周京安 駱成玉 李 洋 魯亦凡

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

近年來(lái)，甲狀腺疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)快速上升的趨勢(shì)，手術(shù)數(shù)量也迅速增加。由于目前我國(guó)各地區(qū)、各級(jí)醫(yī)院對(duì)于甲狀腺疾病認(rèn)知水平、診療方式差異較大，導(dǎo)致甲狀腺手術(shù)的規(guī)范化操作面臨著很大的困境，隨之而來(lái)的是各種原因?qū)е碌牟豢杀苊獾募谞钕僭偈中g(shù)率上升。首次手術(shù)操作造成甲狀腺區(qū)解剖關(guān)系改變、局部瘢痕形成及手術(shù)區(qū)域粘連，會(huì)導(dǎo)致機(jī)械損傷和熱損傷發(fā)生概率增加，使再次手術(shù)操作更為復(fù)雜棘手，風(fēng)險(xiǎn)更高[1,2]。喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)和甲狀旁腺永久損傷會(huì)給患者身心造成極大傷害，而且加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們將微創(chuàng)理念貫穿于甲狀腺再次手術(shù)的診治過(guò)程中，2008年1月～2022年1月完成32例，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男8例，女24例。年齡19～75(59.1±11.6)歲。既往1次手術(shù)史30例，2次手術(shù)史2例。① 2例甲狀腺乳頭狀癌，既往均于外院行開(kāi)放甲狀腺癌根治術(shù)(單側(cè)腺葉及峽部+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃)，術(shù)后4～5年復(fù)查彩超提示對(duì)側(cè)腺葉低回聲結(jié)節(jié)(TI-RADS分級(jí)4類)(圖1)，長(zhǎng)徑分別為0.9 cm、1.0 cm，其中1例于外院行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)復(fù)發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌。② 4例術(shù)后病理診斷結(jié)果與術(shù)前、術(shù)中不一致，需要行補(bǔ)救性手術(shù)：2例術(shù)前考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，行患側(cè)腺葉次全切除，術(shù)后石蠟病理診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴乳頭狀癌；2例術(shù)中快速冰凍病理報(bào)告可疑或不除外乳頭狀癌，行患側(cè)腺葉部分切除，術(shù)后石蠟病理診斷甲狀腺乳頭狀癌。與患者及家屬溝通，4例均要求行根治性手術(shù)，故再次手術(shù)切除患側(cè)殘存腺體+峽部+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。③ 23例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，于我院或外院行開(kāi)放甲狀腺次全切除或部分切除術(shù)(其中1例間隔10年行2次手術(shù))，術(shù)后5～12年常規(guī)復(fù)查彩超時(shí)再次提示甲狀腺結(jié)節(jié)，并進(jìn)行性增大，其中較大一例頸部CT提示甲狀腺右葉見(jiàn)團(tuán)狀低密度影，大小約48 mm×43 mm，鄰近食管、氣管受壓(圖2)。3例術(shù)前甲狀腺功能(甲功)測(cè)定，促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)分別為5.82、8.95和10.86 mIU/L(參考值0.49～4.91 mIU/L)。④ 2例原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)，既往行雙側(cè)開(kāi)放甲狀腺大部分切除術(shù)(其中1例間隔5年2次手術(shù))，術(shù)后4年、10年復(fù)發(fā)，頸前呈彌漫性腫大，于內(nèi)分泌科規(guī)律服用甲巰咪唑、美托洛爾等藥物治療效果差，近半年均出現(xiàn)憋氣。癥狀較重者彩超提示甲狀腺體積增大，甲狀腺?gòu)浡圆∽儼樨S富血流，雙側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈流速增快。頸部CT提示雙側(cè)甲狀腺明顯增大，以左側(cè)增大為主，最上至舌骨水平，下至胸廓內(nèi)；病變密度均勻，最大約65 mm×39 mm×44 mm；喉部及氣管明顯右移，局部可見(jiàn)受壓變形(圖3)。術(shù)前甲功：TT3 2.79 nmol/L(參考值1.01～2.48 nmol/L)，TSH 0.000 mIU/L，F(xiàn)T3 8.030 pmol/L(參考值3.28～6.47 pmol/L)，F(xiàn)T4 19.40 pmol/L(參考值7.64～16.03 pmol/L)。⑤ 1例甲狀腺左葉單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，既往于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行超聲引導(dǎo)下射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)治療(具體不詳)，術(shù)后18個(gè)月復(fù)發(fā)，術(shù)前超聲提示甲狀腺左葉不均質(zhì)實(shí)性結(jié)節(jié)，長(zhǎng)徑5.6 cm，頸部CT提示甲狀腺左側(cè)葉體積增大，其內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀低密度灶(圖4)。全組合并高血壓病14例，冠心病6例。

