耦聯(lián)凝膠后放入無菌腔鏡套內(nèi)，用碘伏作為腔鏡套和皮膚間的傳導(dǎo)介質(zhì)，血管超聲科醫(yī)生刷手、穿手術(shù)服后參與手術(shù)，完成術(shù)中超聲操作、指導(dǎo)和研判。在超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)順行穿刺右股總動脈，置入8F動脈鞘管，注入肝素抗凝。超聲示右股淺動脈中段重度狹窄，原始內(nèi)徑6.28 mm，殘余內(nèi)徑1.4 mm，狹窄處流速546 cm/s，狹窄遠(yuǎn)端流速36 cm/s。導(dǎo)絲前進(jìn)時超聲探頭同步跟隨前進(jìn)，使導(dǎo)絲頭端始終保持在超聲視野內(nèi)，以保證手術(shù)安全性。0.014 in-300 cm導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管超聲引導(dǎo)下通過狹窄段(圖1A)，將保護(hù)傘(美國ev3)置于右腘動脈遠(yuǎn)段(圖1B)。應(yīng)用TurboHawk LX型外周斑塊切除系統(tǒng)(美國ev3)行右股動脈狹窄段斑塊切除術(shù)(圖1C)，分多次多方向切除，取出多段條狀內(nèi)膜斑塊。狹窄處內(nèi)徑恢復(fù)至4.0 mm，流速恢復(fù)至88 cm/s，狹窄遠(yuǎn)端流速升至77.6 cm/s，但血管內(nèi)形態(tài)不佳，應(yīng)用5.5-100 mm DCB(北京先瑞達(dá))擴(kuò)張狹窄段(圖1D)，狹窄改善，血流無外溢(圖1E)?；厥毡Ｗo(hù)傘，拔除鞘管，穿刺點縫合加壓包扎。手術(shù)時間約2 h，未應(yīng)用造影劑。

術(shù)后第2日復(fù)查ABI升至0.91，血肌酐273 μmol/L。術(shù)后2年復(fù)查血管超聲示股淺動脈狹窄<50%，無明顯跛行癥狀，但腎功能不全進(jìn)展，透析治療。

例2，女，76歲，右下肢間歇跛行3年，跛行距離50 m左右。血管超聲示右股淺動脈遠(yuǎn)段狹窄70%～99%。ABI 0.68。既往有造影劑過敏史。術(shù)前準(zhǔn)備及超聲引導(dǎo)同例1，L12-3探頭引導(dǎo)。順行穿刺右股總動脈，置入6F動脈鞘管，肝素抗凝，0.035 in導(dǎo)絲在超聲引導(dǎo)下真腔通過股淺動脈狹窄段，交換為0.018 in-300 cm導(dǎo)絲，超聲定位明確后先后應(yīng)用3.0-150 mm、4.0-120 mm英泰克普通球囊(美國美敦力)及4.0-150 mm DCB(北京先瑞達(dá))擴(kuò)張狹窄段。手術(shù)時間約1 h，未應(yīng)用造影劑。術(shù)后第2日復(fù)查ABI升至0.85，無過敏反應(yīng)。術(shù)后2年復(fù)查血管超聲示股淺動脈狹窄<50%，無間歇跛行。

