池紅萬,劉益兵，朱敬云

(1.鄭州市骨科醫(yī)院康復醫(yī)學科,河南 鄭州 450052；2.鄭州市骨科醫(yī)院頸肩科，河南 鄭州 450052；3.鄭州大學第二附屬醫(yī)院針灸科，河南 鄭州 450014)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的常見骨科疾病。LDH為臨床上常見病、多發(fā)病，男性多于女性，長期不良的工作姿勢、寒冷潮濕的工作環(huán)境、高強度的體力勞動等均易誘發(fā)LDH的發(fā)生[1]。LDH臨床常表現(xiàn)為腰痛、腰部活動障礙、下肢放射痛、無力、麻木等，且病程長，易復發(fā)，嚴重影響患者日常生活[2]。臨床治療LDH分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。雖然手術(shù)治療頗為成熟，但仍然存在很大風險，且術(shù)后康復周期長[3]；非手術(shù)治療臨床上多采用牽引、按摩等，可改善其腰痛癥狀，但遠期效果不明顯[4]。中醫(yī)學將LDH歸屬于“痹證”“腰痛”等范疇?！端貑枴っ}要精微論篇》云:“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！闭f明腰痛的根本病機在于腎虛，而“腰為腎之府”的主要意思則是腰部為腎氣匯聚出入之地，為腎之外圍。若出現(xiàn)腎虛精虧，元氣損耗，則腰痛不寧，活動不利。研究[5]表明，中醫(yī)療法可改善LDH患者腰椎功能，提升其生活質(zhì)量。2019年4月—2021年4月，筆者觀察了通痹湯聯(lián)合牽引和中醫(yī)骨傷手法按摩對寒濕型腰椎間盤突出癥老年患者血清疼痛物質(zhì)水平、血清炎癥因子水平、腰椎功能、氧化應激水平的影響，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選取鄭州市骨科醫(yī)院收治的寒濕型LDH老年患者96例，采用抽簽法分為治療組和對照組。治療組48例，男29例，女19例；年齡62～76歲，平均(69.00±2.11)歲；體質(zhì)量50～78 kg，平均(64.16±8.47)kg；病程2個月～11年，平均(4.00±0.24)年。對照組48例，男28例，女20例；年齡62～76歲，平均(68.00±2.14)歲；體質(zhì)量50～78 kg，平均(63.85±8.52)kg；病程2個月～11年，平均(4.00±0.27)年。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究嚴格遵循赫爾辛基宣言中人體醫(yī)學研究的倫理原則，研究方案通過鄭州市骨科醫(yī)院獨立倫理委員會審核批準。

2 診斷標準

按照《腰椎間盤突出癥的介入和微創(chuàng)治療操作規(guī)范的專家共識》[6]中LDH的西醫(yī)診斷標準和《中醫(yī)內(nèi)科學》[7]中相關(guān)中醫(yī)辨證標準，辨證為寒濕型。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①年齡62～76歲；②經(jīng)CT、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等確診為LDH；③患者及其家屬均簽署知情同意書。

3.2 排除病例標準

①其他骨科疾病者；②惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；③精神異常者。

4 治療方法

對照組給予常規(guī)牽引和中醫(yī)骨傷手法按摩治療。(1)常規(guī)牽引。治療師立于自動牽引床旁，囑患者取仰臥體位，采用固定帶將其胸部及臀部固定。初次牽引時，將患者自身體質(zhì)量的1/3作為初次牽引重量，根據(jù)患者情況逐步增加，每次持續(xù)牽引5 min，間歇1 min。30 min/次，1次/d。(2)中醫(yī)骨傷手法按摩。①松解手法：按摩臀部、腰背部肌肉，囑患者取仰臥體位，依據(jù)從上到下順序，以由輕到重的手法，應用掌推法按壓臀部、腰背部，按摩5～6次。②復位手法：拉寬脊椎椎間隙。囑患者取俯臥體位，上下推動脊柱中部，循環(huán)5～6次。③穴位按摩：囑患者取俯臥體位，治療師采用拇指按壓患者背部兩側(cè)膀胱經(jīng)的阿是穴及腎俞穴，應用肘尖點按承扶穴。④關(guān)節(jié)活動：囑患者取仰臥位，治療師對其患側(cè)關(guān)節(jié)行下肢牽引及直腿抬高以活動關(guān)節(jié)，30 min/次，1次/d。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用通痹湯，藥物組成：熟地黃30 g，黃芪、當歸、杜仲各20 g，牛膝、海風藤、白芍、獨活、威靈仙、川芎、桂枝、土鱉蟲、蘄蛇各9 g，甘草片6 g。加減：下肢麻木者，加地龍；疼痛甚者，加制川烏。上述藥物加水煎煮至400 mL，1劑/d，早晚飯后溫服。

