王 妍，洪海霞，翟 燕，肖 麗，李 飛，陳新華

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 250014

隨著現(xiàn)代工業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)以及建筑行業(yè)的快速發(fā)展，各種骨折創(chuàng)傷（如機(jī)器傷、車禍傷、重物砸傷、高處墜落傷）的發(fā)生率不斷上升[1]，病人數(shù)量不斷增加[2]，常合并不同程度的軟組織損傷[3-4]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于護(hù)士培訓(xùn)指標(biāo)體系構(gòu)建的研究，多集中在新入職護(hù)士，尚未檢索到規(guī)范化的骨傷科護(hù)士獨(dú)立上崗的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)體系[5]。因此，本研究以Kirkpatrick[6]提出的柯氏模型為理論框架，采用文獻(xiàn)回顧法、質(zhì)性研究法、德?tīng)柗茖＜液兎ê蛯哟畏治龇?，進(jìn)行骨傷科護(hù)士培訓(xùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建，為開(kāi)展規(guī)范化的骨傷科護(hù)士培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 訪談對(duì)象 采用目的取樣法抽取訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖鹿莻婆R床工作或教育工作者；②骨傷科工作年限≥10 年的臨床護(hù)理人員；③具有中級(jí)及以上職稱；④自愿接受訪談并同意錄音者。排除標(biāo)準(zhǔn)：訪談過(guò)程中因各種原因退出者。共訪談10 人，年齡41～52 歲；職稱：主任醫(yī)師1 人，主任護(hù)師3 人，副主任護(hù)師4 人，主管護(hù)師2 人；學(xué)歷：博士1 人，碩士7 人，本科2 人。

1.1.2 函詢專家 入選標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖鹿莻婆R床護(hù)理、臨床醫(yī)療工作10 年及以上或從事骨傷科教育工作；②中級(jí)及以上職稱；③本科及以上學(xué)歷；④對(duì)本研究有較高的積極性，能夠從不同的視角判斷，提供比較全面的意見(jiàn)及建議。選擇專家32 人，年齡（46.27±4.21）歲；學(xué)歷：博士4 人，碩士18 人，本科10 人；職稱：主任醫(yī)師4 人，主任護(hù)師4 人，副主任醫(yī)師2 人，副主任護(hù)師14 人，主管護(hù)師8 人；工作年限（25.18±3.57）年。

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)性研究 查閱大量文獻(xiàn)后擬定訪談提綱，對(duì)10 名訪談對(duì)象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談提綱如下：①您認(rèn)為骨傷科護(hù)士需要具備哪些能力？②您所在醫(yī)院的骨傷科護(hù)士是否進(jìn)行上崗前專科化培訓(xùn)？如有，是怎樣進(jìn)行培訓(xùn)的？培訓(xùn)過(guò)程中存在什么問(wèn)題？如何進(jìn)行效果評(píng)價(jià)？③請(qǐng)您談?wù)剬?duì)目前骨傷科護(hù)理現(xiàn)狀的看法。④您認(rèn)為骨傷科有哪些專科護(hù)理？根據(jù)訪談內(nèi)容，并以柯氏模型為基礎(chǔ)，初步擬定骨傷科護(hù)士培訓(xùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系等級(jí)及條目，即4 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、13 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和45 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

1.2.2 德?tīng)柗茖＜液?采用德?tīng)柗茖＜液兎ㄊ占瘑?wèn)卷，研究者親自發(fā)放問(wèn)卷或以電子郵件方式發(fā)放和回收專家函詢表。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法請(qǐng)專家對(duì)指標(biāo)的重要程度進(jìn)行打分，1～5 分分別代表很不重要、不重要、一般重要、重要、很重要。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入后通過(guò)EpiData 3.1、SPSS 23.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比（%）等進(jìn)行描述性分析；應(yīng)用Yaahp 10.3 軟件進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重的分析。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極性及權(quán)威程度 專家積極系數(shù)用問(wèn)卷回收率表示，兩輪函詢問(wèn)卷回收率分別為100.00%、93.75%，有效率均為100.00%。專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，是專家熟悉系數(shù)（Cs）和判斷系數(shù)（Ca）的算術(shù)平均值。兩輪函詢中專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.921，0.909。

2.2 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度 用變異系數(shù)（CV）說(shuō)明專家對(duì)某個(gè)指標(biāo)重要性評(píng)分的波動(dòng)程度，兩輪函詢后變異系數(shù)均在0.25 以下，說(shuō)明專家意見(jiàn)趨于一致。采用肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W 值）以及顯著性檢驗(yàn)進(jìn)行分析，兩輪函詢中專家的Kendall's W 值分別為0.223，0.287，χ2檢驗(yàn)均P＜0.001，說(shuō)明經(jīng)過(guò)兩輪專家函詢后，專家意見(jiàn)趨于一致，函詢結(jié)果可取。見(jiàn)表1。

表1 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)

