李 琳，安艷玲，李 軍，江 華，李明子*

1.北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100076；2.山西衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院；3.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院

高血壓是一種多因素相互作用引起的常見慢性疾病，可導(dǎo)致心、腦、腎等嚴(yán)重的靶器官損害，我國(guó)70%的腦卒中、50%的心肌梗死與高血壓有關(guān)[1]，已成為心腦血管疾病死亡的首要原因[2]。健康教育能夠促進(jìn)病人改變生活方式，建立良好的行為習(xí)慣，有效改善高血壓的控制水平[3-6]。目前，我國(guó)針對(duì)高血壓病人的健康教育形式多樣[7-12]，高血壓控制率（16.8%）遠(yuǎn)低于國(guó)際水平[13]。結(jié)構(gòu)化教育是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上結(jié)合病人的需求和文化素養(yǎng)，通過教育者與病人、病人同伴間面對(duì)面的互動(dòng)、激勵(lì)，對(duì)病人實(shí)施的分階段、與其知識(shí)水平和文化背景相適應(yīng)的，內(nèi)容全面、靈活，能夠滿足個(gè)體生理與心理需求的健康教育項(xiàng)目[14-15]。國(guó)外學(xué)者已開展了多項(xiàng)研究證明結(jié)構(gòu)化教育在慢性病管理中安全、有效，可推廣[16-17]。國(guó)內(nèi)學(xué)者主要將結(jié)構(gòu)化教育用于糖尿病教育中。《高血壓結(jié)構(gòu)化治療與教育課程》（hypertension structured treatment and education program，HSTEP）是針對(duì)我國(guó)高血壓人群專門開發(fā)的由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施的結(jié)構(gòu)化教育課程[18-19]，因其內(nèi)容系統(tǒng)全面、通俗易懂、實(shí)用性和可操作性強(qiáng)，教學(xué)工具包方便攜帶，實(shí)施過程標(biāo)準(zhǔn)化，在前期的預(yù)試驗(yàn)中得到了病人和基層醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可。本研究采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究觀察及評(píng)價(jià)對(duì)HSTEP 課程在原發(fā)性高血壓病人中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年4 月—7 月在北京市某郊區(qū)醫(yī)院住院的158 例原發(fā)性高血壓病人作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組79 例，其中男35 例，女44 例；年齡38～69（59.7±6.8）歲；病程＜5 年12 例，5～10 年27 例，＞10 年40 例；具有心腦血管等并發(fā)癥者18 例。對(duì)照組79 例，其中男34 例，女45 例；年齡37～70（59.0±7.4）歲；病程＜5 年11 例，5～10 年26 例，＞10 年42 例；具有心腦血管并發(fā)癥者20 例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》[2]高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為原發(fā)性高血壓；②血壓控制不佳，最近1 個(gè)月內(nèi)由醫(yī)務(wù)人員兩次血壓測(cè)量平均收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg；③年齡30～70 歲；④具有良好的溝通和表達(dá)能力；⑤知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓病病人；②懷孕或準(zhǔn)備懷孕者；③精神異常、認(rèn)知障礙、不能合作者；④合并嚴(yán)重心、腦、腎、眼部等高血壓并發(fā)癥；⑤有嚴(yán)重軀體疾病，如惡性腫瘤及肝腎功能受損等；⑥正在參加其他研究課題的病人。本研究得到北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：17088，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)健康教育模式，住院期間發(fā)放高血壓病相關(guān)教育手冊(cè)，主管醫(yī)生查房過程中進(jìn)行疾病指導(dǎo)，舉辦高血壓健康教育講座，護(hù)士進(jìn)行日常疾病健康宣教并為病人及家屬提供各種咨詢服務(wù)。觀察組采用HSTEP 進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。入組3 個(gè)月、6 個(gè)月分別對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)HSTEP 實(shí)施需要，對(duì)小組內(nèi)6 名成員進(jìn)行高血壓基礎(chǔ)知識(shí)、結(jié)構(gòu)化教育的研究進(jìn)展及HSTEP 實(shí)施的理論與實(shí)踐培訓(xùn)，共計(jì)16 h。