距首次手術(shù)時(shí)間：2例復(fù)發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌為4年和5年；4例持續(xù)性甲狀腺乳頭狀癌為3個(gè)月；23例復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為7～22年，平均12年；2例原發(fā)性甲亢復(fù)發(fā)為7年和16年；1例RFA術(shù)后復(fù)發(fā)為18個(gè)月。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺癌根治術(shù)后，隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，需要再次行根治性手術(shù)；②術(shù)后意外甲狀腺癌或術(shù)中快速冰凍病理未能明確證實(shí)為甲狀腺癌，術(shù)后石蠟病理確定為惡性病變，首次手術(shù)切除范圍不夠，需再次行補(bǔ)充手術(shù)根治切除；③甲狀腺良性病變術(shù)后復(fù)發(fā)，影響外觀或引起局部壓迫癥狀、胸骨后甲狀腺腫等[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：全身情況差，如伴有嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性病變，或合并惡性疾病終末期等消耗性疾病，不能耐受再次手術(shù)。

1.2 方法

術(shù)前行甲狀腺功能七項(xiàng)、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、鈣、磷、促甲狀腺激素受體抗體(thyrotropin receptor antibody，TRAb)測(cè)定；甲狀腺高頻彩色多普勒超聲及頸部CT平掃，了解殘留甲狀腺，評(píng)估病變與周圍組織的關(guān)系；術(shù)前耳鼻喉科會(huì)診，電子喉鏡檢查了解聲帶情況；高齡、甲亢患者完善心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺功能等檢查，全面評(píng)估頸部及患者全身情況，制定完善的圍手術(shù)期方案。均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

手術(shù)由同一手術(shù)治療組完成。氣管內(nèi)插管全身麻醉，仰臥位，肩部墊高使頸部適當(dāng)后仰，軟敷料保護(hù)雙眼和鼻尖，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)中均常規(guī)使用超聲刀操作，2020年6月后病例術(shù)中聯(lián)合使用雙極電凝鑷(EZ195,江蘇翊博雷明醫(yī)療科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20152251082)。

手術(shù)操作：①沿部分原切口逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織和頸闊肌。如原手術(shù)瘢痕明顯，可先切除原手術(shù)瘢痕及粘連的頸前肌肉；若原頸白線處瘢痕粘連嚴(yán)重，則取帶狀肌外側(cè)緣或胸鎖乳突肌前緣間隙，方便顯露腺體組織。②導(dǎo)入5 mm 30°腔鏡(Storz公司)，定位到氣管前間隙，多數(shù)峽部已被切除或不完整，向氣管兩側(cè)尋找殘余甲狀腺，盡量鈍性分離+超聲刀離斷殘余腺葉與周圍特別是前外側(cè)的粘連(圖5)，暫不處理甲狀腺后被膜，也不探查RLN。③于氣管前外側(cè)分離甲狀腺側(cè)后方，向上鈍性分離出環(huán)甲間隙，顯露上極，使用超聲刀直接凝閉、離斷甲狀腺上極血管前支。④將腺體中上極向?qū)?cè)內(nèi)下方牽拉，在RLN入喉處的內(nèi)上方應(yīng)用雙極電凝鑷離斷Berry韌帶(圖6)。由于初次手術(shù)對(duì)殘存腺葉這個(gè)層面干擾較少，很容易辨識(shí)入喉處之RLN以及上位甲狀旁腺。對(duì)于惡性病變，可以此作為突破口，將腺體向內(nèi)側(cè)掀起，使用雙極電凝鑷精細(xì)解剖后被膜，切除殘余腺體，逆行全程解剖RLN，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。原則上，復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行患側(cè)腺葉近全或全切除，一般不常規(guī)顯露RLN，緊貼后被膜仔細(xì)解剖分離，在保證安全的同時(shí)最大程度減少再次手術(shù)機(jī)會(huì)；原發(fā)性甲亢復(fù)發(fā)行雙側(cè)殘存腺葉次全切除。總體上，遵循由易到難、由淺入深、內(nèi)外結(jié)合的原則，以逆行顯露并保護(hù)RLN和甲狀旁腺為重點(diǎn)，聯(lián)合使用超聲刀和雙極電凝鑷，有針對(duì)性地進(jìn)行甲狀腺前、后被膜不同區(qū)域的操作。

