向圣曉，田 苗，王 姝，謝 萍，3*

1.揚州大學護理學院，江蘇 225009；2.宿遷市第一人民醫(yī)院；3.江蘇省蘇北人民醫(yī)院

隨著人口老齡化的發(fā)展，腦卒中發(fā)病率逐年增加[1-2]，是導致病人致殘、致死的主要疾病。Meta 分析顯示：腦卒中病人較非腦卒中病人口腔衛(wèi)生更差、缺失牙更多、牙周病更重[3-4]，且伴隨較差的口腔衛(wèi)生習慣和健康信念[5-6]。研究顯示，臨床醫(yī)護人員對腦卒中病人口腔健康管理關注度欠缺，相關知識儲備不足[7]。腦卒中后神經(jīng)功能損害、病人角色強化、自我忽視及相關治療措施加速口腔健康惡化，而口腔健康惡化又反過來影響腦卒中的發(fā)生、發(fā)展[1，8]，亟須加強腦卒中病人的口腔健康管理。目前，已有研究致力于提高腦卒中病人口腔健康水平，但多源于醫(yī)護人員角度，缺乏對腦卒中病人口腔自我管理能力的關注。有效的自我管理能力取決于健康素養(yǎng)水平[9]，且知識、自我效能和行為促進的結(jié)合可以有效轉(zhuǎn)變健康行為[10]，進而改善健康狀況[9，11]，對腦卒中病人的健康意義更加深遠。準確評估病人口腔健康素養(yǎng)是提高其口腔自我管理能力的前提[10]，我國目前尚無專病方向口腔健康素養(yǎng)量表，由于不同疾病的口腔健康管理關注點各不相同，本研究旨在編制腦卒中專病方向口腔健康素養(yǎng)量表，并完成信效度檢驗和等級劃分，以期為腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)的評估和干預提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 量表初稿的編制

1.1.1 成立研究小組 本課題小組由1 名碩士研究生導師（主任護師）、2 名護理學碩士研究生、2 名腦卒中中心醫(yī)師（1 名副主任醫(yī)師、1 名主任醫(yī)師）、3 名腦卒中中心護士（2 名主管護師、1 名副主任護師）以及研究者本人共9 人組成。研究小組主要負責擬定條目池和條目計分方式、遴選函詢專家、設計專家函詢問卷、資料回收，并進行相關結(jié)果的統(tǒng)計分析。

1.1.2 構建條目池 本研究以英文檢索詞“oral hygiene”“oral health literacy”“oral care”“oral health”“mouth care”“stroke”和中文檢索詞“口腔護理”“口腔健康”“口腔衛(wèi)生”“卒中”“口腔健康素養(yǎng)”檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)，檢索時限為2010 年1 月1 日—2020 年1 月31 日。對檢索結(jié)果進行閱讀、篩選和信息提取，參考《中國居民口腔健康指南》[12]、健康素養(yǎng)管理量表（Health Literacy Management Scale，HeLMS）[13]及Jones等[14]編制的口腔健康素養(yǎng)綜合測評量表（HeLD-14）形成條目池，并以《中國公民健康素養(yǎng)66 條》[15]基本知識與理念、生活方式與行為、基本技能3 個維度為框架形成3 個維度的量表條目池。各條目采用Likert5 級評分法，即1 分、2 分、3 分、4 分、5 分分別代表“完全不符合”“不符合”“不確定”“基本符合”“完全符合”。

1.1.3 半結(jié)構訪談補充條目池 以Corbin and Strauss自我管理理論[16]的日常生活管理、疾病醫(yī)學管理、情緒認知管理3 個維度為指導編制半結(jié)構訪談提綱，包括：①你平時怎樣進行口腔護理？②你平時會做什么有益于口腔健康的事？③發(fā)病后口腔護理和發(fā)病前有哪些改變？④你認為口腔健康和腦卒中有怎樣的關系？⑤您知道哪些腦卒中后口腔相關的注意事項和康復指導？⑥口腔健康問題對您有什么影響？2020 年1 月對腦卒中病人進行半結(jié)構訪談，樣本量以信息飽和為原則，最終納入病人10 例，詳見表1。采用Colaizzi 現(xiàn)象分析法對訪談結(jié)果進行匯總，補充條目池，經(jīng)小組頭腦風暴，形成3 個維度共47 個條目的量表初稿。

