劉艷霞，胡仕祥

(河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性磨損[1]。有研究表明，該病不僅是關(guān)節(jié)軟骨的機(jī)械變性，更是整個(gè)滑膜關(guān)節(jié)的炎癥性疾病，伴隨著整個(gè)關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能變化，包括滑膜、半月板、關(guān)節(jié)周圍韌帶和軟骨下骨[2]。由于無(wú)癥狀膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患病率較高，全世界約有2.5億人患有該病[3]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病率在過(guò)去幾十年中顯著增加并繼續(xù)上升，部分原因是肥胖和其他一些危險(xiǎn)因素的增加[4]；60歲及以上男性患病率約為10%，女性約為13%[5]。西醫(yī)對(duì)于該病主要通過(guò)口服藥物治療，如對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥；關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇等。目前研究表明，上述藥物頻繁使用往往引起軟骨或關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損傷，并增加感染、消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]。手術(shù)治療往往帶來(lái)高昂的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和漫長(zhǎng)而不確切的康復(fù)進(jìn)程。基于此，中醫(yī)藥的健康綠色療法越來(lái)越受到關(guān)注[7]。2019年1月—2021年12月，筆者觀察穴位貼敷聯(lián)合中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效及對(duì)白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10、超氧化物歧化酶(SOD)水平的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取河南省中醫(yī)院骨科住院部收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者68例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組34例，男20例，女14例；年齡41～75歲，平均(57.14±21.36)歲；病程1～5年，平均(37.49±19.14)月；依據(jù)Kellgren-Lawrence分級(jí)[8]標(biāo)準(zhǔn)劃分，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)18例；合并冠心病13例，高血壓病15例，糖尿病13例。對(duì)照組34例，男23例，女11例；年齡42～73歲，平均(54.46±20.19)歲；病程1～5年，平均(36.13±18.89)月；依據(jù)Kellgren-Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)劃分，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)20例；合并冠心病16例，高血壓病13例，糖尿病17例。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)河南省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，并得到患者知情同意。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷按照《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2021版)》[9]中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證按照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中骨痹病辨證屬風(fēng)寒痹阻、氣滯血瘀證。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②能堅(jiān)持本研究治療方法者；③簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①患有血液病、結(jié)核、腫瘤、心肌梗死等重大疾病者；②意識(shí)障礙及其他重大精神疾病者；③妊娠期或哺乳期婦女；④肝、腎功能不全者。

4 治療方法

兩組治療期間保持患處溫暖，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及負(fù)重，并為患者宣講相關(guān)保健知識(shí)、情感疏導(dǎo)等。對(duì)照組給予布洛芬緩釋膠囊(由中美天津史克制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10900089，0.3 g/粒)，0.3 g/次，2次/d，口服。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予穴位貼敷及中藥熏洗治療。穴位貼由河南省中醫(yī)院制劑室制備，主要成分為吳茱萸、白芷、細(xì)辛，采用等比例混合方法置于中藥超細(xì)磨粉機(jī)中，打碎至超細(xì)顆粒。使用時(shí)加入適量水、蜂蜜調(diào)成糊狀，以藥匙取4 cm×4 cm×4 cm的藥塊置于醫(yī)用膠布上，外圈置一塑形棉圈，將藥塊按壓成餅狀，使藥物略高于棉圈。取患者雙側(cè)犢鼻、豐隆、血海、足三里、陰陵泉等穴位，將穴位貼貼于穴位表面，用醫(yī)用膠帶固定，每次3 h，早晚各貼敷1次。中藥熏洗處方為：牛膝、木瓜、羌活、獨(dú)活、桃仁、紅花、細(xì)辛、草烏、天南星、附子、桂枝各15 g。上述藥物按照等比例混合并打粉，使用時(shí)用溫水2 000 mL充分?jǐn)嚢瑁瑖诨颊邔㈦p膝關(guān)節(jié)充分淹沒(méi)在湯液中，每次30 min，每日1次。熏洗完畢后用熱毛巾擦干并加蓋衣被，保暖片刻。

