畢 海 吳雅倩 強紫陽 劉 承 王國良 黃 毅 馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

目前，膀胱根治性切除依然是肌層浸潤性膀胱癌和高危非肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，與其他尿流改道方式相比，原位膀胱重建可最大限度恢復(fù)患者自主排尿的能力，明顯提高膀胱全切患者術(shù)后的生活質(zhì)量[1]。然而，原位膀胱重建存在手術(shù)步驟復(fù)雜、技術(shù)壁壘較高以及圍術(shù)期并發(fā)癥多等問題，因此，目前多采用腹腔鏡下膀胱全切聯(lián)合開放重建原位膀胱的雜交手術(shù)方式，但即便如此，原位膀胱重建的總體使用率依然較低[2]。2003年Menon等[3]報道首例機器人輔助腹腔鏡膀胱全切術(shù)，隨后機器人手術(shù)被廣泛應(yīng)用并被驗證與傳統(tǒng)手術(shù)的腫瘤治療效果相當(dāng)，而且明顯降低手術(shù)難度[4，5]。Beecken等[6]報道首例完全機器人輔助腹腔鏡下原位膀胱重建術(shù)，但由于陡峭的學(xué)習(xí)曲線，此項技術(shù)的發(fā)展仍較緩慢[7]。2021年8～12月我科對6例男性膀胱癌行完全機器人輔助腹腔鏡膀胱全切及回腸原位新膀胱術(shù)，此技術(shù)是基于“Studer膀胱”原理，在完全機器人下進行“先吻合尿道，后構(gòu)建膀胱”，交叉折疊的改良“Studer原位膀胱”技術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，均為男性。年齡56～68歲，平均60歲。BMI 22.6～29.6，平均25.7。血尿2例，下尿路刺激癥狀2例，血尿伴下尿路刺激癥狀2例。均行CT/MRI和膀胱鏡檢查：腫瘤最大徑1～4 cm，平均2.4 cm；2例單發(fā)，均在左側(cè)壁，4例多發(fā)，右側(cè)壁、后壁2例，右側(cè)壁、膀胱頸1例，左側(cè)壁、膀胱頸1例?；顧z病理6例均為高級別尿路上皮癌，其中3例T1期，3例T2期；2例合并原位癌。5例合并原發(fā)性高血壓，1例合并糖尿病。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①肌層浸潤性膀胱癌或高危非肌層浸潤性膀胱癌；②腫瘤局限于膀胱(T3期以內(nèi))，無淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)；③患者依從性良好，可長期隨訪；④患者頭腦靈活，軀體活動自如；⑤患者了解各種尿流改道方式的優(yōu)缺點，要求行原位膀胱手術(shù)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①尿道斷端陽性或合并尿道癌；②嚴重的非梗阻原因腎功能不全以及嚴重的肝功能不全；③炎癥性腸病等腸道疾病史；④尿道括約肌功能障礙相關(guān)尿失禁；⑤年齡為相對禁忌證，手術(shù)年齡<80歲。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前一天流食，服用聚乙二醇散24袋進行清潔洗腸，手術(shù)前予胃管置入，腸道準(zhǔn)備期間注意補充液體，保證容量充足。

1.2.2 體位及trocar布局 架腿截石位，頭低腳高，10°～15°，氣腹壓12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。采用達芬奇機器人Xi系統(tǒng)，從右側(cè)入盆腔位，助手站在患者左側(cè)(圖1A)。trocar布局(圖1B)：4個8 mm機器人trocar位于臍上、雙側(cè)腹直肌旁臍水平以及右側(cè)腋前線臍水平，2個12 mm輔助trocar位于患者左側(cè)。

1.2.3 手術(shù)操作 僅對完全機器人原位膀胱構(gòu)建進行描述，機器人膀胱全切手術(shù)方法見文獻[8]。根據(jù)患者腫瘤分期、術(shù)前控尿能力及性功能保護需求，選擇是否保留雙側(cè)神經(jīng)血管束或者保留前列腺尖的膀胱全切術(shù)。完成機器人膀胱全切后，將左側(cè)輸尿管自結(jié)腸系膜下方移至右側(cè)，然后進行機器人完全腹腔內(nèi)回腸原位膀胱構(gòu)建術(shù)。