表1 受訪者基本特征（n=10）

1.1.4 專家函詢 為了解量表的建構是否合理，邀請3 省6 市15 名專家團隊（3 名神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、2 名神經(jīng)外科主任醫(yī)師、2 名老年科副主任醫(yī)師、1 名口腔科主任醫(yī)師、1 名營養(yǎng)科醫(yī)師、1 名精神科副主任醫(yī)師、3 名神經(jīng)內(nèi)科副主任護師、2 名口腔科副主任護師）對量表初稿進行評定。專家納入標準：從事相關領域工作至少10 年；碩士研究生及以上學歷；具有一定的科研能力，熟悉量表編制過程。函詢問卷包括3 個模塊：模塊1 主要介紹研究目的、意義及研究中的基本概念等；模塊2 主要包括腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)量表維度與條目設置咨詢表，其中條目的重要性采用Likert 5 級進行評定；模塊3 主要包括專家基本情況、專家權威程度及判斷依據(jù)調(diào)查表。根據(jù)專家函詢結(jié)果，以條目重要性評分≥4 分且變異系數(shù)≤0.3 為篩選保留標準，對于有異議的部分，課題組最后討論決定。

1.2 預調(diào)查 為了解腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)量表初稿的臨床可操作性，選取與正式調(diào)查特征一致的20 例腦卒中病人行預調(diào)查。根據(jù)調(diào)查結(jié)果對條目的表述進行調(diào)整，確保各條目語義清晰、通俗易懂。同時受試對象認為Likert 5 級評分符合實際情況，作答用時4～6 min。

1.3 正式量表施測

1.3.1 調(diào)查對象 研究獲得倫理委員會審批后，采用便利抽樣方法，于2020 年1 月1 日—2021 年1 月31 日在蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)4 所三級甲等醫(yī)院卒中中心抽取399 例住院病人作為研究對象。納入標準：入院診斷為腦卒中；ADL 能力得分為40～100 分；年齡18 歲以上；本次腦卒中發(fā)病半年以內(nèi)；愿意參與研究者；無張口困難、口腔外傷者。排除標準：伴有其他嚴重并發(fā)癥；存在溝通障礙的病人；參加其他研究的病人。樣本量依據(jù)專家函詢后量表初稿的條目數(shù)確定[17]，為條目數(shù)的5～10 倍，考慮10%的無效應答，最終行探索性因子分析納入200 例，驗證性因子分析納入199 例，劃分等級研究納入399 例，向病人解釋取得知情同意后正式施測。其中男180 例，女219 例；年齡29～84（61.15±11.32）歲；喪偶52 例，離異25 例，在婚317 例，未婚5例；小學及以下文化程度186 例，初中159 例，高中及大學54 例；居住地：農(nóng)村275 例，城市124 例；缺血性腦卒中252 例，出血性腦卒中147 例；首次發(fā)病191 例，復發(fā)208 例；急性期123 例，急性后期211 例，恢復期65 例；有家族史91 例；除了首次發(fā)病住院，復發(fā)病人病程多集中在1～3 年。

