楊士來，鄭杰仁，辛惠明，呂艷麗，紀(jì)小鳳，胡少芬

1.泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，福建 362000；2.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病之一，致死率和致殘率均較高[1]。腦卒中后病人常出現(xiàn)功能障礙，影響其感知健康能力及對健康認(rèn)知的評價[2]。感知健康能力是個體管理自身健康能力的自我認(rèn)知評價[3]，健康認(rèn)知評價是個體判斷周圍影響自身完整性的過程。有研究顯示，健康認(rèn)知評價與感知健康能力之間存在一定聯(lián)系[4]，主要是認(rèn)知評價過程受到個體、環(huán)境因素影響繼而影響其心理反應(yīng)、情緒、應(yīng)對方式，甚至健康結(jié)果[5]。照顧者作為環(huán)境因素中最主要的人為因素，會極大地影響病人的認(rèn)知評價結(jié)果[6]。目前，諸多研究結(jié)果報道，腦卒中照顧者因缺乏相應(yīng)的照顧知識和技能而無法適應(yīng)照顧工作，出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[7-8]。因此，了解照顧者準(zhǔn)備度是十分必要的。照顧者準(zhǔn)備度是指照顧者在照護(hù)病人時對各方面壓力感知能力的評估[9]。本研究旨在通過了解腦卒中病人感知健康能力、健康認(rèn)知評價實(shí)際，探討其與照顧者準(zhǔn)備度間的關(guān)系，厘清兩者間的關(guān)聯(lián)機(jī)制，為后續(xù)有針對性地開展照顧者準(zhǔn)備度干預(yù)研究奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽取2019 年6 月—2021 年3 月在廈門市某三級甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房住院的腦卒中病人156 例及部分照顧者50 人。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人符合腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為腦卒中；②病人生命體征平穩(wěn)，意識清楚；③病人年齡≥18 歲；④病人出院前Barthel 指數(shù)總分≤60 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤等；②嚴(yán)重認(rèn)知、言語功能障礙、精神癥狀影響調(diào)查者。居家主要照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人出院后由不接受報酬的家庭成員、生活伴侶、親戚或朋友等擔(dān)任；②年齡≥18 歲；③每天照顧時間大于4 h；④語言表達(dá)清晰，能以普通話或閩南語溝通。本研究經(jīng)泉州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校倫理委員會審核批準(zhǔn)，研究對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 腦卒中病人調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 回顧相關(guān)文獻(xiàn)，自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、平均月收入、吸煙、飲酒、宗教信仰、醫(yī)療費(fèi)支付方式、生活方式、腦卒中類型、責(zé)任血管等。

1.2.1.2感知健康能力量表（Perceived Health Competence Scale，PHCS） PHCS 由Smith 等[3]編制，為自評量表，共有8 個條目，分成行為期望和結(jié)果期望2 個維度。采用1～5 分表示強(qiáng)烈不同意到強(qiáng)烈同意，其中4 個條目反向計分。所有條目得分相加為總分，得分越高表示個體感知健康能力越高。中文版量表總的Cronbach's α 系數(shù)為0.802，具有較好的信效度[10]。

1.2.1.3 健康認(rèn)知評價量表（Cognitive Appraisal of Health Scale，CAHS） CAHS 由Kessler[11]研制，是多方面進(jìn)行初級、二級潛在壓力性健康問題評價的自評工具。本研究使用初級評價指標(biāo)評價病人的健康認(rèn)知情況。初級評價包括威脅、挑戰(zhàn)、傷害、利益相關(guān)4 個維度，共28 個條目，1～5 分表示強(qiáng)烈不同意到強(qiáng)烈同意。得分越高表示越傾向于該評價。威脅、挑戰(zhàn)、傷害、利益相關(guān)4 個維度的內(nèi)在一致性信度分別為0.75，0.85，0.62，0.71[1]。

1.2.2 照顧者研究工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查表 回顧文獻(xiàn)，自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、宗教信仰、健康自我評價、與病人關(guān)系、照顧經(jīng)驗(yàn)等。

1.2.2.2家庭照顧者準(zhǔn)備度量表（Caregivers Preparedness Scale，CPS） CPS 由Archbold 等研制，劉延錦等[12]翻譯。CPS 僅有1 個維度，包括生理、心理、社會等8 個條目準(zhǔn)備度情況。采用Likert 5 級評分法，0～4 分表示“非常不符合”到“非常符合”，總分32 分，得分越高代表照顧者的準(zhǔn)備情況越好。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.925。