1.2.1 課程目標(biāo) 認(rèn)知領(lǐng)域:①病人能夠描述高血壓的表現(xiàn)及危害；②病人能夠說出高血壓的危險(xiǎn)因素；③病人能夠理解肥胖對(duì)高血壓的影響；④病人能夠區(qū)分含有不同熱量的食物；⑤病人能夠區(qū)分含鹽量不同的食物；⑥病人能夠復(fù)述運(yùn)動(dòng)的方式、時(shí)間和頻率；⑦病人能夠理解口服降壓藥的作用；⑧病人能夠判斷自己的血壓是否達(dá)標(biāo)。情感領(lǐng)域：①病人能夠明確自己在高血壓管理中的重要地位；②病人能夠認(rèn)識(shí)高血壓的危害；③病人能夠認(rèn)識(shí)到合理飲食的好處；④病人能夠認(rèn)識(shí)到適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的好處；⑤病人能夠認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持服藥的重要性；⑥病人在高血壓自我管理中態(tài)度積極。動(dòng)作技能領(lǐng)域：①病人能夠正確使用血壓計(jì)進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)；②病人能夠準(zhǔn)確記錄高血壓日記（血壓、飲食、食鹽攝入量及運(yùn)動(dòng)日記）；③病人能夠調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制總熱量攝入；④病人能夠控制每日食鹽的攝入量；⑤病人能夠選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉；⑥病人能夠正確服用口服降壓藥；⑦病人能夠正確應(yīng)對(duì)高血壓及低血壓的發(fā)生；⑧病人能夠正確應(yīng)對(duì)心理壓力；⑨能夠定期進(jìn)行身體檢查和高血壓并發(fā)癥檢查。

1.2.2 課程內(nèi)容 第1 次課：①高血壓基礎(chǔ)知識(shí)，包括血壓的產(chǎn)生、正常范圍、高血壓水平分級(jí)、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及危害；②強(qiáng)調(diào)病人在高血壓管理中的重要地位；③自我血壓監(jiān)測(cè)；④教育過程中及時(shí)給予鼓勵(lì)和反饋。第2 次課：①肥胖對(duì)高血壓的影響；②飲食指導(dǎo)，包括食物熱量、減肥的三條黃金原則、茶和咖啡對(duì)血壓的影響；③教育過程中及時(shí)給予鼓勵(lì)和反饋。第3 次課：①限鹽指導(dǎo)；②運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，包括運(yùn)動(dòng)的方式、時(shí)間和頻率；③戒煙；④藥物指導(dǎo)，包括常見的用藥錯(cuò)誤認(rèn)知、常用降壓藥的種類、服用方法、不良反應(yīng)、服用注意事項(xiàng)及服藥經(jīng)驗(yàn)分享；⑤血壓過低和過高的表現(xiàn)、原因及應(yīng)對(duì)方法；⑥心理壓力對(duì)血壓的影響及相關(guān)檢查，包括定期復(fù)查和并發(fā)癥的檢查。

1.2.3 實(shí)施方法 ①6～8 人小組式教育；②時(shí)間分配：共3 次課，每周1 次，每次課持續(xù)1.0～1.5 h；③教具：教案、教育掛圖、63 種食物卡片、評(píng)估問卷、課后復(fù)習(xí)題、問題卡片、分類卡片、病人用書、病人日記本等；④教學(xué)方法：示教、反示教、游戲、提問、討論互動(dòng)、同伴教育等。

1.3 效果評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)指標(biāo)包括體質(zhì)指數(shù)、血壓水平、高血壓用藥依從性的變化。分別于基線及隨訪3 個(gè)月、6 個(gè)月進(jìn)行檢測(cè)及評(píng)估。用藥依從性采用戴俊明等[19]翻譯的Morisky 服藥依從性量表，包括4 個(gè)問題：①你是否有時(shí)忘服藥？②你是否偶爾不注意服藥？③自覺癥狀改善時(shí)你是否曾停止服藥？④有時(shí)服藥后自覺癥狀更壞時(shí)是否曾停止服藥？回答“是”計(jì)0 分，回答“否”計(jì)1 分，總分為0～4 分，得分越高，病人的用藥依從性越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25，P75)]描述，定性資料以構(gòu)成比（%）描述，分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、非參數(shù)秩和檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析。統(tǒng)計(jì)推斷采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 完成6 個(gè)月隨訪病人147 例，對(duì)照組失訪5 例，失訪率為6.3%，觀察組失訪6 例，失訪率為7.6%。研究流程圖見圖1。

圖1 研究流程圖

2.2 兩組高血壓病人用藥依從性比較（見表1）

表1 兩組高血壓病人用藥依從性比較（±s）單位：分

表1 兩組高血壓病人用藥依從性比較（±s）單位：分

① 與基線比較，P＜0.05；② 與入組后3 個(gè)月比較，P＜0.05；③ P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)73 74基線1.62±0.96 1.55±0.85 0.237 0.813 3 個(gè)月3.19±0.74①2.38±0.62①6.269＜0.001 6 個(gè)月3.19±0.79①2.23±0.68①②6.655＜0.001 F 組間F 時(shí)間F 交互33.989③227.573③28.023③

2.3 兩組病人干預(yù)前后血壓比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后血壓比較（±s）單位：mmHg