兩組均治療3周后判定療效。

5 觀測指標及方法

①對比兩組患者治療前、后血清疼痛物質(zhì)。抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，放入離心機，離心半徑為13.5 cm，以2 900 r/min的速度離心11 min，分離血清，取適量血清標本，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定P物質(zhì)(substance P，SP)、神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y，NPY)、神經(jīng)生長因子(nerve growth factor，NGF)水平。所用試劑盒來自上海信宜生物科技有限公司。②對比兩組患者治療前、后血清炎癥因子水平。取適量血清標本，采用放射免疫法試劑盒測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素(interleukin，IL)-6、IL-8、IL-1水平。所用試劑盒來自上海信裕生物科技有限公司。采用免疫透射比濁法測定超敏C反應蛋白(hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP)水平。所用試劑盒來自深圳市藍韻實業(yè)有限公司。③對比兩組患者治療前、后腰椎功能。采用日本矯形外科協(xié)會(japanese orthopedic association，JOA)評分表評估腰椎功能，分數(shù)為0～29分，分數(shù)越高表示腰椎功能越好；采用Oswestry 功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評估腰椎功能恢復狀態(tài)，分數(shù)為0～50分，分數(shù)越高表示腰椎功能恢復效果越差。④對比兩組患者治療前、后氧化應激水平。取適量血清標本，采用酶聯(lián)免疫試劑盒(上海研尊生物科技有限公司)測定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)及谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-PX)水平。⑤對比兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況，包括間歇性跛行、骨質(zhì)增生、后關(guān)節(jié)退變等。

6 統(tǒng)計學方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組治療前后血清疼痛物質(zhì)水平對比

兩組患者治療后，SP、NPY、NGF水平較治療前均降低，且治療組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后寒濕型LDH老年患者血清疼痛物質(zhì)水平對比

7.2 兩組治療前后血清相關(guān)炎性遞質(zhì)水平對比

兩組患者治療后，TNF-α、IL-6、IL-8、IL-1、hs-CRP水平較治療前均降低，且治療組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后寒濕型LDH老年患者血清相關(guān)炎性遞質(zhì)水平對比

7.3 兩組治療前后腰椎功能對比

兩組患者治療后，JOA評分較治療前升高，且治療組高于對照組(P<0.05)；ODI評分較治療前降低，且治療組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后寒濕型LDH老年患者腰椎功能對比 分，

7.4 兩組治療前后氧化應激水平對比

兩組患者治療后，SOD、GSH-PX水平較治療前升高，且治療組高于對照組(P<0.05)；MDA水平較治療前降低，且治療組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后寒濕型LDH老年患者氧化應激水平對比

7.5 兩組不良反應發(fā)生情況對比

兩組患者治療期間，治療組間歇性跛行1例,骨質(zhì)增生1例，不良反應發(fā)生率為4.17%(2/48)；對照組間歇性跛行2例,骨質(zhì)增生2例,后關(guān)節(jié)退變1例，不良反應發(fā)生率為10.42%(5/48)。兩組對比，χ2=0.62，P>0.05，差別無統(tǒng)計學意義。

8 討 論

LDH是臨床引起腰腿痛的主要原因，給患者的生活和工作帶來諸多痛苦和不便，甚至造成殘疾，喪失勞動能力[8]。隨著年齡的增長，人體骨骼逐漸開始退化，髓核的含水量隨之不斷減少，導致椎間盤的彈性和抗負荷能力大大減退，引起髓核、纖維環(huán)及軟骨板的退行性改變；在外力作用下，椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出，或脫出于后方，或椎管內(nèi)，形成LDH。按照國際規(guī)定，60周歲以上的人確定為老年；我國《老年人權(quán)益保障法》第2條規(guī)定老年人的年齡起點標準是60周歲，即凡年滿60周歲的中華人民共和國公民都屬于老年人。目前，醫(yī)學界認為LDH是由于過度負重、外傷、姿勢不當、長期處于寒冷或潮濕環(huán)境等引起，臨床上針對LDH患者的治療除常規(guī)口服消炎鎮(zhèn)痛、活血止痛等藥物保守治療外，常采用牽引、按摩等手法，可放松腰肌，緩解疼痛，但康復時間較長[9]。中醫(yī)學認為，LDH多是由于腠理疏松，衛(wèi)氣不固，寒濕之邪侵襲，引起氣血凝滯，經(jīng)絡閉阻不通，不通則痛[10]。《諸病源候論·腰背病諸候》云：“夫腰痛，皆由傷腎氣所為。腎虛受于風邪，風邪停積于腎經(jīng)，與血氣相擊，久而不散，故久腰痛?！睆娬{(diào)了腰與腎的密切關(guān)系，指出了腎虛致痛，故治療應以補腎氣、祛寒濕、止痹痛為宗旨。研究[11]表明，中藥療法可調(diào)節(jié)LDH患者清除氧自由基能力，減輕機體疼痛。