1.2.3.1 新膀胱尿道吻合 機器人完全腔內(nèi)原位膀胱構(gòu)建的第一步是腸道與尿道的吻合。距回盲部35～40 cm處尋找到回腸最低點作為新膀胱頸口，右手機器人Cardiere鉗，左手機器人有孔雙極，將回腸最低點移動到尿道口附近，注意拖拽時要輕柔，避免損傷腸管。采用Rocco后重建技術(shù)[9]，將腸道最低點與尿道固定在一起，減小吻合張力。在腸道最低點頭側(cè)切開1.5～2 cm，作為新膀胱的膀胱頸口，采用Van Velthoven吻合法[10]，用3-0雙頭倒刺線進行新膀胱尿道吻合(圖2)。因患者處于頭低位，腸道與尿道吻合中存在張力，需要左右均勻縫合，逐步降低張力，同時，腸道和尿道的縫合邊距要充分，進出針要按照針的弧度，避免發(fā)生吻合口撕裂的情況。吻合口12點是張力最高的部分，2針吻合到此處后可交叉縫合1針，然后打結(jié)，完成新膀胱與尿道的吻合。吻合如果張力高，也可用Cardiere鉗提拉腸管或系膜，降低吻合過程中的張力。

1.2.3.2 新膀胱腸道截取及恢復(fù)腸管連續(xù)性 新膀胱尿道吻合后，以吻合口為標(biāo)志，向右側(cè)截取10 cm腸管，向左側(cè)截取40 cm腸管，鏡下長度測量可以選擇帶刻度的輸尿管導(dǎo)管。采用腔鏡下60 mm白色釘槍進行腸管截取以及側(cè)側(cè)吻合恢復(fù)腸道連續(xù)性(圖3)。

1.2.3.3 新膀胱儲尿囊構(gòu)建 首先，需要進行腸管去管化操作。去管化范圍包括吻合口右側(cè)的10 cm腸管以及吻合口左側(cè)的30 cm腸管，保留近端10 cm腸管作為輸入襻。去管化時采用機器人單極電剪刀，帶能量在對系膜緣切開腸管，切開腸管時，助手可采用吸引器指引切開方向并避免切到對側(cè)腸粘膜，同時，左手有孔雙極和右手Cardiere鉗對稱地牽開腸壁，以確保在腸管的對系膜緣切開腸壁(圖4A)。完成去管化后開始進行新膀胱后壁的重建。需要重建的腸管總長為40 cm，對折后需要完成20 cm的重建距離。先采用3-0可吸收線，將左右腸管的起始部吻合在一起，每隔5～7 cm縫合1針，共縫合4針牽引線。助手和第四臂Cardiere鉗分別牽拉需要縫合腸段的前后牽引線，繃直腸段，然后用3-0倒刺線連續(xù)內(nèi)翻全層縫合或漿肌層連續(xù)縫合，恢復(fù)后壁的連續(xù)性(圖4B)。完成后壁縫合后，開始進行前壁下半部分的縫合。后壁吻合為第1次對折腸管，前壁吻合為第2次交叉對折腸管，將之前吻合在一起的左右側(cè)起始部腸壁與左側(cè)腸壁的中點進行吻合，留近端開口不封閉(圖4C)。然后將遠端腸道前壁連續(xù)縫合，采用3-0倒刺線連續(xù)全層內(nèi)翻縫合或漿肌層連續(xù)縫合(圖4D)。