兩組均每周治療6 d，休息1 d,2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療6個(gè)療程。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

①采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[11]對(duì)患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。②采用西大略和麥克馬斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)[12]評(píng)分對(duì)患者膝關(guān)節(jié)癥狀和活動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。③采用健康調(diào)查量表(SF-36)[13]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。此量表共有8個(gè)維度評(píng)價(jià)健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life，HRQOL)，分屬于生理健康與心理健康兩大類中，即生理功能(physiological function，PF)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(body pain，BP)、總體健康(overall health，OH)、活力(vitality，VT)、社交功能(social function，SF)、情感職能(emotional function，RE)、精神健康(mental health，MH)。④在試驗(yàn)開始前后,各抽取患者空腹靜脈血5 mL，放入離心機(jī)，離心半徑為60 mm,以3 000 r/min離心15 min獲取血清。采用ELISA法，嚴(yán)格按照試劑盒操作標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定患者IL-6、IL-10、SOD水平，以上試劑盒(批號(hào)2021A3BC2544,2021B3DF1054,2021D6HG3052)均購(gòu)自北京博奧森生物技術(shù)有限公司。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[14]制定。治愈：膝部疼痛、壓痛、腫脹等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，WOMAC評(píng)分改善≥75%。顯效：休息時(shí)無(wú)膝部疼痛、壓痛、腫脹等癥狀，偶有活動(dòng)時(shí)不適，不影響正常工作、生活，WOMAC評(píng)分改善≥50%～<75%。有效：膝部疼痛、壓痛、腫脹等癥狀時(shí)有發(fā)作，但較前較少，關(guān)節(jié)活動(dòng)較前稍改善，WOMAC評(píng)分改善≥25%～<50%。無(wú)效：膝部疼痛、壓痛、腫脹等癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)改善，甚至加重。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=3.72，P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分對(duì)比

兩組治療后，VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分均下降(P<0.01)，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分對(duì)比 分，

8.3 兩組治療前后SF-36評(píng)分對(duì)比

兩組治療后，PF、RP、BP、OH、VT、SF、RE、MH評(píng)分均升高(P<0.01)，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后SF-36評(píng)分對(duì)比 分，

8.4 兩組治療前后IL-6、IL-10及SOD水平對(duì)比

兩組治療后，IL-6下降，IL-10和SOD水平均升高(P<0.01)，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后IL-6、IL-10和SOD水平對(duì)比 分，

9 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是成年人中最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病[15]。盡管在流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)只有8.9%的成年人存在臨床上顯著的膝關(guān)節(jié)、手或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，但大約1/3的成年人有骨關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)體征[16]，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)的類型，約占所有成年人病例的30%，發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的可能性也隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[17]。研究表明，60～64歲男性的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在右膝(23%)比在左膝(16.3%)更常見(jiàn)，而在女性中的分布似乎更均勻(右膝24.2%，左膝24.7%)，這與男性體質(zhì)量增加和負(fù)重相關(guān)[18]。在70～74歲人群中，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患病率高達(dá) 40%。當(dāng)僅基于臨床體征和癥狀進(jìn)行診斷時(shí)，發(fā)現(xiàn)成人的患病率較低，為10%。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎典型體征的放射學(xué)表現(xiàn)與癥狀相分離，約只有15%的放射學(xué)證明膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者主訴為膝關(guān)節(jié)疼痛。診斷方面，精確的診斷可實(shí)現(xiàn)精確的治療，診斷性評(píng)估的主要目標(biāo)是明確膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的存在，否則可以排除。診斷評(píng)估的主要內(nèi)容是病史、體格檢查、影像學(xué)檢查，以及在某些情況下出現(xiàn)特殊問(wèn)題的實(shí)驗(yàn)室檢查。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病理機(jī)制較為復(fù)雜。胰島素樣生長(zhǎng)因子、炎癥反應(yīng)因子，如IL-6、IL-10、1L-17、腫瘤壞死因子(TNF)-α等，以及氧化應(yīng)激拮抗因子對(duì)SOD等相互作用調(diào)節(jié)，維持著軟骨基質(zhì)的合成與分解之間的持續(xù)動(dòng)態(tài)平衡[19]。在有限的程度上，這些機(jī)制可以通過(guò)刺激和改變軟骨細(xì)胞的代謝活性來(lái)消除或補(bǔ)償導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的有害影響。然而，當(dāng)有害影響超過(guò)系統(tǒng)的補(bǔ)償能力時(shí)，就會(huì)發(fā)生基質(zhì)降解，這是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的第一步。但膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎何以進(jìn)展為晚期疾病及軟骨退化的機(jī)制尚不清楚，而機(jī)械和酶促因素被認(rèn)為會(huì)共同損害軟骨細(xì)胞功能并損害基質(zhì)。

