庹舟廷 張 映 劉 昆 汪 鑫 王進有 畢良寬

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 230601)

膀胱根治性切除原位回腸新膀胱術(shù)是治療肌層浸潤性膀胱癌及高危非肌層浸潤性膀胱癌的主要術(shù)式之一[1]。傳統(tǒng)腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)(laparoscopic radical cystectomy，LRC)多為五孔或四孔，通常需要2～3位醫(yī)師共同完成[2]。我科結(jié)合以往手術(shù)經(jīng)驗和盆腔結(jié)構(gòu)特點設(shè)計三孔三層面法LRC[3]，使手術(shù)步驟簡單化。完全腹腔鏡體內(nèi)原位回腸新膀胱術(shù)已有較多報道[4,5]，Studer新膀胱是常見的選擇，但腔內(nèi)縫合復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多。結(jié)合以往三孔法技術(shù)體內(nèi)制作Studer新膀胱，本團隊于2019年初開展三孔法完全腹腔鏡Studer原位新膀胱術(shù)。本研究回顧性分析2019年3月～2020年10月30例三孔法完全腹腔鏡Studer原位新膀胱術(shù)的臨床資料，探討該術(shù)式的療效及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例男性膀胱癌患者，中位年齡56(49～66)歲，中位體重指數(shù)22.92(19.58～26.37)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ級23例，Ⅲ級7例。全程肉眼血尿18例。腫瘤初發(fā)19例，復(fù)發(fā)11例，其中8例有1次經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除(transurethral resection of bladder tumor，TURBt)史，3例TURBt≥2次。均經(jīng)膀胱鏡活檢或TURBt病理確診為膀胱惡性腫瘤，行CT或MRI等檢查排除轉(zhuǎn)移和合并其他腫瘤可能。5例有膀胱灌注化療史，均無全身放化療。腫瘤單發(fā)17例，多發(fā)13例，中位腫瘤直徑3.3(1.4～5.5)cm。腫瘤位于側(cè)壁17例，頂壁7例，頂后壁6例。cT1期14例，cT2期16例。術(shù)前血肌酐和前列腺特異性抗原(PSA)無異常，均無腸道病史和排尿障礙，術(shù)前國際勃起功能問卷5(IIEF-5)[6]評分中位值16(8～23)分。合并高血壓13例，糖尿病5例，吸煙史18例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理確診為肌層浸潤性膀胱腫瘤或高級別非浸潤性膀胱癌；②CT或MRI等影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯盆腔腫大淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，預(yù)估臨床分期≤cT2期；③膀胱頸和三角區(qū)無腫瘤侵犯，無腎積水，腎功能正常；④術(shù)前尿控功能良好，無腸道病變，無腸切除史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并前列腺腫瘤或上尿路腫瘤等；②心肺功能不能耐受手術(shù)和麻醉。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前1天流質(zhì)飲食，術(shù)前1天下午口服瀉藥和禁食水。全身麻醉，臀部墊高，頭低腳高仰臥位30°，術(shù)者位于患者左側(cè)。采用經(jīng)腹改良三孔法：臍上2～3 cm處置入10 mm trocar和腹腔鏡，探查后直視下左、右側(cè)腹直肌旁臍水平線下方3～4 cm處分別放置5 mm及12 mm trocar和器械。

參考文獻報道的三孔法LRC完成膀胱切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)[3,7]：采用外側(cè)入路三層面法(建立髂外血管、髂內(nèi)血管及輸尿管3個層面)，保護重要血管、神經(jīng)及輸尿管等，以便快速顯露盆底重要結(jié)構(gòu)，均保留血管神經(jīng)束[8]，切除膀胱、前列腺，淋巴清掃；同時保留側(cè)腹膜，用于腹膜重建。關(guān)閉側(cè)腹膜后，三孔法完全腹腔鏡Studer原位新膀胱術(shù)手術(shù)步驟可總結(jié)為以下3個階段。