生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)域，雙極電凝鑷創(chuàng)面止血，常規(guī)放置引流管經(jīng)切口引出并固定，可吸收線逐層縫合切口。引流量<10 ml/24 h可拔除引流管。

2 結(jié)果

32例手術(shù)均順利完成，行單側(cè)殘存甲狀腺全切+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃2例，單側(cè)殘存腺葉+峽部切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃4例，雙側(cè)殘存腺葉近全或全切除23例，雙側(cè)殘存腺葉次全切除2例，單側(cè)腺葉次全切除1例。手術(shù)時(shí)間75～150(104.7±16.8)min；術(shù)中出血量40～180(84.1±32.3)ml。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，均于6 h內(nèi)順利拔除氣管插管；全麻清醒后發(fā)音正常，無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足麻木、四肢抽搐。引流管術(shù)后2～3 d拔除。術(shù)后病理診斷：甲狀腺乳頭狀腺癌6例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫23例，甲狀腺功能亢進(jìn)2例，甲狀腺腺瘤1例。合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎7例。

隨訪時(shí)間2個(gè)月～14年，中位數(shù)69個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，切口愈合佳(圖7)，無(wú)明顯心慌、憋氣、吞咽困難等不適，定期復(fù)查甲狀腺彩超，未見(jiàn)疾病復(fù)發(fā)。2例原發(fā)性甲亢患者術(shù)后口服優(yōu)甲樂(lè)100 μg每日1次，每4周復(fù)查甲功逐漸減量直至停用，術(shù)后8個(gè)月甲功基本正常。

3 討論

甲狀腺再次手術(shù)中，由于前次手術(shù)造成的瘢痕粘連和解剖結(jié)構(gòu)改變，RLN和甲狀旁腺不易解剖和顯露，屬于非常規(guī)手術(shù)，操作困難，耗時(shí)長(zhǎng)，出血多，副損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，外科理念不斷更新，外科新技術(shù)和新器械呈現(xiàn)跨越式發(fā)展，使更多、更復(fù)雜的手術(shù)能通過(guò)更小、更隱蔽的切口完成；新一代的能量器械，幫助外科醫(yī)師將手術(shù)做得更精細(xì)，更安全，更高效；腔鏡的高清放大效應(yīng)，可做到清晰呈現(xiàn)RLN的細(xì)小分支和甲狀旁腺的血供。清晰的解剖，無(wú)血的視野，輕柔的操作，對(duì)神經(jīng)和甲狀旁腺的細(xì)致保護(hù)，都是微創(chuàng)理念的體現(xiàn)[4]。

3.1 切口、入路的微創(chuàng)化選擇

再次手術(shù)切口選擇經(jīng)部分原手術(shù)切口，長(zhǎng)度為3～5 cm，切除陳舊手術(shù)瘢痕；切口小，往往需要分離的組織粘連就少，因此創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少且術(shù)后疼痛較輕。既往手術(shù)通常是經(jīng)頸白線中央入路，由于局部粘連嚴(yán)重、組織質(zhì)韌，如沿原入路建腔進(jìn)入，一方面分離粘連耗費(fèi)時(shí)間，另一方面RLN和甲狀旁腺不易解剖和顯露，且出血多。此種情況下，我們選擇經(jīng)帶狀肌外側(cè)緣或胸鎖乳突肌前緣間隙切開(kāi)，腺體外側(cè)區(qū)域受前次手術(shù)干擾較小，顯露方便，出血少。

3.2 再次手術(shù)中出血的微創(chuàng)化處理

前次手術(shù)造成的粘連、解剖結(jié)構(gòu)紊亂，都會(huì)明顯增加再次手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，狹小空間持續(xù)滲血會(huì)導(dǎo)致術(shù)野模糊不清，無(wú)法進(jìn)行解剖定位，慌亂中操作很容易造成副損傷，這也是最棘手、最讓外科醫(yī)師頭疼的問(wèn)題。