1.3.2 資料收集 采用一般資料調(diào)查表、專家函詢后的量表初稿、校標量表（簡明口腔健康檢查量表[18]和慢性病病人健康素養(yǎng)量表[19]）進行資料收集，并當場發(fā)放、回收。病人自行填寫或由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查人員解釋后協(xié)助完成，保證調(diào)查質(zhì)量和回收率。在項目分析及探索性因子分析環(huán)節(jié)共發(fā)放量表220 份，最終回收有效量表200 份（樣本1），回收率為90.91%。2 周后，對其中的30 例調(diào)查對象進行重測，30 份均為有效應答。驗證性因子分析環(huán)節(jié)共發(fā)放208 份量表，有效回收199 份（樣本2），有效回收率為95.67%。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對，錄入SPSS 22.0軟件并對反向題進行統(tǒng)一逆轉(zhuǎn)后進行描述性統(tǒng)計，條目分析、信度分析和探索性因子分析；應用AMOS 22.0軟件行驗證性因子分析；使用專家測評的方法評定內(nèi)容效度；使用SPSS 22.0 軟件進行樣本聚類分析和判別分析建立量表的等級劃分，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢 2 輪專家函詢的積極系數(shù)均為100.00%，專家判斷系數(shù)為0.86，熟悉程度為0.80，專家權威系數(shù)為0.87。兩輪專家函詢主要結(jié)果：①修改項目，將維度“口腔保健技能”改為“口腔健康相關技能”；將條目“你認為治療牙齒前不需要做相關檢查”改為“您認為拔牙前不需要做相關檢查”；將條目“您認為腦卒中會導致免疫力下降”改為“你認為腦卒中后免疫力下降會影響口腔健康”；將條目“您如果發(fā)生牙痛、牙齦出血、過敏，會立即就醫(yī)”改為“您如果發(fā)生牙痛、牙齦出血、過敏，會及時就醫(yī)”。②刪除項目，刪除“老年人掉牙是正?，F(xiàn)象”“你認為刷牙可以刺激牙齦神經(jīng)使相應的吞咽、咳嗽反射增強”“您認為營養(yǎng)不良與吞咽障礙互相影響”“刷牙不僅可以機械去除口腔有害菌還能通過牙膏等化學物質(zhì)改善口腔情況”。③合并項目，將關于口腔一般保健知識、腦卒中后口腔相關問題、腦卒中病人口腔疾病的高危因素和腦卒中與全身疾病的相關性分別合并。④增加項目，增加新的維度“經(jīng)濟支持意愿”“您愿意負擔口腔相關診療費用”“您會保持牙齒的潔凈美觀來增加社交活動中的自信”“腦卒中后您因各種原因減少了新鮮蔬菜、水果的攝入”“您認為口腔狀況不良會增加新的血管性病變，如腦卒中加重或復發(fā)等”，形成4 個維度、28 個條目的腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)量表初稿。采用Likert 5 級評分法，每個條目賦值：1 分為完全不符合，2 分為基本不符合，3 分為不確定（中立），4 分為基本符合，5 分為完全符合。

2.2 項目分析 選取2020 年1 月—2020 年8 月樣本1（n=200）行項目分析，通過Cronbach's α 系數(shù)法、區(qū)分度分析法、相關系數(shù)法3 種方法篩選后，最終刪除條目10，13，14，26～28。至此，量表調(diào)整為22 個條目，結(jié)果詳見表2。保留標準：項目刪除后的Cronbach's α系數(shù)降低（參考值為0.918）；條目在高低分組的臨界比值（CR）有統(tǒng)計學意義；條目與總量表的相關系數(shù)＞0.4且P＜0.05。

表2 項目分析結(jié)果（n=200）

（續(xù)表）

2.3 效度分析

2.3.1 結(jié)構效度 選取2020年1月—2020年8月樣本1（n=200）行探索性因子分析，得出KMO 值為0.909，Bartlett 球形檢驗值為4 629.25(P＜0.001)，說明各條目間相關性強，適合做因子分析。之后使用最大方差正交旋轉(zhuǎn)法進行主成分分析，根據(jù)特征根＞1 的原則，提取4個公因子，因子1為健康生活方式與行為（9個條目），因子2 為口腔基本知識與理念（6 個條目），因子3 為口腔相關技能（5 個條目），因子4 為經(jīng)濟支持意愿（2 個條目）。累計方差貢獻率為76.846%，且各條目的共同度均＞0.5，不存在橫跨因子，條目均符合要求，未刪減條目。載荷矩陣結(jié)果詳見表3，結(jié)果符合理論預設框架。

表3 探索性因子分析結(jié)果（旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣）（n=200）

2.3.2 內(nèi)容效度和效標效度 根據(jù)專家函詢對量表條目內(nèi)容代表性、邏輯性及是否反映所測量內(nèi)容做出評價，結(jié)果顯示條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.885～1.000，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.935。抽取48 例腦卒中病人進行口腔健康素養(yǎng)總分與慢性病病人健康素養(yǎng)量表總分、簡明口腔健康檢查量表得分的相關性分析，r1=0.868，r2=0.806，均P＜0.01。

2.3.3 驗證性因子分析 選取2020 年8 月—2021 年1 月樣本2（n=199）驗證探索性因子分析構建的量表模型，把22 個條目當作觀察變量，4 個公因子為潛變量，形成一階四因素模型（見圖1），根據(jù)修正指數(shù)（MI）進行2 次修正，得到最終模型如圖2。該模型整體擬合指數(shù)：卡方值/自由度(χ2/df)=2.094，近似誤差均方根(RMSEA)=0.074，增值擬合指數(shù)(IFI)=0.944，非規(guī)準適配度指數(shù)(TLI)=0.935，比較擬合指數(shù)（CFI)=0.944，說明模型基本適配良好，詳見表4。驗證性因子分析顯示，各維度的平均方差變異(AVE)為0.65～0.82（均＞0.5），組合信度為0.87～0.95(＞0.6)，除了經(jīng)濟支持意愿與口腔知識與理念之間的路徑系數(shù)不顯著之外，其他載荷系數(shù)與路徑系數(shù)均顯著。雖然因子之間路徑系數(shù)部分＞0.5，但是均小于所對應的AVE 平方根，說明各維度之間有一定的關聯(lián)，同時又滿足一定的區(qū)分度，詳見表5。