1.2.3.4 輸尿管與腸管輸入襻吻合 完成新膀胱儲尿囊前后壁吻合后，開始進行輸尿管與腸管輸入襻吻合，我們采用Wallace法吻合[11]。機器人第4臂提起雙側(cè)輸尿管的帶線Hem-o-lok，形成有張力的倒“V”字形結(jié)構(gòu)(圖5A)。距末端2～3 cm縱行切開輸尿管，長2～3 cm，4-0可吸收線將輸尿管相鄰后壁連續(xù)縫合，拼接雙側(cè)輸尿管開口，備吻合(圖5B)。剪開輸入襻的末端，將針持從輸入襻的近端伸入，自遠端尚未封閉的儲尿囊開口伸出。此時，助手在臺上自下腹正中恥骨聯(lián)合上方2 cm穿刺5 mm金屬trocar，將雙側(cè)輸尿管單J管連同導(dǎo)絲由5 mm trocar內(nèi)置入，針持將雙側(cè)輸尿管支架穿行輸入襻置入雙側(cè)輸尿管中(左側(cè)綠色，右側(cè)紅色)(圖5C)。然后進行拼接輸尿管與腸管輸入襻的端端吻合。采用3-0雙頭倒刺線，按照Van Velthoven吻合法，自6點開始，將輸尿管全層與腸管全層進行連續(xù)吻合，由6點至12點，逆時針先吻合右側(cè)輸尿管壁，在吻合至12點后，將雙側(cè)輸尿管壁切斷，但保留輸尿管系膜，保持第4臂提拉輸尿管，將輸尿管拉至水平位置，可顯露左側(cè)輸尿管壁與腸管間隙(圖5D)，然后進行6～12點的順時針吻合，最后2根線在12點進行打結(jié)，完成吻合。

1.2.3.5 關(guān)閉儲尿囊開口及固定輸尿管支架 用3-0倒刺線連續(xù)縫合儲尿囊殘余開口，采用全層內(nèi)翻縫合或者漿肌層縫合，注意針距和邊距，保證儲尿囊的水密性。縫合過程中，在輸尿管支架附近用倒刺線環(huán)繞支架管2圈后，繼續(xù)縫合腸壁，拉緊縫線以固定支架管，2根支架管分開固定。關(guān)閉儲尿囊開口后，留置F20到尿管，注水50～60 ml測漏，沖洗新膀胱，完成新膀胱制作。

1.2.4 術(shù)后管理 術(shù)后患者攜帶胃管、尿管、腹腔引流管和雙側(cè)輸尿管單J管5根管道。胃管：排氣后的第2天拔除胃管。腹腔引流管：待引流量少于100 ml/d或者引流液化驗證實不存在尿漏、腸漏等問題時，可拔除引流管。輸尿管單J管：術(shù)后3～5 d將輸尿管單J管剪短，扣袋接尿，防止單J管過長，活動過程中脫落，并減少患者身上的引流袋，方便患者活動；術(shù)后14 d拔除單J管，一般分開2天拔管。尿管：術(shù)后開始，每天要進行2次膀胱沖洗，沖洗采用NaHCO3溶液，將新膀胱內(nèi)腸液沖洗干凈。出院后持續(xù)每天2次沖洗膀胱，持續(xù)到術(shù)后21 d拔尿管前。

2 結(jié)果

術(shù)中尿道斷端及雙側(cè)輸尿管斷端冰凍病理均提示為陰性。6例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開放手術(shù)。手術(shù)時間346～498 min，平均 393 min，其中回腸原位膀胱構(gòu)建時間160～240 min，平均185 min。術(shù)中出血量100～600 ml，平均308 ml，無圍手術(shù)期輸血。術(shù)后1～2 d通氣，第2天下地活動，3～6 d恢復(fù)半流食，4～6 d拔除腹腔引流管，7～9 d出院。

術(shù)后病理均為膀胱高級別尿路上皮癌，T1N0M0 2例，T2aN0M0 2例，T2bN0M0 1例，T2bN1M0 1例，環(huán)周切緣及尿道和輸尿管切緣均為陰性。淋巴結(jié)清掃6～19枚，平均12枚，除1例1枚淋巴結(jié)陽性外，其余患者未見陽性淋巴結(jié)。所有患者圍術(shù)期腎功能均正常。術(shù)后30 d內(nèi)1例進食硬質(zhì)食物后出現(xiàn)不全腸梗阻，保守治療后好轉(zhuǎn)，未再發(fā)；1例拔除支架管后出現(xiàn)返流性腎盂腎炎，感染發(fā)熱，抗生素治療后完全恢復(fù)，未再發(fā)；其余患者未發(fā)生并發(fā)癥。未發(fā)生腸漏、腸梗阻、尿漏等Ⅲ級以上嚴重并發(fā)癥。

