蔣佳瑋，宋美花，王春雨，胡奧杰，許惠靖，吳善玉

延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 133000

糖尿病前期是發(fā)展成糖尿病的高風(fēng)險(xiǎn)階段[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)成年人糖尿病前期發(fā)病率為50.1%[2]。如不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，每年糖尿病的轉(zhuǎn)化率為7.7%～9.0%[3]。一旦發(fā)展為糖尿病，還會(huì)引起視網(wǎng)膜病變、心臟病變、腎功能損傷、糖尿病足等一系列并發(fā)癥[4]，嚴(yán)重影響個(gè)體生活質(zhì)量。研究表明，糖尿病前期患病知曉率為1%～4%，近90%的病人缺乏對(duì)疾病的基本認(rèn)知[5-7]。糖尿病前期具有高發(fā)病率、低知曉率、疾病進(jìn)展較迅速等特點(diǎn)，亟須衛(wèi)生保健人員采取措施進(jìn)行管理。目前，關(guān)于糖尿病前期的研究主要集中在飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、調(diào)整生活方式等干預(yù)性研究中，對(duì)糖尿病前期患病風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估方面的研究有限，多為缺乏系統(tǒng)管理方法的片段式總結(jié)。本研究通過(guò)對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行總結(jié)、歸納，旨在為糖尿病前期人群的篩查和管理提供可操作性的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確定循證問(wèn)題 根據(jù)PIPOST 模式確定循證問(wèn)題。P（population）：證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群為糖尿病前期人群。I（intervention）：干預(yù)措施為綜合管理的系列證據(jù)。P（professional）：證據(jù)實(shí)施者為護(hù)士、社區(qū)管理人員。O（outcome）：結(jié)局為糖尿病前期檢出率、知曉率和糖尿病轉(zhuǎn)化率。S（setting）：應(yīng)用場(chǎng)所為常規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各級(jí)社區(qū)醫(yī)院。T（type of evidence）：證據(jù)資源類(lèi)型為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、臨床決策及與證據(jù)密切相關(guān)的原始研究等。

1.2 檢索策略 英文檢索詞：“prediabetes”“impaired fasting glucose”“management”“nursing”“prevention”；中文檢索詞：“糖尿病前期”“糖耐量受損”“管理”“護(hù)理”“預(yù)防”。按照“6S”證據(jù)金字塔模型自上而下檢索有關(guān)證據(jù)，包括指南、專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。檢索Up To Date、最佳臨床實(shí)踐（British Medical Journal，BMJ）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國(guó)國(guó)立指南數(shù)據(jù)庫(kù)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、PubMed、Web of Science、EMbase、The Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索日期為建庫(kù)至2021 年3 月1 日。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為糖尿病前期人群；②研究?jī)?nèi)容涉及篩查與評(píng)估、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、管理目標(biāo)等；③研究類(lèi)型為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、臨床決策等；④語(yǔ)種為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表；②方法學(xué)質(zhì)量較低；③信息不全；④無(wú)法獲取全文。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具 ①指南采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[8]，包括6 個(gè)領(lǐng)域、23 個(gè)條目和2 個(gè)總體評(píng)估條目，每個(gè)條目評(píng)分為1～7 分，每部分最高可能得分=7 分×評(píng)價(jià)者數(shù)×條目數(shù)，每部分最低可能得分=1 分×評(píng)價(jià)者數(shù)×條目數(shù)。各維度所有條目得分的總和等于該維度得分，再將該維度得分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，公式為[(實(shí)際分?jǐn)?shù)-最小可能分?jǐn)?shù))/（最大可能分?jǐn)?shù)-最小可能分?jǐn)?shù)）]×100%。指南的推薦級(jí)別根據(jù)6 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分情況進(jìn)行判定：A 級(jí)（強(qiáng)烈推薦），指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均＞60%；B 級(jí)（推薦），指南≥3 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比為30%～60%；C 級(jí)（不推薦），指南＞3 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜30%。②系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用方法質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（Assessment of Multiple Systematic Review，AMSTAR 2）[9]，該工具共16 個(gè)條目，其中關(guān)鍵的條目為2，4，7，9，10，11，13 和15，以“是”“部分是”“否”進(jìn)行評(píng)價(jià)。③專(zhuān)家共識(shí)采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[10]，共6 個(gè)項(xiàng)目，以“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。④臨床決策、立場(chǎng)聲明追溯文獻(xiàn)中證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)類(lèi)型選擇JBI 循證衛(wèi)生保健中心相對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[11]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名學(xué)習(xí)過(guò)循證醫(yī)學(xué)課程的人員對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，若評(píng)價(jià)結(jié)果出現(xiàn)分歧，則由2 人進(jìn)行協(xié)商，或請(qǐng)第3 人參與討論。當(dāng)不同證據(jù)來(lái)源有沖突時(shí)，本研究遵循循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、權(quán)威發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先的原則。