表4 模型擬合指數(shù)

表5 腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)量表的聚合和區(qū)分效度

圖1 AMOS 原始模型圖

圖2 AMOS 修正模型圖

2.4 信度分析 本研究用樣本1（n=200）檢測了量表的穩(wěn)定性、內(nèi)部一致性、折半信度，證實該量表具有良好的信度，并對重測前后得分進行了配對t檢驗，在沒有任何干預措施的前提下，重測得分明顯增高，且差異有統(tǒng)計學意義。詳見表6。

表6 信度檢測結(jié)果

2.5 素養(yǎng)等級 基于399 份樣本探索素養(yǎng)等級劃分，使用各維度總分和量表總分作為分類變量通過系統(tǒng)聚類分析法探索最優(yōu)聚類數(shù)量，通過距離系數(shù)和聚類數(shù)做折線圖，觀察曲線陡峰轉(zhuǎn)緩點的對應聚類數(shù)為4（距離系數(shù)=80.063）。另外，樹狀圖組內(nèi)聯(lián)接法顯示組內(nèi)距離小，組間距離較大，且組內(nèi)均迭代在10 次以內(nèi)，組間迭代均在25 次左右。綜合考慮在8 次迭代處分割為4 類，將腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)等級分為4 類。Ⅰ級（22～66分）62人，Ⅱ級（59～75分）96人，Ⅲ級（74～86分）107 人，Ⅳ級（77～110 分）134 人，用未重疊部分進行判別分析，以量表總分為自變量構建判別函數(shù)對未重疊部分進行交叉驗證，得出判別函數(shù)的總體正確率為99.4%，代表所構建判別函數(shù)判別率較高，可以利用判別函數(shù)對重疊數(shù)據(jù)進行判別分析，最終確立各等級分段界值，詳見表7。對量表總分進行樣本的單樣本柯爾莫戈洛夫-斯米諾夫檢驗正態(tài)性（P＜0.01），顯示非正態(tài)分布，遂采用克魯斯卡爾-沃利斯單因素ANOVA非參數(shù)檢驗4 組量表總分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），再對4 組進行成對比較，任兩組間得分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表7 素養(yǎng)等級及總分比較

3 討論

3.1 構建腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)量表的必要性口腔健康狀況與腦卒中緊密相關[20]，腦卒中影響病人的口腔自護能力、飲食、口腔就醫(yī)行為等，進而導致口腔健康問題，口腔活動減少、感染、疼痛等又會影響腦卒中的發(fā)生、發(fā)展[1，21]。研究證實，口腔健康知識水平低，導致對應的口腔保健執(zhí)行率低[22]，不能充分利用衛(wèi)生保健服務[23]?？谇唤】邓仞B(yǎng)指個體獲取、加工、理解口腔和顏面的健康信息和服務能力，其內(nèi)容主要包括口腔健康相關的知識、行為、技能和自我效能感[24]。口腔健康素養(yǎng)的提升不僅可以促進口腔健康行為，也會讓病人有效面對發(fā)病后的各種壓力[25]。臨床醫(yī)護人員對非插管腦卒中病人口腔管理并不到位，對口腔健康素養(yǎng)的管理更是薄弱環(huán)節(jié)[26]，這可能與評估工具的缺乏有關。腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)量表的使用，不僅可以有效評估腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)水平，還可以強化醫(yī)護人員對病人口腔管理的意識，提高執(zhí)行力。鑒于健康素養(yǎng)與健康行為在延續(xù)性護理中的聯(lián)動作用，可見口腔健康素養(yǎng)的提升對腦卒中病人的口腔健康狀況及整體健康行為有更加長遠的作用。臨床醫(yī)護人員對病人的健康教育是重點也是難點，對于腦卒中病人行為導向的疾病預防和康復可以從日常生活方式為切入點，以口腔健康素養(yǎng)為支點來提升腦卒中病人總體健康素養(yǎng)，以此改善腦卒中病人生活質(zhì)量，降低其再入院率。本研究將腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)得分劃界分級，以期通過分級管理增加干預的精準性，減少醫(yī)療資源的浪費。