穴位貼敷組方為吳茱萸、白芷、細(xì)辛。吳茱萸氣芳香濃郁，味辛、苦，性熱，歸肝、脾、胃、腎經(jīng)，具有散寒止痛、降逆止嘔、助陽(yáng)止瀉之效；白芷性味辛溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，具有祛風(fēng)燥濕、消腫止痛之效；細(xì)辛性味辛溫，歸心、肺、腎經(jīng)，具有解表散寒、祛風(fēng)止痛之效。全方共奏祛風(fēng)散寒、止痛之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，吳茱萸中富含吳茱萸堿等有效單體，可有效改善機(jī)體炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激，降低IL-6、SOD、TNF-α水平[20]；白芷中富含香豆素類化合物及揮發(fā)油成分，如香柑內(nèi)酯、補(bǔ)骨脂素等，具有鎮(zhèn)痛抗炎活性[21]；白芷外敷可以擴(kuò)張皮膚微血管，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)部位血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥因子的轉(zhuǎn)運(yùn)與清除，也為局部損傷提供物質(zhì)與能量[22]。穴位貼敷處方精簡(jiǎn)，功效專一，既保證了貼敷療效，又防止藥物復(fù)雜、刺激性大引起的皮膚不適等副作用。

中藥熏洗處方中，牛膝性味苦、甘、酸、平，歸肝、腎經(jīng)，具有逐瘀通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，利尿通淋，引血下行的功效，還可引諸藥下行[23]，為君藥。木瓜舒筋活絡(luò)，羌活、獨(dú)活祛濕蠲痹，共為臣藥[24]。桃仁、紅花活血化瘀，細(xì)辛祛風(fēng)散寒止痛，草烏通經(jīng)止痛，天南星散結(jié)消腫，附子、桂枝通經(jīng)散寒止痛，共為佐藥。全方共奏通經(jīng)活絡(luò)，蠲痹止痛之效[25]。隨著對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療的不斷探索，越來(lái)越多的非手術(shù)療法被提出，包括非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥和透明質(zhì)酸鈉在內(nèi)的藥物治療，但這些藥物的臨床療效不佳。此外，醫(yī)生和患者越來(lái)越關(guān)注這些藥物的潛在不良反應(yīng)。有研究分析也顯示，中藥熏洗被證明具有鎮(zhèn)痛、抗炎和激活血液循環(huán)的作用[26]。

本研究顯示，穴位貼敷聯(lián)合中藥熏洗可有效提高膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的療效，并改善患者VAS和WOMAC評(píng)分，表明其可有效改善患者肢體疼痛及功能，對(duì)患者預(yù)后較好。同時(shí)，穴位貼敷聯(lián)合中藥熏洗可明顯改善患者SF-36量表中的各項(xiàng)評(píng)分，表明其對(duì)患者生活質(zhì)量的改善是全面的，包括生理、心理兩個(gè)方面。另外，穴位貼敷聯(lián)合中藥熏洗還可有效降低患者IL-6水平，并增加IL-10、SOD水平，表明抑制炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激是其潛在的作用機(jī)制。這與前人研究結(jié)論基本一致，值得推廣并進(jìn)一步研究。