1.6 證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別判斷 本研究采用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）[12]，根據(jù)所納入文獻(xiàn)的研究類(lèi)型對(duì)其進(jìn)行預(yù)分級(jí)，分為L(zhǎng)evel 1～Level 5 級(jí)，結(jié)合JBI 證據(jù)推薦級(jí)別判斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)小組成員討論確定證據(jù)的推薦級(jí)別（A 級(jí)或B 級(jí)）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 通過(guò)文獻(xiàn)檢索，共檢索出2 890 篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得1 728 篇文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要后剩余630 篇文獻(xiàn)，閱讀全文復(fù)篩后剩余76 篇文獻(xiàn)，經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)后最終共納入19 篇文獻(xiàn)。其中指南3 篇[13-15]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)4 篇[16-19]，專(zhuān)家共識(shí)10 篇[20-29]，臨床決策1 篇[30]，立場(chǎng)聲明1 篇[31]，納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

（續(xù)表）

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3 篇指南[13-15]，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及推薦級(jí)別詳見(jiàn)表2。

表2 AGREEⅡ指南評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入4 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16-19]，除Haw 等[18]在條目2“是否聲明在系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)施前確定了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究方法，對(duì)于與方案不一致處是否進(jìn)行說(shuō)明”中的評(píng)價(jià)為“否”外，其他均為“是”。根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Haw 等[18]的質(zhì)量評(píng)價(jià)為中等。Barry等[17]在條目8“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否詳細(xì)描述了納入的研究”中的評(píng)價(jià)為“部分是”，其他均為“是”。根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Barry 等[17]的質(zhì)量評(píng)價(jià)為中等，其他系統(tǒng)評(píng)價(jià)均為高質(zhì)量。

2.2.3 專(zhuān)家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入10 篇專(zhuān)家共識(shí)[20-29]，其中López-Jaramillo 等[27]在條目6“所提出觀點(diǎn)是否與以往文獻(xiàn)有不一致的地方”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其余幾篇專(zhuān)家共識(shí)各條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，均準(zhǔn)予納入。

2.2.4 臨床決策、立場(chǎng)聲明質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1 篇臨床決策[30]和1 篇立場(chǎng)聲明[31]，追溯原始文獻(xiàn)為1 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[32]和1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[33]。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中除了條目9“是否將所有入組的研究對(duì)象均納入結(jié)果分析中”為“否”外，其他均為“是”。系統(tǒng)評(píng)價(jià)中除了條目8 為“部分是”外，其他均為“是”。

2.3 最佳證據(jù)匯總 對(duì)納入的19 篇文獻(xiàn)進(jìn)行整理，從篩查與評(píng)估、監(jiān)測(cè)、生活方式、用藥、管理目標(biāo)5 個(gè)方面收集證據(jù)，最終共總結(jié)出25 條最佳證據(jù)。見(jiàn)表3。

表3 糖尿病前期人群管理證據(jù)總結(jié)