例3，男，57歲，右下肢間歇跛行1年，加重2周。1年前跛行距離約600 m，2周前跛行癥狀明顯加重，行走50 m后即出現(xiàn)肢體疼痛。血管超聲示右股淺動脈中段閉塞約8 cm，閉塞遠(yuǎn)段前、后壁可探及斑塊，致管腔重度狹窄(>70%)，管腔內(nèi)探及低回聲充填(血栓)，右腘動脈及膝下動脈血流緩慢，呈低搏動性。ABI 0.19。1年前有嚴(yán)重造影劑過敏史。術(shù)前準(zhǔn)備及超聲引導(dǎo)同例1，L12-3探頭引導(dǎo)。順行穿刺右股總動脈，置入8F動脈鞘管，肝素抗凝，0.035 in導(dǎo)絲在超聲引導(dǎo)下真腔通過股淺動脈閉塞段(圖2A)，交換為0.018 in-300 cm導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲進(jìn)入8F Rotarex導(dǎo)管，在血管超聲引導(dǎo)下反復(fù)多次由閉塞段近段向遠(yuǎn)段進(jìn)行血栓抽吸(圖2B)，復(fù)查超聲可見股動脈恢復(fù)通暢，但仍有多處殘余狹窄(圖2C)，應(yīng)用4.0-150 mm普通球囊及4.5-150 mm DCB擴(kuò)張狹窄段，狹窄改善，血流無外溢(圖2D)，腘動脈及膝下動脈流速及搏動恢復(fù)正常，手術(shù)時間約2 h，未應(yīng)用造影劑。術(shù)后第2日復(fù)查ABI升至0.49，無過敏反應(yīng)。術(shù)后18個月復(fù)查血管超聲示股淺動脈狹窄<50%，無間歇跛行。因消化道出血停用抗血小板藥物。

例4，男，80歲，雙下肢疼痛2個月，左足第4趾破潰1周。血管超聲示左股淺動脈中段狹窄70%～99%。ABI 0.27。腎功能不全史1年，術(shù)前血肌酐202 μmol/L。術(shù)前準(zhǔn)備及超聲引導(dǎo)同例1，L12-3探頭引導(dǎo)。導(dǎo)絲通過狹窄段后，應(yīng)用4.0-80 mm普通球囊在超聲定位下擴(kuò)張狹窄段，針頭標(biāo)記病變位置，X線透視定位并超聲確認(rèn)下置入6-120 mm INNOVA支架(美國波士頓科學(xué))，因支架形態(tài)不佳(圖3A、B)，X線透視下應(yīng)用5.0-80 mm球囊支架內(nèi)后擴(kuò)張，超聲見支架形態(tài)正常，狹窄改善(圖3C)。造影明確股淺動脈通暢，支架形態(tài)正常。手術(shù)時間約90 min，應(yīng)用造影劑5 ml。術(shù)后第2日復(fù)查ABI升至0.38，肌酐186 μmol/L。術(shù)后12個月血管超聲示支架內(nèi)閉塞，無靜息痛等嚴(yán)重臨床癥狀，未進(jìn)一步治療。術(shù)后15個月因合并癥死亡。

例5，男，63歲，左下肢間歇跛行4年，疼痛20余天。血管超聲示左髂外動脈重度狹窄70%～99%，雙股淺動脈閉塞。ABI 0.49。腎功能不全史3年，腹膜透析10個月，術(shù)前血肌酐1121 μmol/L。術(shù)前禁食并通便治療，減少腸道集氣，以減少對超聲影像的干擾。術(shù)前準(zhǔn)備及超聲引導(dǎo)同例1，L12-3、C5-1探頭引導(dǎo)。逆穿左股總動脈，導(dǎo)絲通過左髂外動脈狹窄段后，應(yīng)用5.0-80 mm球囊在超聲定位下擴(kuò)張狹窄段，置入7-60 mm Pulsar18支架(德國百多力)，應(yīng)用6.0-40 mm球囊支架內(nèi)后擴(kuò)張，超聲及X線透視見支架形態(tài)正常。手術(shù)時間約1 h，未用造影劑。術(shù)后第2日復(fù)查ABI升至0.97，血肌酐1209 μmol/L。術(shù)后2個月因合并癥死亡。