(1)裁剪腸管并吻合尿道：距回盲部30 cm，4-0可吸收線固定回腸壁于保留的Denonvillier筋膜，切開腸壁1 cm作為新膀胱出口，3-0倒刺線連續(xù)縫合新膀胱出口及尿道后壁(圖1A)；距新膀胱出口對系膜緣側(cè)分別向回腸近端、遠端裁剪15 cm后橫斷回腸，其中近端保留10 cm完整腸管(圖1B)。

(2)恢復(fù)腸管連續(xù)性并縫合新膀胱：碘伏棉球擦拭腸腔內(nèi)容物，腸管切割閉合器閉合遠近端回腸，恢復(fù)腸管連續(xù)性；采用回腸漿肌層內(nèi)翻法，3-0倒刺線連續(xù)對稱縫合U型腸壁內(nèi)側(cè)緣，形成新膀胱后壁(圖1C)；3-0倒刺線連續(xù)縫合新膀胱出口及尿道，間斷縫合腸壁漿膜層及殘留的前列腺包膜加固，尿管置入新膀胱內(nèi)，紗布牽拉固定(圖1D)。

(3)輸尿管新膀胱再植：雙側(cè)輸尿管末端分別經(jīng)左右操作孔拉出體外，外翻輸尿管黏膜形成乳頭，管腔內(nèi)置入F6雙J管，4-0可吸收線固定；輸尿管重新置入盆腔，左側(cè)輸尿管末端插入腸管近心端，右側(cè)于新膀胱前壁插入，4-0可吸收線間斷縫合輸尿管壁及腸管壁(圖1E和1F)；3-0倒刺線連續(xù)縫合新膀胱前壁，關(guān)閉新膀胱前壁缺口；膀胱注水100 ml檢查新膀胱完整性，局部間斷縫合加固膀胱壁。于臍上正中切口取出標(biāo)本(圖2)(女性患者可經(jīng)陰道取出)。

1.3 術(shù)后管理及觀察指標(biāo)

術(shù)后予以抗炎補液、營養(yǎng)支持治療等，持續(xù)或手動間歇膀胱低壓沖洗，監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)等生化指標(biāo)。依據(jù)加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念[9]，鼓勵患者術(shù)后早期下床活動，均未留置胃管，肛門排氣后逐步恢復(fù)飲食。腹腔引流量<100 ml/d拔除引流管；常規(guī)術(shù)后14 d拔除尿管，拔除前2 d指導(dǎo)患者盆底肌鍛煉，定時排尿并記錄排尿量；術(shù)后30 d左右膀胱鏡下拔除雙J管。未行新輔助化療的pT3/4和(或)pN+予以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療[10]。術(shù)后第1年內(nèi)每3個月隨訪，此后每6個月隨訪。常規(guī)行血常規(guī)、腎功能檢查、尿動力學(xué)檢查、泌尿系超聲或CT檢查等。

記錄住院期間并發(fā)癥、術(shù)后病理、術(shù)后尿控恢復(fù)情況(日間和夜間尿控滿意定義為需要尿墊≤1塊)。并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo分級[11]評估。手術(shù)前后對性功能進行IIEF-5問卷[6]調(diào)查：滿分25分，得分≥22分為正常，12～21分為輕度勃起功能障礙，8～11分為中度，5～7分為重度。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

30例均順利完成手術(shù)，均保留尿控和勃起神經(jīng)，無中轉(zhuǎn)開放或更換尿流改道方式。手術(shù)時間(284.1±32.4)min，中位估計失血量100(55～300)ml。17例(56.7%)術(shù)后在重癥監(jiān)護病房停留1 d。中位下床活動時間2(1～4)d，腸道通氣時間2.5(2～4)d，引流時間12(5～18)d，術(shù)后住院時間15(8～22)d。