（續(xù)表）

3 討論

3.1 糖尿病前期人群篩查率低 糖尿病前期人群多地域篩查結(jié)果表明，該人群疾病知曉率低、發(fā)病率高，需要及時(shí)進(jìn)行大規(guī)模規(guī)范性篩查[6]。目前，篩查方法逐步呈現(xiàn)多樣化，F(xiàn)PG 和OGTT 試驗(yàn)被認(rèn)為是篩查較為常用的指標(biāo)，但長(zhǎng)期以來(lái)不能滿(mǎn)足臨床需求[34]。多數(shù)國(guó)家提出了糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，其中芬蘭風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分問(wèn)卷使用最為廣泛，但由于不同國(guó)家、地區(qū)的人群特點(diǎn)不同，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果會(huì)存在偏倚[35]。CDRS 自2013 年提出以來(lái)得到廣泛的應(yīng)用，被認(rèn)為是方便、有效的糖尿病人群篩查工具[36]。為提高篩選效率及準(zhǔn)確率，本研究納入的多篇專(zhuān)家共識(shí)中提出，首先對(duì)普通人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高分者采取OTGG 試驗(yàn)進(jìn)行篩查，可以較好地解決篩選效率和準(zhǔn)確率問(wèn)題[20，25，29]。

3.2 糖尿病前期人群相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)需引起重視 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)于糖尿病前期檢測(cè)血糖的年齡未進(jìn)行統(tǒng)一界定。國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)頒布的指南建議，對(duì)年齡在40～45 歲且有糖尿病危險(xiǎn)因素的人群進(jìn)行篩查[14]；我國(guó)相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)及多項(xiàng)糖尿病前期患病率調(diào)查研究均表明，要重點(diǎn)關(guān)注年齡為40 歲及以上人群[29，37]。本研究依據(jù)我國(guó)國(guó)情，提倡40 歲及以上人群每年至少檢測(cè)1 次空腹血糖。空腹血糖受損已被證實(shí)可以增加冠心病的患病風(fēng)險(xiǎn)，如果合并高血壓、血脂異常、中心性肥胖等危險(xiǎn)因素，患心血管疾病的危險(xiǎn)性更高[38]。因此，提倡該人群定期監(jiān)測(cè)血糖變化、體重及其他心血管危險(xiǎn)因素。同時(shí)應(yīng)關(guān)注糖尿病前期人群服用藥物的副作用，有研究指出，服用二甲雙胍會(huì)增加維生素B12缺乏癥的風(fēng)險(xiǎn)，需要每年進(jìn)行監(jiān)測(cè)[39]。

3.3 糖尿病前期人群應(yīng)盡早實(shí)行生活方式管理 多項(xiàng)專(zhuān)家共識(shí)和指南中提出，應(yīng)及早對(duì)糖尿病前期人群進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，從飲食、運(yùn)動(dòng)等方面進(jìn)行綜合管理[13]。第8 條～第18 條證據(jù)是關(guān)于糖尿病前期人群科學(xué)飲食、運(yùn)動(dòng)的規(guī)范。飲食控制對(duì)于降低病人血糖來(lái)說(shuō)是最安全、最自然的方法[40]，不健康的飲食習(xí)慣是致病的關(guān)鍵因素[41]。本研究歸納的證據(jù)對(duì)攝入食物的種類(lèi)、熱量進(jìn)行規(guī)定，提倡以規(guī)律、清淡飲食為主，減少糖分、鹽分的攝入，并對(duì)飲酒、吸煙等不良行為進(jìn)行限制[23，26]，從多方面、多角度為改善糖尿病前期人群的飲食行為提供建議。目前，缺少各種營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或礦物質(zhì)補(bǔ)充劑產(chǎn)品衛(wèi)生管理辦法，糖尿病前期人群需要權(quán)衡利弊，了解藥物的相互作用和副作用，不推薦使用藥物[26]。運(yùn)動(dòng)被證實(shí)可以改善胰島素抵抗，提高糖脂代謝和胰島素敏感性[42]。已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出，適合糖尿病前期人群的運(yùn)動(dòng)方式、類(lèi)型、時(shí)間和強(qiáng)度[43]，但是未對(duì)運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行詳細(xì)描述，缺少切實(shí)可行的方案指導(dǎo)。第16 條、第17 條證據(jù)對(duì)糖尿病前期人群運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、方案進(jìn)行闡述，個(gè)體可結(jié)合自身情況，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。超重和肥胖是糖尿病發(fā)病的高危因素[44]，證據(jù)推薦此類(lèi)人群應(yīng)將BMI 控制至正常水平，或體重至少減少5%～10%。對(duì)于糖尿病前期人群，生活方式干預(yù)的核心是通過(guò)合理膳食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)降低超重和肥胖者的體重，膳食應(yīng)以谷物為主，合理搭配三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，多樣化進(jìn)食，并進(jìn)行每周＞150 min 的中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，改變不健康生活習(xí)慣，例如戒煙、限酒。