例6，男，40歲，右側(cè)移植腎動脈支架內(nèi)狹窄5個月。17年前因尿毒癥行右側(cè)髂窩腎移植，16年前移植腎動脈狹窄行球囊擴(kuò)張，12年前行移植腎動脈支架置入，7年前再次行移植腎動脈支架置入，5個月前再次支架內(nèi)狹窄。血管超聲示右側(cè)移植腎動脈支架狹窄>70%(圖4A)。術(shù)前血肌酐122 μmol/L，血壓160/110 mm Hg。同例5完成腸道及術(shù)前準(zhǔn)備，L12-3、C5-1探頭引導(dǎo)，逆穿左股總動脈，置入6F動脈鞘，超聲明確髂動脈分叉位置，X線透視檢測導(dǎo)絲行走方向，兩者配合指引下導(dǎo)絲導(dǎo)管翻山進(jìn)入右髂動脈后更換為8F-45 cm長鞘，應(yīng)用約5 ml造影劑建立路圖，導(dǎo)絲通過移植腎動脈狹窄段后，先后應(yīng)用3.0-30 mm、4.0-30 mm、5.0-30 mm球囊及5.0-30 mm DCB在超聲及X線定位下擴(kuò)張狹窄段(圖4B)，超聲明確狹窄部分改善(圖4C)。手術(shù)時間約1 h，應(yīng)用造影劑5 ml。術(shù)后第2日血肌酐133 μmol/L，血壓130/90 mm Hg。術(shù)后12個月血管超聲示移植腎動脈支架狹窄<60%。

6例術(shù)中導(dǎo)絲在血管內(nèi)運行時超聲下影像均很清晰。圍手術(shù)期均無急性心腦血管意外、大出血、腎功能衰竭、藥物過敏、肢體或臟器動脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，穿刺處無血腫，無假性動脈瘤。4例腎功能不全者術(shù)后血肌酐水平無明顯改變。5例下肢動脈病變者患肢ABI由術(shù)前的0.66、0.68、0.19、0.27、0.49(0.46±0.22)升至術(shù)后的0.91、0.85、0.49、0.38、0.97(0.72±0.27)，兩者比較有統(tǒng)計學(xué)差異(配對t檢驗，t=-4.125，P=0.015)。

2 討論

斑塊旋切、血栓抽吸、DCB擴(kuò)張因為在減容、增加通暢率方面的優(yōu)勢，在治療外周動脈閉塞性疾病中廣泛應(yīng)用，其安全性和有效性已得到證實[9～12]。造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)的病死率高達(dá)35%，在醫(yī)源性急性腎衰竭病因中占10%[13]。50%的慢性腎功能不全患者經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)術(shù)后因腎毒性藥物暴露而導(dǎo)致CIN[5]。估計腎小球濾過率(eGFR)<45 ml·min-1·1.73m-2時，高劑量造影劑(>150 ml)可以將CIN風(fēng)險擴(kuò)大5倍[14]。當(dāng)造影劑劑量/肌酐清除率>3時，CIN風(fēng)險顯著提高[15]。我科下肢介入治療造影劑用量約為150 ml。故腎功能不全者為避免腎功能惡化多不建議行DSA引導(dǎo)。含碘造影劑過敏者DSA引導(dǎo)風(fēng)險極大。

超聲引導(dǎo)下進(jìn)行股、腘動脈狹窄介入治療[3]和髂動脈狹窄介入治療[7]的可行性已得到驗證。Ascher等[4]報道253例超聲引導(dǎo)下股腘動脈血管成形，術(shù)后6、12個月保肢率為94%和90%，通暢率TASC分型A、B、C、D型分別為89%、73%、72%、63%和89%、58%、51%、45%，結(jié)果滿意。