表2 兩組病人干預(yù)前后血壓比較（±s）單位：mmHg

① 與基線比較，P＜0.05；② 與入組后3 個(gè)月比較，P＜0.05；③ P＜0.05。

項(xiàng)目收縮壓例數(shù)73 74 F 組間F 時(shí)間組別觀察組對(duì)照組t 值P觀察組對(duì)照組t 值P基線162.90±12.58 163.50±15.45-0.239 0.812 95.10±9.54 95.30±10.82-0.113 0.992 3 個(gè)月133.70±10.32①140.20±12.42①-3.409 0.001 80.20±8.08①83.60±7.48①-2.619 0.013 6 個(gè)月139.30±6.95①②145.50±7.14①②-5.309＜0.001 83.30±6.81①②85.70±6.53①②-2.177 0.026 F 交互8.923③401.184③5.818③舒張壓73 74 3.462 185.215③2.437③

2.4 兩組病人干預(yù)前后體質(zhì)指數(shù)比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后體質(zhì)指數(shù)比較（±s）單位：kg/m2

表3 兩組病人干預(yù)前后體質(zhì)指數(shù)比較（±s）單位：kg/m2

① P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)73 74基線23.98±2.02 24.13±1.95-0.465 0.643 3 個(gè)月23.93±1.97 24.11±1.90-0.549 0.584 6 個(gè)月23.94±1.97 24.13±1.94-0.586 0.559 F 組間F 時(shí)間F 交互0.284 6.064①1.810

3 討論

HSTEP 是國(guó)內(nèi)首個(gè)針對(duì)高血壓病人的結(jié)構(gòu)化教育課程。與傳統(tǒng)的病人教育不同，它采用心理學(xué)和行為學(xué)理論為指導(dǎo)，通過講授、互動(dòng)討論、操作示教與反示教、圖片演示、游戲等豐富多樣的小組教學(xué)活動(dòng)，旨在改善病人的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，幫助病人重視并提升高血壓的自我管理。每周1 個(gè)模塊的課程安排，內(nèi)容的設(shè)置從簡(jiǎn)單、病人已掌握、易掌握的知識(shí)、技能出發(fā)，逐漸過渡，階段性、結(jié)構(gòu)化的目標(biāo)能夠激發(fā)病人的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。老年高血壓病人常患有多種疾病，面臨多重用藥、心理需求較大、記憶力差等多種問題，HSTEP 課前重點(diǎn)回顧，課間反復(fù)提問與重復(fù)，課后小結(jié)與作業(yè)，病人用書方式的居家學(xué)習(xí)鞏固，環(huán)環(huán)相扣，促進(jìn)課程的理解與吸收，彌補(bǔ)了目前多數(shù)教學(xué)材料的不足[12]。將結(jié)構(gòu)化教育應(yīng)用于高血壓病人，旨在對(duì)傳統(tǒng)的以宣教為主要形式的高血壓教育模式進(jìn)行有益探索與創(chuàng)新。本研究評(píng)價(jià)了該課程實(shí)施6 個(gè)月的臨床效果。

3.1 HSTEP 有助于提高病人服藥依從性 高血壓病人一旦確診，就需終身服藥[2]。調(diào)查顯示，用藥依從性差是高血壓病人血壓控制率低的主要原因[20]，病人目前對(duì)高血壓還存在很多認(rèn)知誤區(qū)：如大部分老年高血壓病人害怕藥物成癮，未能按時(shí)服藥[21]；臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有些病人認(rèn)為“是藥三分毒”，因此無癥狀就拒絕服藥；也存在個(gè)別病人聽信偏方謠言，高價(jià)購買“三無”藥品；有些年老病人，因記憶力下降而對(duì)服藥時(shí)間把控不嚴(yán)，存在漏服或用藥時(shí)間不規(guī)律現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，對(duì)兩組病人3 個(gè)月、6 個(gè)月的服藥依從性進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HSTEP 正是針對(duì)以上因素系統(tǒng)設(shè)計(jì)課程，首先通過對(duì)病人進(jìn)行高血壓疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，幫助其擺脫認(rèn)知誤區(qū)，明確告知病人堅(jiān)持合理、規(guī)律用藥的重要性，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)并掌握規(guī)律服藥的技巧，采用高血壓日記本記錄血壓、用藥情況的自我監(jiān)測(cè)，根據(jù)血壓趨勢(shì)等指標(biāo)評(píng)價(jià)自己用藥效果，與主管醫(yī)生溝通，以調(diào)整用藥種類、時(shí)間、劑量并督促自己堅(jiān)持規(guī)律用藥。