術(shù)后病理：均為尿路上皮癌，高級別27例，低級別3例；病理分期pT1N0期10例，pT2aN0期8例，pT2bN0期5例，pT3aN0期6例，pT3aN1期1例；清掃淋巴結(jié)中位數(shù)22(11～37)枚，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例；手術(shù)切緣均陰性。

住院期間并發(fā)癥14例，其中Clavien-Dindo分級Ⅰ級10例(腹瀉2例，便秘1例，切口延遲愈合2例，輕度尿失禁5例)，Ⅱ級4例(尿路感染3例，輕度麻痹性腸梗阻1例)，均予以對癥處理后好轉(zhuǎn)或癥狀緩解。無腸道損傷、嚴(yán)重腸梗阻等腸道并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

中位隨訪時間13(3～22)個月，無失訪和死亡。術(shù)后3個月評估新膀胱容量(305±63)ml，形態(tài)滿意(圖3)。28例(93.3%)日間自主排尿滿意，17例(56.7%)夜間需要定時排尿1～2次。22例隨訪時間滿1年，術(shù)后12個月IIEF-5問卷評分中位數(shù)14.5(7～23)分，勃起功能障礙18例(輕度10例，中度7例，重度1例)。1例(3.3%)術(shù)后11個月嚴(yán)重腎積水行雙側(cè)輸尿管新膀胱再植；1例(3.3%)術(shù)后1年腫瘤盆腔局部復(fù)發(fā)，吉西他濱+順鉑(GC)方案化療4個療程，腫瘤無明顯進展。

3 討論

3.1 完全腹腔鏡原位新膀胱尿路改道的意義

自2002年Matin等[12]報道膀胱根治性切除的完全體內(nèi)腹腔鏡技術(shù)以來，使用腹腔鏡或機器人輔助系統(tǒng)完成體內(nèi)尿流改道技術(shù)的探索一直在進行，包括回腸通道和原位新膀胱。體內(nèi)技術(shù)的潛在優(yōu)勢是腸道暴露少，術(shù)中出血量少，切口并發(fā)癥少，術(shù)后鎮(zhèn)痛需求少，住院時間短，恢復(fù)正?；顒釉鏪13]。國際機器人膀胱切除術(shù)聯(lián)盟(International Robotic Cystectomy Consortium，IRCC)的報告顯示，體內(nèi)尿流改道占比逐年增加，從2005年的0%上升到2018年的95%[14]。機器人設(shè)備價格昂貴，國內(nèi)尚未普及，我們使用腹腔鏡體內(nèi)尿流改道技術(shù)。Studer原位新膀胱具有儲尿、保護上尿路和有效排尿等優(yōu)點[15]。多數(shù)術(shù)者選擇體外制作新膀胱后，再放回體內(nèi)完成重建。然而，對于肥胖或體腔狹小者，較高的系膜張力和狹窄的操作空間增加了重建的難度[11]。隨著病例數(shù)增加和術(shù)者體內(nèi)縫合技術(shù)的熟練，多篇文章[16～18]報道使用腹腔鏡體內(nèi)制作新膀胱的結(jié)果與經(jīng)驗。與體外技術(shù)相比，體內(nèi)新膀胱制作具有出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點[19]。本組30例采用腹腔鏡完全體內(nèi)新膀胱制作，我們體會，選取合適長度的回腸段固定在Denonvillier筋膜，有助于降低腸系膜張力，無需過度打開腸系膜，并且游離合適長度的輸尿管便可完成吻合，這對于腸道和輸尿管血供保護至關(guān)重要。因此，我們認(rèn)為體內(nèi)新膀胱術(shù)可能更適合肥胖和腸系膜較短者。

