李 偉 秦建忠 周聚普 張 勇 蔣 濤 張 勇

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院手足外科，蘇州 215004)

跟痛癥是臨床上常見的足踝部慢性疾病，以反復(fù)發(fā)作的足跟部疼痛為主要表現(xiàn)，好發(fā)于中老年人[1]。跟痛癥的常見病因包括跖筋膜炎、足跟脂肪墊炎、跟后滑囊炎、Baxter神經(jīng)卡壓等[2]，其中跖筋膜炎占70%～80%[3]。足底跖筋膜炎的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療[4,5]，保守治療主要包括跖筋膜牽拉和跟腱牽拉鍛煉，這2種牽拉鍛煉方法是減輕跖筋膜炎的最有效方法之一[6]，臨床有效率70%～80%，還有20%～30%的患者對保守治療無效[7]。足底跖筋膜炎是引起成人慢性足跟痛的最常見原因，也稱為成人獲得性足跟內(nèi)側(cè)疼痛，經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無效的跖筋膜炎需手術(shù)治療[8,9]。手術(shù)治療方法包括跖筋膜切開松解術(shù)、足底外側(cè)神經(jīng)松解術(shù)以及跗管松解術(shù)等[4]，創(chuàng)傷大，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。2018年1月～2019年12月我們采用經(jīng)皮微創(chuàng)跖筋膜松解聯(lián)合經(jīng)皮跟骨減壓術(shù)治療12例保守治療無效的跖筋膜炎，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男9例，女3例。年齡35～62歲，平均41.5歲。主要表現(xiàn)為足跟內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)處壓痛，尤以晨起剛下地或久坐后下地時(shí)疼痛明顯，活動后稍緩解，但長時(shí)間行走后疼痛再次加重。單側(cè)10例，雙側(cè)2例。疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)(7.9±0.3)分，美國足踝外科協(xié)會踝-后足(American Orthopaedic of Foot and Ankle Surgery Ankle-Hindfoot，AOFAS-AH)評分[10](48.9±1.2)分，足與踝預(yù)后量表(Foot and Ankle Outcome Scale，F(xiàn)AOS)[11](42.2±0.8)分。X線片示2例存在跟骨骨刺；MRI示足底跖筋膜在其跟骨起點(diǎn)處炎性增厚，達(dá)3～4 mm，T1加權(quán)呈低信號、T2加權(quán)高信號，跟骨足底側(cè)周圍炎性水腫，其中8例跟骨在跖筋膜起點(diǎn)處呈骨髓水腫征象(圖1)。12例均經(jīng)口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、局部理療或局部封閉等保守治療3個(gè)月以上無好轉(zhuǎn)，足跟部疼痛癥狀持續(xù)，嚴(yán)重影響患者日常生活。1例患側(cè)足跟處行7次封閉治療，癥狀緩解持續(xù)時(shí)間由最初的6個(gè)月逐漸縮短至1周，最終因足跟疼痛難以忍受(術(shù)前VAS評分8分，AOFAS-AH評分45分，F(xiàn)AOS評分41分)扶拐來院就診。在患者清醒狀態(tài)下確認(rèn)足跟處壓痛點(diǎn)，均位于足跟內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)處。

足底跖筋膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[12，13]：沿跖筋膜近端及其在跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)止點(diǎn)處壓痛，尤為晨起剛下地或久坐后下地時(shí)疼痛明顯，活動后稍緩解，但長時(shí)間行走后疼痛再次加重。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①跟痛癥狀以足跟內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)處壓痛為主；②癥狀經(jīng)保守治療3個(gè)月及以上無好轉(zhuǎn)；③既往無足踝部畸形、跟骨骨折等病史；④MRI證實(shí)足底跖筋膜在其跟骨起點(diǎn)處有炎性反應(yīng)；⑤排除足底跖筋膜纖維瘤、跟后滑囊炎、跟腱炎、跟腱后滑囊炎、跟骨應(yīng)力性骨折等引起足跟區(qū)疼痛的其他病因。

1.2 方法

全身麻醉。取仰臥位，對側(cè)臀部墊高，患側(cè)足跟墊高。大腿根部接氣囊止血帶，壓力40 mm Hg。屈髖屈膝、背屈踝關(guān)節(jié)，同時(shí)背屈拇趾第一跖趾關(guān)節(jié)，使跖筋膜緊張，在足跟內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)處以15號小圓刀做一小切口0.5 cm，刀鋒面向足底側(cè)、自跖筋膜內(nèi)側(cè)起點(diǎn)處切斷，以切斷跖筋膜內(nèi)側(cè)1/2為宜。切斷后活動足踝關(guān)節(jié)，確認(rèn)跖筋膜內(nèi)側(cè)束已松解。在足跟壓痛點(diǎn)處再以2.0 mm克氏針垂直跟骨骨面鉆孔2～3個(gè)，進(jìn)行局部減壓。拔出克氏針，局部縫合后用彈力繃帶加壓包扎1～2 d，適當(dāng)抬高患肢(圖2，3)。術(shù)后1周囑患者逐漸下地行走，由部分負(fù)重到完全負(fù)重，一般1～2周可完全負(fù)重行走，術(shù)后2周拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

采用VAS、AOFAS-AH及FAOS評分對患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月以及末次隨訪進(jìn)行療效評估[14,15]。VAS評分0分表示無痛，10分代表最痛，0～3分：輕微疼痛，能忍受； 4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。AOFAS-AH評分是對患者術(shù)后患肢踝關(guān)節(jié)功能、自主活動、疼痛、最大步行距離等情況進(jìn)行功能評定，滿分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。FAOS評分用于評價(jià)與患者相關(guān)的治療效果的一種量表，0分最差，100分最好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