2.3 指標(biāo)體系及其權(quán)重的確定 經(jīng)過(guò)兩輪專家函詢，通過(guò)層次分析法（AHP）計(jì)算各級(jí)指標(biāo)權(quán)重及組合權(quán)重，確定了骨傷科護(hù)士培訓(xùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括4 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、15 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、51 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。見(jiàn)表2。

表2 骨傷科護(hù)士培訓(xùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

（續(xù)表）

3 討論

3.1 骨傷科護(hù)士培訓(xùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的必要性骨傷病人需要長(zhǎng)期臥床，肢體活動(dòng)減少，極易出現(xiàn)骨骼和肌肉的退行性病變，且創(chuàng)傷常伴隨多器官、多系統(tǒng)損傷，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命健康[7]。護(hù)士應(yīng)做好骨傷病人的護(hù)理工作，否則可能造成嚴(yán)重不良后果[8]。骨傷科護(hù)士培訓(xùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行橫向和縱向的比較，通過(guò)評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范護(hù)士行為，進(jìn)而保障病人安全[9]。目前，國(guó)內(nèi)護(hù)士培訓(xùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系多為新入職護(hù)士，雖已有骨傷科護(hù)士?？婆嘤?xùn)基地，但尚未檢索到一套規(guī)范化的骨傷科護(hù)士獨(dú)立上崗的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)評(píng)價(jià)體系。因此，構(gòu)建骨傷科護(hù)士培訓(xùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有積極意義。構(gòu)建骨傷科護(hù)士培訓(xùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，不僅能夠體現(xiàn)骨傷科的專業(yè)特色，而且可以為客觀評(píng)價(jià)骨傷科專科護(hù)士培訓(xùn)質(zhì)量提供依據(jù)。

3.2 函詢結(jié)果的可靠性 本研究選取的函詢專家來(lái)自北京、山東、江蘇、廣東等12 所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，覆蓋醫(yī)療和護(hù)理領(lǐng)域，專家從事骨傷科醫(yī)療或護(hù)理工作10 年以上，函詢意見(jiàn)具有較好的代表性和權(quán)威性。專家權(quán)威系數(shù)是衡量專家代表性和權(quán)威性的量性指標(biāo)，一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)≥0.70 為可接受范圍[10]。本研究結(jié)果結(jié)果顯示，函詢專家具有較高的權(quán)威性，對(duì)指標(biāo)體系的預(yù)測(cè)精度較高。另外，本研究?jī)奢喓儐?wèn)卷的回收率分別為100.00%、93.75%，表明函詢專家對(duì)本研究的積極性較高。經(jīng)兩輪函詢后，變異系數(shù)均＜0.25，Kendall's W 值分別為0.223，0.287，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.001，表明兩輪函詢后，專家對(duì)指標(biāo)的意見(jiàn)基本一致，函詢結(jié)果可靠。

3.3 指標(biāo)體系的?？铺攸c(diǎn) 在構(gòu)建指標(biāo)內(nèi)容過(guò)程中，選擇能體現(xiàn)骨傷科?？铺攸c(diǎn)的指標(biāo)，如指標(biāo)“具備完善的不同類型骨傷病人常規(guī)護(hù)理措施”“掌握骨傷科急癥病人處理規(guī)程”“開(kāi)展各骨傷?？铺厣祻?fù)與宣教”等，函詢結(jié)果顯示專家一致認(rèn)為這些條目比較重要，體現(xiàn)了骨傷科護(hù)士培訓(xùn)的?？铺攸c(diǎn)[8]。

3.4 指標(biāo)體系的內(nèi)容分析 本研究以柯氏模型為理論框架確定的骨傷科護(hù)士培訓(xùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括4 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、15 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和51 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，涵蓋規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中骨傷科護(hù)士在反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層、結(jié)果層的表現(xiàn)，與尚星辰等[11-12]研究結(jié)果一致。

3.4.1 反應(yīng)層 本研究中，反應(yīng)層可以對(duì)組織管理、規(guī)章制度、培訓(xùn)條件、培訓(xùn)方案等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，并了解培訓(xùn)者的出勤情況。結(jié)果顯示，三級(jí)指標(biāo)中“臨床實(shí)踐基地骨傷科病種多樣，滿足實(shí)踐需求”“具備配置充足的教學(xué)硬件設(shè)施”“培訓(xùn)大綱全面、內(nèi)容符合骨傷科專業(yè)特點(diǎn)及實(shí)際工作，反映最新成果和進(jìn)展”“考核方式多樣，包括理論考試、操作考試、問(wèn)卷調(diào)查、深度訪談及作業(yè)完成情況”等條目的重要性評(píng)分較高，說(shuō)明專家一致認(rèn)為培訓(xùn)方案的制定是評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的重要內(nèi)容，是高質(zhì)量培訓(xùn)的保障，且培訓(xùn)基地規(guī)模、教學(xué)硬件設(shè)施的建設(shè)也是不可忽視的因素。研究還表明，帶教老師的水平是骨傷科護(hù)士培訓(xùn)的關(guān)鍵，提示在開(kāi)展培訓(xùn)時(shí)應(yīng)規(guī)范師資準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)并加強(qiáng)監(jiān)督。在培訓(xùn)方案中，本研究將學(xué)員考勤情況納入考核內(nèi)容，以不同形式對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核，并在培訓(xùn)結(jié)束后定期檢測(cè)以反饋培訓(xùn)信息，形成了培訓(xùn)環(huán)節(jié)的閉環(huán)，有利于提高培訓(xùn)質(zhì)量。