3.2 三孔法體內(nèi)新膀胱技術(shù)要點與經(jīng)驗

我們通過回顧30例三孔法完全腹腔鏡Studer原位新膀胱術(shù)手術(shù)資料，總結(jié)技術(shù)要點和經(jīng)驗如下：①采用改良三孔法，trocar的位置可根據(jù)患者體型和術(shù)者習(xí)慣進行調(diào)整。②保留前列腺包膜和Denonvillier筋膜組織，倒刺線加固后可以減少新膀胱出口與尿道吻合的張力，還可以加固尿道周圍結(jié)構(gòu)，這樣有利于改善術(shù)后尿控和性功能恢復(fù)。③優(yōu)先新膀胱出口后部與尿道后壁吻合，緩慢收緊縫線以減少吻合口間隙，可以降低組織撕裂的風(fēng)險。④在截取腸管時，可在合適位置將腸管固定，避免腸管在腔內(nèi)滑動而影響切割閉合器的使用。⑤對于腸系膜張力較高者，可以通過按壓會陰或降低腹壓來減少吻合過程中的張力。⑥盡管缺少助手協(xié)助暴露，在縫制新膀胱時可以充分利用左手器械顯露腸管，采取固定懸吊的方式或者通過改變患者體位和按壓會陰等方式減少張力完成縫合。⑦游離足夠長度的輸尿管，采用精確無張力的“乳頭式”抗反流吻合技術(shù)。關(guān)于抗反流吻合術(shù)仍然存有爭議：反對者認(rèn)為抗反流技術(shù)的狹窄發(fā)生率較高，輸尿管吻合口狹窄是腎功能損害的重要因素[20];支持者認(rèn)為感染的尿液反流可能損害腎功能，乳頭式吻合可以有效阻止尿液反流[21]。我們認(rèn)為使用乳頭式抗反流吻合可以保護術(shù)后腎功能。⑧術(shù)后充分腹腔引流和保持尿管通暢至關(guān)重要，適時沖洗新膀胱，通過尿管球囊對新膀胱的牽拉和壓迫作用，可有效減少漏尿的發(fā)生。⑨三孔法trocar數(shù)量少，創(chuàng)傷小，患者康復(fù)快，醫(yī)療成本降低；女性患者可從陰道取出標(biāo)本，創(chuàng)傷更小。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的處理

LRC圍手術(shù)期并發(fā)癥以胃腸道、泌尿系統(tǒng)和感染最為常見。EARS和體內(nèi)技術(shù)的應(yīng)用對腸道功能的恢復(fù)至關(guān)重要，術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)后早期活動和進食，保持腹腔引流通暢等措施有助于腸道功能的恢復(fù)，另外，封閉的腹腔環(huán)境也可以減少體液流失和腸管水腫的發(fā)生[22]。尿失禁是原位新膀胱術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，尿道外括約肌和神經(jīng)血管束的保留對術(shù)后尿控有直接的影響[23]。本組術(shù)中均對尿道外括約肌和神經(jīng)血管束進行保護，另外術(shù)后排尿訓(xùn)練也有利于患者尿控功能的恢復(fù)。泌尿系感染是新膀胱術(shù)后最常見的感染性并發(fā)癥，多與新膀胱黏液堵塞及尿液潴留有關(guān)，可予以持續(xù)或手動間歇膀胱低壓沖洗，保持尿管和腹腔引流管通暢，早期予以廣譜抗生素治療，動態(tài)監(jiān)測血象變化等。對于新膀胱術(shù)后遠期并發(fā)癥，應(yīng)建立完善的隨訪計劃，密切觀察身體狀況和檢查結(jié)果，爭取做到早發(fā)現(xiàn)和早處理。

總之，三孔法完全腹腔鏡Studer原位新膀胱術(shù)安全可靠，并發(fā)癥較少，男性尿控和性功能恢復(fù)滿意。程序化的流程使手術(shù)步驟簡單，有利用該術(shù)式的推廣與應(yīng)用。本研究為回顧性研究，隨訪時間短，而且缺少對照組，此術(shù)式的效果仍需前瞻性隨機對照研究進一步驗證。