1.2.2.3 中文版照顧者積極感受量表（Positive Aspects of Caregiving，PAC） PAC 由Tarlow 編制，張睿等[13]漢化成中文版，包括自我肯定（5 個條目）和生活展望（4 個條目）2 個維度，共9 個條目。采用Likert 5 級評分，非常不同意～非常同意分別計1～5 分，總分為45 分。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.900。

1.2.3 資料收集方法 征得腦卒中病人及照顧者的同意，由1 名有經(jīng)驗(yàn)的資料收集員發(fā)放問卷，進(jìn)行解釋和回收。共發(fā)放腦卒中病人問卷160 份，收回有效問卷156 份，有效回收率為97.5%。發(fā)放腦卒中病人照顧者問卷50 份，收回有效問卷50 份，有效回收率為100.0%。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson 相關(guān)分析、多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中病人感知健康能力、健康認(rèn)知評價評分（見表1）

表1 腦卒中病人感知健康能力、健康認(rèn)知評價評分（±s）單位：分

表1 腦卒中病人感知健康能力、健康認(rèn)知評價評分（±s）單位：分

項目感知健康能力總分行為期望結(jié)果期望健康認(rèn)知評價總分威脅挑戰(zhàn)傷害利益相關(guān)得分（images/BZ_106_1877_2044_1905_2089.png±s）25.34±5.29 13.18±3.58 12.16±3.54 74.79±11.43 16.15±3.93 21.31±4.21 26.31±5.63 11.03±3.54

2.2 腦卒中照顧者準(zhǔn)備度及積極感受評分（見表2）

表2 腦卒中照顧者準(zhǔn)備度及積極感受評分（±s）單位：分

表2 腦卒中照顧者準(zhǔn)備度及積極感受評分（±s）單位：分

項目家庭照顧者準(zhǔn)備度總分照顧者積極感受總分自我肯定生活展望得分23.94±5.36 37.98±7.76 21.20±4.57 16.78±3.59

2.3 腦卒中病人感知健康能力影響因素分析

2.3.1 單因素分析 腦卒中病人年齡為（62.18±12.03）歲。單因素分析結(jié)果顯示，文化程度影響腦卒中病人感知健康能力。見表3。

表3 腦卒中病人感知健康能力影響因素的單因素分析（n=156）單位：分

2.3.2 多因素分析 以病人感知健康能力總分為因變量，將病人基本資料作為自變量進(jìn)行回歸分析。對入選標(biāo)準(zhǔn)、剔除標(biāo)準(zhǔn)分別設(shè)置為0.05，0.10。結(jié)果顯示，文化程度為腦卒中病人感知健康能力的影響因素。見表4。

表4 腦卒中病人感知健康能力影響因素的多因素分析

2.4 腦卒中病人感知健康能力與健康認(rèn)知評價的相關(guān)分析（見表5）

2.5 腦卒中病人感知健康能力、健康認(rèn)知評價與照顧者出院準(zhǔn)備度、積極感受的相關(guān)分析（見表6）

表6 腦卒中病人感知健康能力、健康認(rèn)知評價與照顧者準(zhǔn)備度、積極感受的相關(guān)分析（r 值）

3 討論

3.1 腦卒中病人感知健康能力現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，腦卒中病人感知健康能力得分為（25.34±5.29）分，屬于中等水平。與Leslie 等[14-15]研究結(jié)果接近，說明腦卒中病人由于身體功能障礙問題對健康應(yīng)對不足，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題以改變身體狀況的能力降低。結(jié)果期望評分低于行為期望評分，與徐小青等[15]研究結(jié)果一致，提示腦卒中病人對自身有效管理健康能力的結(jié)果呈現(xiàn)更為不良。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人健康認(rèn)知評價總分為（74.79±11.43）分，且傷害維度得分最高，說明腦卒中病人更傾向于對健康認(rèn)知的負(fù)性評價，與Wu 等[16]研究結(jié)果一致，主要是因?yàn)榧膊?dǎo)致身體損害，影響日常生活活動，從而產(chǎn)生負(fù)性健康認(rèn)知評價。提示改善腦卒中病人健康認(rèn)知評價是提高其生存質(zhì)量的途徑之一。相關(guān)分析結(jié)果顯示，感知健康能力與健康認(rèn)知評價呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），驗(yàn)證了腦卒中病人有效管理健康能力下降的結(jié)果。相關(guān)分析亦顯示，感知健康能力、行為期望、結(jié)果期望與傷害、威脅、挑戰(zhàn)相關(guān)，此結(jié)果與Galan 等[17]研究結(jié)果一致，感知健康能力表現(xiàn)愈加明顯，焦慮、抑郁等不良情緒產(chǎn)生的概率降低，同時健康認(rèn)知評價則會愈好，進(jìn)一步說明腦卒中后病人的健康認(rèn)知評價是受到身體功能障礙對其健康管理能力的影響，同時影響其應(yīng)對方式，改變了腦卒中病人感知健康能力，有助于改善其健康認(rèn)知評價。