3.4.2 學(xué)習(xí)層 學(xué)習(xí)層評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括理論知識(shí)、操作技能、專業(yè)態(tài)度和人文關(guān)懷，全面了解骨傷科護(hù)士通過(guò)培訓(xùn)所獲得的知識(shí)、技能、職業(yè)素養(yǎng)提升[13]。本研究結(jié)果顯示，理論知識(shí)及操作技能的專家重要性評(píng)分均為滿分，說(shuō)明骨傷科護(hù)士培訓(xùn)后的專業(yè)知識(shí)與技能是考核的主要方向。通過(guò)整合專家函詢意見(jiàn)發(fā)現(xiàn)，骨傷科病人在受傷后多行動(dòng)不便，為滿足其多樣化、多層次健康服務(wù)需求，除加強(qiáng)基本理論知識(shí)、常見(jiàn)臨床護(hù)理操作技術(shù)培訓(xùn)及專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)外，人文素養(yǎng)的培訓(xùn)越來(lái)越受到重視[14]。因此，除基本專業(yè)態(tài)度外，本研究在學(xué)習(xí)層增加二級(jí)指標(biāo)“人文關(guān)懷”，旨在提升骨傷科護(hù)士對(duì)指導(dǎo)病人生活護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練的人文關(guān)懷能力，從而提高骨傷科護(hù)士綜合素質(zhì)。

3.4.3 行為層 行為層評(píng)價(jià)內(nèi)容為通過(guò)培訓(xùn)后骨傷科護(hù)士在臨床工作中對(duì)所學(xué)知識(shí)的講授、管理及科研狀況。在本研究中，行為層下設(shè)二級(jí)指標(biāo)為臨床管理能力、護(hù)理教學(xué)能力、科研能力，行為層在一級(jí)指標(biāo)中所占權(quán)重最大，表明專家一致認(rèn)為培訓(xùn)的最終目的是提高骨傷科護(hù)士照護(hù)病人的能力，開(kāi)展?？平虒W(xué)，進(jìn)而提高相關(guān)專業(yè)的科研能力。骨傷科病人除創(chuàng)傷骨折外，常伴有其他系統(tǒng)損傷，且骨傷類型多樣。因此，護(hù)理難度不容小覷。本研究結(jié)果顯示，三級(jí)指標(biāo)“參與骨傷?？谱o(hù)士培訓(xùn)帶教工作”“具備照護(hù)不同骨傷類型病人的能力”“及時(shí)評(píng)估病人病情變化并進(jìn)行有效處理”的組合權(quán)重分別為0.074，0.071，0.071，指標(biāo)內(nèi)容均為具體行為，再次說(shuō)明骨傷科護(hù)士對(duì)病人的照護(hù)能力是培訓(xùn)考核的重要內(nèi)容。

3.4.4 結(jié)果層 結(jié)果層主要評(píng)價(jià)骨傷科護(hù)士培訓(xùn)后的效果，本研究納入個(gè)人效益、組織效益、輻射效益3 個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)專家訪談發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)存的大多數(shù)培訓(xùn)評(píng)價(jià)體系多集中在對(duì)培訓(xùn)后的個(gè)人發(fā)展及工作質(zhì)量的評(píng)價(jià)，忽略了將培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行分享、傳遞等所帶來(lái)的輻射效益。因此，本研究在二級(jí)指標(biāo)中增加輻射效益指標(biāo)，結(jié)果顯示其權(quán)重系數(shù)為0.129，體現(xiàn)了知識(shí)傳遞的重要性，與吳培香等[15]的研究結(jié)果一致。劉勝超[16]研究發(fā)現(xiàn)，只有通過(guò)不斷的繼續(xù)教育才能為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，提高病人滿意度。因此，本研究結(jié)合專家函詢意見(jiàn)，構(gòu)建包括病人滿意度、科室不良事件發(fā)生率及投訴率等指標(biāo)，以全面評(píng)價(jià)學(xué)員培訓(xùn)后所產(chǎn)生的組織效益，有效反映其臨床工作效果。

4 小結(jié)

本研究基于柯氏模型理論，采用質(zhì)性研究法、德?tīng)柗品ê蛯哟畏治龇?，?gòu)建了骨傷科護(hù)士培訓(xùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，從全過(guò)程、全方位對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，并確定了各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，可為指導(dǎo)骨傷科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作提供反饋依據(jù)。由于時(shí)間及經(jīng)驗(yàn)不足，本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系還需進(jìn)一步明確各級(jí)指標(biāo)的測(cè)評(píng)方式，以便開(kāi)展臨床實(shí)踐與應(yīng)用。