12例手術(shù)順利，術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第2天出院。術(shù)后切口均一期愈合，恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥。12例術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，(9.2±1.7)月，術(shù)前與術(shù)后1、6個(gè)月及末次隨訪VAS、AOFAS-AH、FAOS評分比較差異有顯著性(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)前后VAS、AOFAS-AH及FAOS評分比較 分

3 討論

由于跖筋膜炎確切的病因和病理機(jī)制仍不清楚，理想的治療方法目前也比較模糊。在某些情況下，保守治療可能有效。然而，對于一些患者來說，保守治療會導(dǎo)致患者跟痛癥狀反復(fù)發(fā)作，不得不考慮手術(shù)治療[16]。開放下足底筋膜切斷術(shù)是經(jīng)典術(shù)式，切口長，創(chuàng)傷大，部分患者會在術(shù)后并發(fā)切口瘢痕增生，跗管綜合征等[17]。內(nèi)鏡下足底筋膜切斷術(shù)具有創(chuàng)傷小，瘢痕輕，住院時(shí)間短和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但對術(shù)者的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)要求較高，需在足跟部先建立一個(gè)操作腔隙，再進(jìn)行跖筋膜清理和松解[18]。因此，內(nèi)鏡下跟痛癥的治療在臨床上不易推廣應(yīng)用。經(jīng)皮微創(chuàng)小切口術(shù)式具有內(nèi)鏡下治療的優(yōu)點(diǎn)，通過足跟內(nèi)側(cè)約0.5 cm小切口切開，松解足底跖筋膜內(nèi)側(cè)束和中間束，松解寬度約占跖筋膜整體的1/2。跖筋膜松解術(shù)也是治療跖筋膜炎的最常用公認(rèn)的方法之一，松解的范圍也直接影響手術(shù)的療效，且可避免可能的并發(fā)癥發(fā)生[19]。

當(dāng)完全松解足底跖筋膜時(shí)，外側(cè)足弓會塌陷，導(dǎo)致足弓不穩(wěn)定和足外側(cè)柱疼痛。Cheung 等[20]建議部分松解(<40%)可以最大限度地減少對足弓的這種影響，并保持正常的足部生物力學(xué)。當(dāng)完全松解足底跖筋膜后，足外側(cè)柱的韌帶和足底跖筋膜的外側(cè)束也會受到持續(xù)牽拉和應(yīng)力作用[21]，足部肌肉組織神經(jīng)性廢用、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、醫(yī)源性扁平足、跟骨神經(jīng)損傷、血腫、感染、裂開以及術(shù)后跖骨或跟骨應(yīng)力性骨折等并發(fā)癥也可能會發(fā)生[21]。我們同意Nery等[22]的觀點(diǎn)，建議徹底松解整個(gè)跖筋膜和足底內(nèi)在肌在骨刺處的附著，而不切除骨刺。跟骨骨刺的切除在技術(shù)上要求很高，并且在切除過程中會損壞足跟脂肪墊。本組2例合并跟骨骨刺，我們也沒有特意去切除骨刺，但患者最終的隨訪結(jié)果令人滿意。

經(jīng)皮微創(chuàng)跖筋膜松解術(shù)聯(lián)合跟骨的局部鉆孔減壓，主要是結(jié)合MRI結(jié)果來考慮。本組患者跟骨MRI提示跖筋膜在跟骨結(jié)節(jié)附著處存在局部的跟骨骨髓水腫，這實(shí)際上是局部跖筋膜炎的炎癥表現(xiàn)之一。通過跟骨局部的減壓，既有利于緩解跟骨內(nèi)高壓，同時(shí)還有利于跟骨骨髓的釋放。骨髓內(nèi)多含有較多的干細(xì)胞和生長因子，這些營養(yǎng)物質(zhì)的緩慢釋放有利于局部跖筋膜炎的治療。因此，局部跟骨的減壓具有多重有利因素來輔助跟痛癥的緩解，既有實(shí)時(shí)有效的壓力緩解作用，又有營養(yǎng)因子長期治療的緩釋作用。

Sahu等[23]報(bào)道2010～2013年78例頑固性跖筋膜炎所致跟痛癥接受經(jīng)皮跖筋膜松解手術(shù)，所有患者疼痛癥狀緩解持續(xù)至術(shù)后8周，無外側(cè)柱不穩(wěn)、跗骨竇炎、轉(zhuǎn)移性跖痛以及切口并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后跟痛癥狀緩解率達(dá)88.46%。本組術(shù)后1個(gè)月有顯著的疼痛癥狀緩解，末次隨訪VAS評分(1.5±0.5)分，可見，經(jīng)皮微創(chuàng)跖筋膜松解聯(lián)合跟骨減壓術(shù)的療效顯著。

本術(shù)式存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中應(yīng)盡可能背屈踝關(guān)節(jié)及第一跖趾關(guān)節(jié)，使跖筋膜在應(yīng)力下暴露充分；小切口需在距離跖筋膜跟骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)以遠(yuǎn)1.0 cm處，以15號刀片垂直跖筋膜切開，邊切開邊拉伸跖筋膜，操作時(shí)會有明顯的跖筋膜切斷的感覺，直至切斷1/2～2/3跖筋膜。局部跟骨減壓點(diǎn)應(yīng)以術(shù)前確定的跟痛點(diǎn)為核心，在痛點(diǎn)周圍以2 mm直徑克氏針鉆2～3個(gè)孔。術(shù)中應(yīng)避免損傷足底外側(cè)神經(jīng)的第一分支，也就是Baxter神經(jīng)。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)跖筋膜松解聯(lián)合跟骨減壓術(shù)可有效緩解保守治療無效的跖筋膜炎癥狀，療效可靠，且具有創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。