我們的體會(huì)是，借助腔鏡輔助放大作用，局部炎性粘連及分支血管清晰可辨，金屬頭吸引器鈍性剝離腺體周圍粘連，對(duì)于致密粘連、甲狀腺上下極血管、甲狀腺中靜脈可直接使用超聲刀準(zhǔn)確完成凝閉、離斷，如血管管徑較粗，絲線結(jié)扎較為可靠，止血效果確切。甲狀腺后被膜區(qū)域細(xì)小血管密布，且與RLN、甲狀旁腺毗鄰，盡量使用雙極電凝鑷進(jìn)行精細(xì)化操作，由于臂長(zhǎng)、鑷尖細(xì)小等優(yōu)點(diǎn)，在腔鏡高清鏡頭下可以對(duì)細(xì)小血管進(jìn)行精確定位止血。超聲刀聯(lián)合雙極電凝鑷可以有針對(duì)性地進(jìn)行甲狀腺前、后被膜不同區(qū)域的解剖操作，將術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)降至最低，保持視野清晰，從而降低再次手術(shù)解剖難度，增加術(shù)者的信心[5]。

3.3 圍繞RLN和甲狀旁腺的精細(xì)化操作及功能保護(hù)

良性疾病復(fù)發(fā)再手術(shù)時(shí)，如能保留甲狀腺后被膜完整性和后方組織，則無(wú)需顯露RLN；對(duì)于擬行甲狀腺全切或近全切者，如結(jié)節(jié)位于甲狀腺背側(cè)或上極處，以及持續(xù)或復(fù)發(fā)性分化型甲狀腺癌再手術(shù)，則應(yīng)以顯露并保護(hù)RLN和甲狀旁腺作為重點(diǎn)。

由于RLN入喉處受前次手術(shù)干擾小，位置恒定，腔鏡高清放大作用下易于識(shí)別、定位，可以源此自前向后、由上向下、由淺入深交替進(jìn)行，主動(dòng)逆行顯露RLN主干，銀白色RLN清晰顯露，出血少，手術(shù)時(shí)間短，較下入路和側(cè)方入路更具有優(yōu)勢(shì)。

再手術(shù)時(shí)甲狀旁腺血供主要依賴側(cè)支循環(huán)，分離粘連時(shí)易發(fā)生側(cè)支循環(huán)破壞導(dǎo)致供血不足。因此，手術(shù)時(shí)分離操作切忌大塊鉗夾，在高清鏡頭放大作用下，做到薄層分離，逐層推進(jìn)，盡量使用雙極電凝鑷“小步快走”，辨識(shí)并原位保留甲狀旁腺的同時(shí)，有針對(duì)性地保護(hù)出入甲狀旁腺的細(xì)小動(dòng)靜脈。

3.4 對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)RFA治療的思考

RFA是一種微創(chuàng)治療方法，可以作為不能或不愿接受甲狀腺手術(shù)患者的替代治療手段，在甲狀腺疾病治療中的應(yīng)用日趨增多[6,7]，但由于目前尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范和指南共識(shí)，其應(yīng)用較為泛濫[8]，直接導(dǎo)致消融后殘留或復(fù)發(fā)而需再次手術(shù)的病例日益增多。

最大徑>3 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)在RFA治療中會(huì)面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)及更高的并發(fā)癥發(fā)生率，且消融后病灶吸收緩慢，不完全消融概率大[9]；對(duì)于有外科手術(shù)指征、無(wú)手術(shù)禁忌的良性結(jié)節(jié)(最大徑>4 cm)不推薦RFA治療[8]。

本組1例19歲男性患者，甲狀腺左葉單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)RFA術(shù)后，左側(cè)頸前明顯隆起，吞咽時(shí)伴明顯不適感，甲狀腺彩超和頸部CT提示甲狀腺左側(cè)葉體積增大，結(jié)節(jié)最長(zhǎng)徑接近6 cm，其內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀低密度灶，表明甲狀腺結(jié)節(jié)未完全被消融，且殘余結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大。由于甲狀腺結(jié)節(jié)在消融后會(huì)發(fā)生組織蛋白凝固變性壞死，局部水腫，腺體與頸前肌等周圍組織出現(xiàn)致密的粘連，雖時(shí)隔18個(gè)月，再次手術(shù)時(shí)仍明顯感覺(jué)到局部解剖層次紊亂，較其他原因施行再次手術(shù)患者組織間邊界消失，腺體質(zhì)脆易出血，顯露分離更為困難。我們借助腔鏡輔助器械，貼近病灶，使用超聲刀聯(lián)合雙極電凝鑷終將大結(jié)節(jié)完整、安全切除。在此強(qiáng)調(diào)的是，盲目開(kāi)展熱消融治療、治療不規(guī)范，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，還加大再次手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)該進(jìn)一步嚴(yán)格管控甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融的適應(yīng)證，使治療更規(guī)范、合理。

綜上所述，在精準(zhǔn)微創(chuàng)理念和技術(shù)指導(dǎo)下，甲狀腺再次手術(shù)可以安全施行，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。