采用常規(guī)牽引聯(lián)合中醫(yī)骨傷手法按摩，可促進全身氣血運行，對肌肉緊張痙攣程度具有緩解作用，能促進局部血液循環(huán)，加快炎癥物質(zhì)吸收，使機體疼痛及炎癥水平有所改善[12]。本研究采用自擬通痹湯，方中君以熟地黃滋陰補血益精。臣以黃芪補中益氣，通經(jīng)活絡；杜仲補肝腎，強筋骨；當歸補血活血止痛。佐以白芍養(yǎng)血斂陰，止痛；牛膝補肝腎，強筋骨，引血下行；川芎活血行氣，止痛；獨活除濕通痹，止痛；海風藤、威靈仙祛風除濕，通絡，止痛；桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣；蘄蛇祛風通絡，止痙；土鱉蟲破血逐瘀。使以甘草片調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補肝益腎、祛風除濕、通絡止痛之效。相關(guān)藥理研究顯示，獨活中的蛇床子素、β-谷固醇等活性成分可對MAPK、NF-kB等信號通路進行調(diào)節(jié)，抑制炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-8等分泌，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[13]。海風藤水煎液對5-脂氧合酶和環(huán)氧化酶-1的活性進行拮抗，抑制前列腺素和白細胞三烯的釋放，以減輕機體炎癥狀態(tài)[14]。牛膝、川芎等水煎液可拮抗炎癥介質(zhì)的合成，共同調(diào)節(jié)血清疼痛物質(zhì)及相關(guān)炎性遞質(zhì)水平[15-16]。結(jié)果顯示，治療后治療組SP、NPY、NGF、TNF-α、IL-6、IL-8、IL-1、hs-CRP水平低于對照組，表明通痹湯可改善血清疼痛物質(zhì)及相關(guān)炎性遞質(zhì)水平。治療后治療組JOA評分高于對照組，ODI評分低于對照組，表明通痹湯可調(diào)節(jié)腰椎功能。常規(guī)牽引聯(lián)合中醫(yī)骨傷手法按摩可提高機體腰腿部血液循環(huán)，降低了椎間盤內(nèi)的壓力，增加了盤外壓力，促使椎間盤突出位置與神經(jīng)根之間位置改變，使突出部位回納，降低脊椎壓迫，對腰椎功能具有一定調(diào)節(jié)作用[17]。常規(guī)牽引和中醫(yī)骨傷手法按摩與自擬通痹湯聯(lián)合應用，方中杜仲水提取物一方面可有效清除機體中的超氧陰離子，避免自由基對椎間盤的損害；另一方面對機體免疫功能具有增強作用，提高機體防御系統(tǒng)的免疫能力，降低炎癥對機體組織損傷，減輕腰痛，利于腰椎功能的改善[18-19]。威靈仙中的多糖可清除機體羥自由基和超氧陰離子自由基，降低因長期自由基損傷所引起的后關(guān)節(jié)退變及骨質(zhì)增生的發(fā)生[20]。當歸、川芎中的藁本內(nèi)酯可抗細胞凋亡，抑制氧化應激反應，減輕因缺血再灌注對椎間盤的損傷，降低椎間盤壓力，改善機體微循環(huán)狀態(tài)，便于腰椎功能的調(diào)節(jié)[21-22]。

常規(guī)牽引聯(lián)合中醫(yī)骨傷手法按摩可改善機體微循環(huán)障礙，調(diào)節(jié)局部缺血狀態(tài)，但由于治療方式多為外在被動干預，對機體自由基水平的調(diào)節(jié)效果有限，致使自由基損害椎間盤，引起間歇性跛行[23]。自擬通痹湯方中白芍中的白芍總苷可發(fā)揮抗氧化作用，清除多余的自由基，利于氧化和抗氧化平衡狀態(tài)的維持[24]。黃芪中總黃酮和總皂苷具有良好的清除自由基作用，避免因自由基產(chǎn)生過多引起的組織細胞損傷，調(diào)節(jié)氧化應激反應[25]。甘草片中的甘草總皂苷和甘草類黃酮可清理體內(nèi)過多的自由基，抑制脂質(zhì)過氧化反應，利于氧化應激水平的調(diào)節(jié)[26]。本研究結(jié)果顯示，治療組不良反應發(fā)生率低于對照組，無差異；治療后治療組SOD、GSH-PX水平高于對照組，MDA水平低于對照組，表明兩種治療方案均有較高安全性，且基于“腰為腎之府”理論所用之通痹湯可調(diào)控氧化應激水平。

綜上所述，通痹湯聯(lián)合常規(guī)牽引和中醫(yī)骨傷手法按摩治療寒濕型LDH老年患者，可改善腰椎功能，調(diào)控血清疼痛物質(zhì)及相關(guān)炎性遞質(zhì)水平，調(diào)節(jié)氧化應激水平，安全性較高，療效優(yōu)于常規(guī)牽引聯(lián)合中醫(yī)骨傷手法按摩，值得臨床推廣應用。