6例隨訪3.5～7個月，平均5.6月，均存活，無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，5例可完全控尿，1例為社交控尿狀態(tài)(需要0～1個尿墊)，勃起功能情況尚未評估。

3 討論

原位膀胱術(shù)是目前根治性膀胱切除后最有可能使患者恢復(fù)正常排尿的尿流改道方式，但由于技術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時間長，圍術(shù)期并發(fā)癥多，導(dǎo)致醫(yī)生及患者的接受度均較低，在臨床中開展并不廣泛[12]。隨著機器人輔助腹腔鏡時代的到來，模仿開放手術(shù)方式，部分學(xué)者在全機器人下嘗試完全腹腔內(nèi)的原位膀胱構(gòu)建，比較主流的方式有：瑞典卡羅琳斯卡大學(xué)Wiklund等[13]改良Studer膀胱，Chopra等[14]改良Studer膀胱，Hussein等[15]W型膀胱以及Simone等[16]Padua膀胱等。盡管依然存在很陡峭的學(xué)習(xí)曲線，但由于機器人設(shè)備降低了手術(shù)難度，全腔內(nèi)原位膀胱技術(shù)在世界范圍內(nèi)正處在緩慢上升的狀態(tài)。

手術(shù)時間長和術(shù)后腸道功能恢復(fù)不佳一直是影響原位膀胱術(shù)開展的2個嚴重問題，也是圍術(shù)期影響患者康復(fù)速度的重要因素。Otaola-Arca等[17]回顧分析2003～2019年40篇機器人下完全腔內(nèi)原位膀胱重建，總體手術(shù)時間305～720 min，原位膀胱重建時間為124～305 min；對于手術(shù)量超過30例的中心，總體手術(shù)時間少于585 min，原位膀胱重建時間短于184 min；術(shù)中出血量200～900 ml，大部分研究<500 ml。本組6例平均總手術(shù)時間393 min，原位膀胱重建時間平均185 min，出血量平均308 ml，與經(jīng)驗豐富中心的隊列數(shù)據(jù)類似，我們較快度過了學(xué)習(xí)曲線，與我們熟練掌握機器人手術(shù)技術(shù)有關(guān)。

我國機器人手術(shù)起步較晚，但進步速度快，目前已有多家中心報道全腔內(nèi)原位新膀胱術(shù)的初步經(jīng)驗。王帥等[18]報道136例全機器人下構(gòu)建U型原位膀胱的經(jīng)驗，認為完全機器人構(gòu)建原位膀胱安全可行，原位膀胱形態(tài)為單一U型，去管化程度并不理想，且該中心報道的術(shù)后膀胱容量為300 ml左右[19]，并不能完全達到Studer原位膀胱400～500 ml的容量要求，因此，我們采用完全機器人下構(gòu)建Studer原位膀胱。艾青等[20]報道單中心40例全機器人下構(gòu)建Studer原位膀胱，術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為30%，無腸道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，留置胃管時間3～4 d，恢復(fù)進食時間3～5 d，術(shù)后住院8～10 d，患者恢復(fù)良好。李凡等[21]報道10例全腔內(nèi)Studer原位膀胱術(shù)，術(shù)后2例回腸吻合口漏，術(shù)后住院時間10～19 d。田家樂等[22]報道10例“紫砂壺型”改良Studer原位膀胱術(shù)，術(shù)后除1例不全腸梗阻外，其余患者術(shù)后1 d拔除胃管，恢復(fù)進食時間1～3 d。相較于開放構(gòu)建新膀胱，完全機器人下手術(shù)已大大降低腸道相關(guān)并發(fā)癥，患者可以快速康復(fù)并出院，而且機器人手術(shù)經(jīng)驗豐富的中心并發(fā)癥更少。本組6例術(shù)后1～2 d通氣，3～6 d恢復(fù)半流食，7～9 d出院，真正做到了快速康復(fù)的理念。術(shù)后1個月內(nèi)1例進食硬質(zhì)食物后出現(xiàn)不全腸梗阻，保守治療后好轉(zhuǎn)，因此，我們推薦原位膀胱術(shù)后1個月內(nèi)禁食硬質(zhì)食物，避免因吻合口水腫所引起的相對狹窄造成腸梗阻問題。