本組6例手術(shù)過程及術(shù)后效果均順利達(dá)到預(yù)期，說明體外超聲不僅可以順利引導(dǎo)完成相對簡單的股、髂動脈狹窄病變的球囊擴(kuò)張、支架置入，也可以引導(dǎo)完成如股動脈定向斑塊旋切、股動脈血栓抽吸、移植腎動脈球囊擴(kuò)張等復(fù)雜手術(shù)。許多關(guān)鍵步驟在大部分外周介入手術(shù)中是相同的，幾乎都可以在超聲輔助下成功實現(xiàn)，如動脈順穿、逆穿，狹窄或閉塞動脈內(nèi)導(dǎo)絲通過，保護(hù)傘通過和釋放，斑塊旋切，血栓抽吸，球囊擴(kuò)張及支架置入等。超聲對于深層組織、臟器的顯示有一定限制，術(shù)前予以禁食、通便等處理，減少腸氣、糞便等對超聲波的影響，可以得到較滿意的超聲影像。導(dǎo)絲的識別對超聲操作者的要求比較高，找到適宜的超聲切面，即使直徑較細(xì)的導(dǎo)絲亦可在超聲下清楚顯影。術(shù)中導(dǎo)絲和超聲探頭需保持同步前進(jìn)，使導(dǎo)絲頭端始終保持在超聲視野內(nèi)，尤其在通過閉塞、狹窄病變及通過分支血管時，以保證手術(shù)安全性、可靠性。部分情況如導(dǎo)絲通過順直且較粗血管、釋放支架、明確支架形態(tài)、支架內(nèi)后擴(kuò)張等行為在X線透視下完成更為簡便，超聲可予以印證。隨著術(shù)者超聲引導(dǎo)介入治療經(jīng)驗的積累、超聲儀器及技術(shù)水平的提升、術(shù)者及超聲操作者配合度的提高，可以通過超聲引導(dǎo)完成當(dāng)前相當(dāng)一部分的外周動脈介入治療。

超聲引導(dǎo)進(jìn)行外周動脈介入治療有以下優(yōu)勢：①特定患者(合并腎功能不全或?qū)υ煊皠┻^敏)可充分體現(xiàn)超聲的優(yōu)越性；②超聲監(jiān)視下動脈穿刺可避開動脈硬化，選擇安全的穿刺點；③識別狹窄病變的確切位置，精確測量，選擇適當(dāng)尺寸的球囊和支架，并對球囊和支架準(zhǔn)確定位；④導(dǎo)絲、導(dǎo)管在動脈腔中持續(xù)可視化；⑤如果導(dǎo)絲行進(jìn)于內(nèi)膜下，超聲有助于其重返真腔；⑥術(shù)后即時評估手術(shù)效果[3]；⑦避免患者及術(shù)者的射線損害，術(shù)者不再穿著沉重的鉛衣，減少體力消耗，使手術(shù)更為輕松。

超聲引導(dǎo)外周動脈介入治療面對的挑戰(zhàn)及我們的對策：①需要術(shù)中進(jìn)行超聲操作及研判，對術(shù)者有較高的要求。我們請血管超聲科醫(yī)生配合手術(shù)，及時予以指導(dǎo)。血管外科醫(yī)生也應(yīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)血管超聲技術(shù)，益處頗多。本組前3例及后2例超聲操作完全由血管超聲科醫(yī)生完成，第4例血管超聲科醫(yī)生臺下指導(dǎo)、研判。②既往大部分超聲引導(dǎo)的介入治療僅用于股腘動脈狹窄的球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)。本組6例應(yīng)用范圍及復(fù)雜程度已顯著增加，均成功完成。隨著對超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用例次的增多，經(jīng)驗的總結(jié)，熟練度的提高及超聲科技的發(fā)展，術(shù)前做出充分的評估并對可能出現(xiàn)的問題做出完備的預(yù)案，該技術(shù)的應(yīng)用范圍還將逐漸增大。③髂血管解剖位置較深，受腸道積氣影響，超聲影像不清晰。我們通過術(shù)前禁食、通便改善超聲影像，亦有報道采用硬膜外麻醉放松腹部肌肉[7]。④長期通暢率存疑。超聲引導(dǎo)股腘動脈球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)的中短期通暢率是可以接受的[4]。我們還會繼續(xù)增加樣本量，進(jìn)一步研究。

超聲引導(dǎo)外周動脈介入治療技術(shù)在多種復(fù)雜術(shù)式中獲得成功，安全，有效，短期隨訪結(jié)果滿意，增加了介入治療的引導(dǎo)手段，避免數(shù)字減影技術(shù)引導(dǎo)介入治療的弊端。本研究結(jié)果尚待增加病例數(shù)并進(jìn)行長期隨訪驗證。