3.2 構建的腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)量表具有科學性 本研究以自我管理理論[16]為理論框架，并將口腔相關的腦卒中病人情感和社會功能條目加入量表，對同一個知識點的多個條目進行整合，合理規(guī)劃量表得分占比。研究顯示，有效溝通可以彌補病人閱讀、計算、理解能力的不足[27]，量表口腔相關技能維度不僅包括口腔護理能力、康復決策執(zhí)行能力，還強調(diào)了相關溝通技能。同時本研究專家函詢部分囊括了與研究相關的多個領域的專家，具有良好的學科代表性和全面性，且專家權威系數(shù)和專家積極系數(shù)較高。對于納入的樣本充分考慮地區(qū)代表性，最終選取蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)。雖然數(shù)據(jù)分析顯示口腔經(jīng)濟支持意愿與口腔基本知識與理念之間的路徑系數(shù)不顯著，但基于前期的訪談結(jié)果，發(fā)現(xiàn)腦卒中病人口腔健康經(jīng)濟支持意愿是口腔健康素養(yǎng)重要的審查內(nèi)容之一，故課題組討論決定保留該維度。

3.3 構建的腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)量表信效度良好 本研究對專家函詢后的初稿進行臨界比值、同質(zhì)性分析、離散趨勢等心理學統(tǒng)計指標的條目適切度分析，結(jié)果刪除5 個條目?？偭勘淼膬?nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)（同質(zhì)性系數(shù)）達到0.8 及以上即合理，本研究數(shù)據(jù)分析得出該系數(shù)為0.918，代表腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)量表的內(nèi)部一致性理想?？偭勘淼恼郯胄哦葹?.879，理論上＞0.7 表示折半信度非常好[28]。為了避免病人中途接受相關干預的影響，2 周后對其中30 例病人進行重測，得到重測信度為0.910，說明跨越時間測量的穩(wěn)定性較好。在探索性因子分析階段，以主成分特征根＞1 為標準，抽取4 個公因子，各自解釋了原有變量總方差的27.825%、22.455%、17.758%、8.804%，累計方差貢獻率為76.846%，和碎石圖曲線狀態(tài)分析一致。因此，本研究將4 個公因子命名為口腔基本知識與理念、口腔相關技能、口腔相關行為與生活方式、口腔健康經(jīng)濟支持意愿，旋轉(zhuǎn)后各條目所屬因子載荷系數(shù)為0.599～0.947，臨床數(shù)據(jù)的分析結(jié)果與理論構想概念一致。之后采用驗證性因子分析探討量表中各條目與所屬維度關系的合理性，得出所有擬合指標均在理想范圍，量表模型擬合效果佳，進一步說明量表具有較好的結(jié)構效度。本研究分析結(jié)果顯示，I-CVI 為0.885～1.000，S-CVI 為0.935，一般I-CVI≥0.78，S-CVI≥0.90[28]表示理想，說明專家認同該量表能夠有效反映腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)水平。另外，本研究分別從健康素養(yǎng)角度和結(jié)果導向角度衡量校標效度，即以慢性病病人健康素養(yǎng)量表和簡明口腔健康檢查量表為校標，量表的關聯(lián)效度均＞0.8 且有統(tǒng)計學意義，表明量表的校標效度良好。

4 小結(jié)

本研究構建的腦卒中住院病人口腔健康素養(yǎng)量表為腦卒中病人提供了有效的評估工具。一方面，該量表的使用有利于進一步研究腦卒中病人口腔健康素養(yǎng)相關研究，促進口腔健康素養(yǎng)與教育、心理、臨床學科的交叉研究；另一方面，該量表在臨床的使用可以幫助醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)病人的口腔醫(yī)療、護理相關需求，有利于提供精準的醫(yī)療、護理。但本研究只調(diào)查了三級甲等醫(yī)院卒中中心的病人，沒有綜合抽取各等級醫(yī)院的病例，也沒有對醫(yī)務人員進行口腔管理的深入訪談，所以，之后的研究可以針對不足之處進行改善。隨著相關概念的不斷豐富，評估工具也需要動態(tài)改進，不斷完善。