3.2 腦卒中病人感知健康能力影響因素 本研究結(jié)果顯示，腦卒中病人感知健康能力受文化程度影響，文化程度越高，感知健康能力越強(qiáng)，與此前研究結(jié)果不一致，主要由于本研究進(jìn)一步細(xì)化文化程度分類，各類文化程度比例相對均勻。有證據(jù)顯示，感知健康能力會影響健康行為表現(xiàn)[18]，同時不健康行為尤其是不喜歡體育鍛煉的人群更容易出現(xiàn)感知健康能力減弱的情況[19]，印證了文化程度高的群體更重視體育鍛煉的重要性[20]。同時解釋了文化程度高的病人感知健康能力也高的內(nèi)在聯(lián)系。

3.3 腦卒中病人感知健康能力與照顧者出院準(zhǔn)備度、積極感受的關(guān)系 腦卒中影響病人采取有效措施應(yīng)對健康問題，需要輔以相應(yīng)的社會支持。照顧者與病人長期接觸，病人的康復(fù)過程、心理健康等均有可能影響照顧者的心理健康，因而照顧者準(zhǔn)備情況就顯得十分重要[21]。此外，有研究顯示，照顧者存在心理健康問題亦是影響照護(hù)質(zhì)量的重要因素[22]。兩者作用下可能照顧者準(zhǔn)備情況及感受與病人感知健康能力存在內(nèi)在關(guān)聯(lián)機(jī)制，為進(jìn)一步探討腦卒中病人感知健康能力的環(huán)境影響因素，本研究隨機(jī)抽取部分照顧者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人感知健康能力確實(shí)與照顧者準(zhǔn)備度存在關(guān)系，照顧者準(zhǔn)備度越高，病人感知健康能力越強(qiáng)，印證楊敏等[23]研究結(jié)果。證明照顧者的照顧質(zhì)量直接關(guān)系到病人的感知健康能力，照顧者的照護(hù)能力和應(yīng)對能力是改變病人感知健康能力的因素，同時也反映了病人住院期間康復(fù)訓(xùn)練等相關(guān)健康教育指導(dǎo)效果通過照顧者準(zhǔn)備度體現(xiàn)到病人的感知健康能力上，提示護(hù)理管理者提高健康教育指導(dǎo)有效應(yīng)用率是持續(xù)改善病人感知健康能力的措施。該方法與進(jìn)一步分析結(jié)果相符，具體表現(xiàn)為照顧者準(zhǔn)備度越高，病人結(jié)果期望評價越好，病人的健康認(rèn)知評價的負(fù)性評價也會隨之降低。此與滕沙等[24]研究結(jié)果一致，證實(shí)感知健康能力與健康認(rèn)知評價的關(guān)系在腦卒中病人中同樣適用。提示適時評估照顧者準(zhǔn)備度，明確照顧者準(zhǔn)備度的具體問題，實(shí)施干預(yù)是改變病人感知健康能力、健康認(rèn)知評價的路徑。另外，照顧者積極感受得分情況與孫娟[25]研究結(jié)果一致，說明抽樣結(jié)果可信。本研究結(jié)果顯示，病人行為期望與照顧者積極感受中的生活展望存在關(guān)聯(lián)，說明照顧者在照護(hù)過程中表現(xiàn)出積極態(tài)度將影響病人采取積極應(yīng)對健康問題的能力。提示關(guān)注照顧者準(zhǔn)備度的同時，鼓勵照顧者進(jìn)行積極感受的表達(dá)是有意義的。

綜上所述，腦卒中病人感知健康能力水平不高，健康認(rèn)知評價有限，受到文化程度、照顧者準(zhǔn)備度、積極感受等因素影響。驗(yàn)證了照顧者這一重要社會支持資源因素在腦卒中病人感知健康能力評價中的作用。然而本研究由于照顧者抽樣例數(shù)少，造成僅有照顧者準(zhǔn)備度、積極感受的部分因素與腦卒中病人感知健康能力有關(guān)聯(lián)關(guān)系，僅能揭露感知健康能力的部分內(nèi)在機(jī)制，后續(xù)研究將以照顧者準(zhǔn)備度為干預(yù)因素，論證照顧者準(zhǔn)備度與腦卒中病人感知健康能力的因果關(guān)系。