完全機器人下原位膀胱構(gòu)建的難點在于手術(shù)步驟復(fù)雜，操作要點多，對術(shù)者的操作熟練度要求高，而且有遠期功能學(xué)的要求，如何才能順利開展此類手術(shù)，我們總結(jié)的經(jīng)驗及技術(shù)要點如下：①輸尿管的處理。在操作輸尿管的過程中，應(yīng)盡量避免機械臂鉗夾輸尿管，因此，我們用帶線Hem-o-lok的方法去減少接觸。由于在體腔內(nèi)操作輸尿管腸管吻合，對于輸尿管的游離長度要求不高，一般游離至跨髂血管水平即充分，而且在吻合時處于無張力狀態(tài)，預(yù)防吻合口漏的發(fā)生。輸尿管吻合口狹窄是原位新膀胱術(shù)后最常見的遠期并發(fā)癥，抗返流吻合方式較不抗返流吻合方式的狹窄率更高[23]，因此，我們選擇Wallace法進行吻合，進一步擴張吻合口的寬度，降低遠期狹窄率。②尿道吻合。尿道吻合存在2個重要問題：如何尋找最低點以及如何降低吻合張力。相較于先重建膀胱后吻合尿道的方式，先吻合尿道的重建方式被更多的使用[24]。尋找最低點我們的經(jīng)驗是，頭低角度控制在10°～15°，這樣可以兼顧膀胱全切和原位膀胱重建的體位，不需要二次入位。其次，用左手有孔雙極和右手Cardiere鉗將回腸拉至盆腔內(nèi)，對比尿道斷端，尋找到回腸最低點，然后采用3-0倒刺線進行Rocco后重建，將回腸最低點固定在尿道內(nèi)口附近，降低腸道尿道吻合過程中的張力，再用4-0雙頭倒刺線進行吻合，兩側(cè)同時進行，逐步縮近，將12點的對合張力降至最低，這樣便可做到安全、嚴密的尿道吻合。③腸道處理技巧。全機器人手術(shù)中腹腔臟器無暴露，體液散失較少，腸道觸碰少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快[25]。本組6例術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重的腸道并發(fā)癥，術(shù)后腸道恢復(fù)順利，達到快速康復(fù)的目標(biāo)。同時，先進行尿道吻合可以將腸道固定，為后面截取腸道、重建膀胱提供指引和牽拉，使腸襻固定，方便鏡下操作。在腔內(nèi)截取腸道時，僅需做到Endo-GIA垂直對系膜緣切割即可，我們選用60 mm白色釘槍，不會損傷腸系膜血管的主弓，不會造成腸道缺血問題。為進一步改善術(shù)后腸道恢復(fù)，趙旭鵬等[26]采用Overlap側(cè)側(cè)吻合技術(shù)替代目前的π式吻合技術(shù)，與原技術(shù)相比，術(shù)后進清流食時間縮短(3.2 d vs. 5.1 d)，但腸道吻合時間明顯延長(17.6 min vs. 9.3 min)，其余指標(biāo)無明顯差異。本組采用π式側(cè)側(cè)吻合技術(shù)，術(shù)后3～6 d可恢復(fù)半流食，因此，Overlap技術(shù)的廣泛應(yīng)用依然需要進一步評估。

綜上所述，完全機器人輔助腹腔鏡回腸原位膀胱構(gòu)建術(shù)是一種安全、可行的手術(shù)方式，熟練的機器人操控能力，熟悉繁瑣的手術(shù)步驟，重視每一步操作細節(jié)，提升機器人操作技巧是順利開展此類手術(shù)的關(guān)鍵。本組病例數(shù)較少，僅回顧了圍術(shù)期數(shù)據(jù)、術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥情況及最長7個月的隨訪結(jié)果，患者的遠期功能恢復(fù)及并發(fā)癥情況仍需要進一步隨訪和評估。