3.2 HSTEP 有助于改善病人血壓控制狀況 堅(jiān)持藥物治療和改變不良生活方式是控制高血壓的重要手段，二者相輔相成，缺一不可[22-23]。HSTEP 正是以此為核心行為改變目標(biāo)，通過教授病人高血壓基礎(chǔ)理論知識(shí)與技能，讓病人知曉健康的生活方式和規(guī)律用藥對(duì)治療高血壓的意義，從而接受并愿意學(xué)習(xí)血壓監(jiān)測(cè)、減鹽與減重飲食、適度的有氧鍛煉等良好生活方式建立的方法。本研究結(jié)果與國(guó)外研究一致，入組3 個(gè)月、6 個(gè)月，兩組血壓均明顯下降，且觀察組下降更明顯，與對(duì)照組比較，6 個(gè)月收縮壓下降了6.0 mmHg、舒張壓下降了2.5 mmHg。本研究病人收縮壓和舒張壓的下降幅度超出了國(guó)內(nèi)開展的自我管理教育項(xiàng)目的研究結(jié)果[4-6]，一是可能與本研究病人的基線血壓水平較高有關(guān)；二是可能由于本研究入組病人以中老年女性居多，有研究指出，女性對(duì)高血壓教育的管理依從性要高于男性[24]；三是可能因研究實(shí)施醫(yī)院在北京郊區(qū)，入組對(duì)象為醫(yī)院周邊居民，其中初中及以下學(xué)歷者占大多數(shù)，病人高血壓疾病知識(shí)來源相對(duì)不足，曾經(jīng)接受的高血壓宣教知識(shí)比較分散、專業(yè)性較強(qiáng)，不易理解。而HSTEP 內(nèi)容簡(jiǎn)潔、通俗易懂、目標(biāo)明確、實(shí)施過程標(biāo)準(zhǔn)化，教育者易復(fù)制，病人易接受，并能夠按照教學(xué)目標(biāo)一步步進(jìn)行，取得明顯的效果。有研究也曾指出，郊區(qū)人群在高血壓治療率及控制率方面均具有更大的提升空間[25]。此外，本研究中兩組病人3 個(gè)月、6 個(gè)月組內(nèi)血壓變化比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），均呈上升趨勢(shì)，導(dǎo)致這一結(jié)果的原因，一方面可能是病人的血壓受季節(jié)等多種因素影響，3 個(gè)月隨訪在夏秋季血壓數(shù)據(jù)更低，6 個(gè)月隨訪血壓因季節(jié)變化有所上升；另一方面可能是由于病人血壓控制較前明顯改善，病人放松警惕而導(dǎo)致6 個(gè)月隨訪時(shí)血壓較3 個(gè)月隨訪時(shí)有所回升，提示隨訪支持對(duì)慢性病病人的必要性。

3.3 HSTEP 對(duì)體質(zhì)指數(shù)的影響 觀察組3 個(gè)月體質(zhì)指數(shù)與基線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，6 個(gè)月與基線、3 個(gè)月比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示觀察組短期內(nèi)體質(zhì)指數(shù)控制效果不明顯。兩組3 個(gè)月、6 個(gè)月體質(zhì)指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的健康教育研究效果也得出過類似的結(jié)果[26]，本研究導(dǎo)致這一結(jié)果的原因：一方面可能是納入的病人為正常體質(zhì)指數(shù)，多數(shù)病人體質(zhì)指數(shù)控制較好，可下降的空間??；另一方面可能是病人體質(zhì)指數(shù)與飲食、運(yùn)動(dòng)、季節(jié)等多個(gè)因素相關(guān)，6 個(gè)月隨訪時(shí)的體質(zhì)指數(shù)數(shù)據(jù)可能受季節(jié)變化影響導(dǎo)致結(jié)果無明顯差異。

3.4 研究的局限性 由于客觀條件和時(shí)間所限，本研究?jī)H從一家醫(yī)院納入研究對(duì)象，樣本量較小，樣本的代表性受到一定的影響；且樣本來源同是住院病人，無法完全避免沾染效應(yīng)。其次，研究隨訪時(shí)間為6 個(gè)月，結(jié)構(gòu)化課程對(duì)高血壓病人的長(zhǎng)期效果難以獲悉。再次，評(píng)價(jià)指標(biāo)未納入尿鈉水平，無法直接評(píng)價(jià)減鹽效果。

4 小結(jié)

本研究通過隨機(jī)對(duì)照研究探討了HSTEP 的有效性和可行性，結(jié)果表明HSTEP 可顯著提高高血壓病人的服藥依從性，改善血壓控制，但體質(zhì)指數(shù)改變比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明HSTEP 是對(duì)國(guó)內(nèi)高血壓教育模式創(chuàng)新的有益探索，尤其是對(duì)中老年、基層社區(qū)、城市郊區(qū)、農(nóng)村等偏遠(yuǎn)地區(qū)值得進(jìn)一步驗(yàn)證推廣。