3.4 糖尿病前期人群需及時(shí)進(jìn)行用藥管理 第19條～第21 條證據(jù)為糖尿病前期人群的用藥指導(dǎo)，有專(zhuān)家共識(shí)[15，45]指出，生活方式改變不足或有危險(xiǎn)因素者可以服用二甲雙胍，降低糖耐量減低者發(fā)生2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍被推薦為控制血糖的首選用藥，其優(yōu)點(diǎn)在于不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，可以直接經(jīng)尿液排出，常見(jiàn)副反應(yīng)為胃腸道不適[20，24，27]。因此，對(duì)速釋制劑產(chǎn)生不良反應(yīng)的病人，專(zhuān)家建議替換使用二甲雙胍緩釋片[24]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，服用二甲雙胍與強(qiáng)化飲食、運(yùn)動(dòng)相比，并沒(méi)有降低或延緩糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[19]。因此，早期通過(guò)加強(qiáng)生活方式干預(yù)控制血糖，對(duì)于控制不理想或伴有多種危險(xiǎn)因素者應(yīng)盡早服用二甲雙胍。

3.5 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，提高糖尿病前期人群健康行為水平 第22 條～第25 條證據(jù)是對(duì)糖尿病前期人群管理目標(biāo)的總結(jié)，多項(xiàng)糖尿病預(yù)防計(jì)劃結(jié)果表明，生活方式可以降低空腹血糖[32，46]，但傳統(tǒng)生活方式干預(yù)依從性較低，隨著時(shí)間的推移大多數(shù)人的生活方式難以改變，缺乏預(yù)防疾病和自我管理的意識(shí)[47]。指南認(rèn)為，糖尿病教育是糖尿病管理的基石之一[14]，應(yīng)組建多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化、強(qiáng)化的生活方式干預(yù)，從飲食、身體活動(dòng)、心理支持和適當(dāng)?shù)乃幬镏委煹确矫孢M(jìn)行管理教育，不斷提高人群的自我管理能力，促進(jìn)糖尿病前期人群采取健康行為，提高自我效能和治療依從性，最終改善生活質(zhì)量[48]。

4 小結(jié)

本研究對(duì)糖尿病前期人群篩查和管理的證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，從篩查與評(píng)估、監(jiān)測(cè)、生活方式、用藥和管理目標(biāo)5 個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)。對(duì)管理糖尿病前期人群具有一定的指導(dǎo)意義，但尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)糖尿病前期人群壓力、社會(huì)支持等方面的建議。有研究指出，糖尿病前期人群普遍存在焦慮情緒，且與其經(jīng)濟(jì)條件密切相關(guān)[49]。低社會(huì)支持可能通過(guò)影響生理應(yīng)激反應(yīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)直接影響血糖水平[50]。建議對(duì)糖尿病前期人群的關(guān)注應(yīng)從多維度出發(fā)，形成篩查與評(píng)估、監(jiān)測(cè)、生活方式干預(yù)等連貫性的管理系統(tǒng)，科學(xué)、有效地降低該人群的疾病轉(zhuǎn)化率。本研究所納入的多數(shù)證據(jù)文獻(xiàn)來(lái)自國(guó)外，建議各機(jī)構(gòu)應(yīng)用證據(jù)時(shí)，綜合評(píng)估各方面的實(shí)際情況，包括所在機(jī)構(gòu)的醫(yī)療政策、醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性。