黃理銘， 吳嘉藝， 嚴(yán)茂林

與門靜脈癌栓相比，肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)伴膽管癌栓(bile duct tumor thrombus，BDTT)的發(fā)生率更低，為1.2%～12.9%[1]。隨著臨床醫(yī)師及影像科醫(yī)師對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的提高，HCC伴BDTT的檢出率逐漸上升。HCC伴BDTT患者可表現(xiàn)為梗阻性黃疸，以往被誤認(rèn)為是HCC晚期表現(xiàn)，失去了外科手術(shù)機(jī)會(huì)。外科手術(shù)是HCC伴BDTT患者最有效的治療手段，但目前對(duì)HCC伴BDTT的分型、診斷、術(shù)前減黃、手術(shù)方式、肝移植適應(yīng)證等仍存在爭議。

1 HCC伴BDTT分型

根據(jù)癌栓侵入膽管的范圍，將HCC伴BDTT分為不同類型。目前HCC伴BDTT的分型主要有以下4種：Ueda 分型[2]、Satoh分型[3]、日本肝癌研究小組分型[4]及程樹群教授分型[5-6]。相對(duì)于Ueda 分型，Satoh分型簡單實(shí)用，易于掌握，能更好地指導(dǎo)臨床診治，但未對(duì)二級(jí)以上膽管的癌栓進(jìn)行描述。程樹群教授分型不僅考慮到BDTT范圍，同時(shí)也兼顧了膽紅素水平。日本肝癌研究小組分型簡單明了，符合臨床實(shí)際情況，又有利于外科手術(shù)治療，是目前較為公認(rèn)的分型方法。

1.1 Ueda 分型 Ⅰ型：BDTT位于肝內(nèi)膽管二級(jí)分支以上；Ⅱ型：BDTT延伸至左或右肝管；Ⅲa型：BDTT自肝內(nèi)膽管延伸至肝總管；Ⅲb型：BDTT種植于膽總管壁；Ⅳ型：BDTT漂浮于膽總管內(nèi)。

1.2 Satoh分型 Ⅰ型：BDTT位于膽管一級(jí)分支內(nèi)，未到達(dá)左右肝管匯合處；Ⅱ型：BDTT超過左右肝管匯合處；Ⅲ型：BDTT游離于原發(fā)腫瘤，在肝外膽管腔內(nèi)延伸。

1.3 日本肝癌研究小組分型 B0：未發(fā)現(xiàn)BDTT；B1：BDTT位于三級(jí)膽管及以上；B2：BDTT位于二級(jí)膽管；B3：BDTT位于一級(jí)膽管；B4：BDTT位于肝外膽管。詳見圖1。

1.4 程樹群教授分型 肝內(nèi)型(Ⅰ型)：即BDTT局限于肝內(nèi)，其中Ⅰa型為膽管二級(jí)分支及以上癌栓，Ⅰb型為膽管一級(jí)分支癌栓。肝外型(Ⅱ型)：BDTT位于肝總管/膽總管內(nèi)，其中Ⅱa型為總膽紅素<300 μmol/L，Ⅱb型為總膽紅素≥300 μmol/L。

1A:HCC位于S8背側(cè)，BDTT延伸至S8膽管，S8腹側(cè)膽管擴(kuò)張(B1)；1B:BDTT延伸至右肝前葉膽管，S5段膽管擴(kuò)張(B2)；1C:BDTT延伸至右肝膽管，S5和右肝后葉膽管擴(kuò)張(B3)；1D:BDTT延伸至肝總管或膽總管，左肝內(nèi)膽管和右肝后葉膽管擴(kuò)張(B4) 圖1 日本肝癌研究小組HCC伴BDTT分型

BDTT對(duì)HCC的分期是否有影響，我們做了初步探討。我們的研究證實(shí) BDTT會(huì)影響美國腫瘤聯(lián)合會(huì)(America Joint Committee on Cancer,AJCC)Ⅰ～Ⅱ期HCC患者手術(shù)療效，但不會(huì)影響AJCC Ⅲ～Ⅳ期患者預(yù)后。因此，HCC合并BDTT時(shí)，我們推薦AJCC分期系統(tǒng)可以增加一個(gè)分期，其總體生存時(shí)間和無復(fù)發(fā)生存時(shí)間的預(yù)測能力更高[7]。

2 HCC伴BDTT診斷

HCC伴BDTT的術(shù)前診斷主要依靠CT或MRI，確診主要依據(jù)術(shù)后病理檢查。肝占位性病變和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張是其主要影像學(xué)特征[6,8]。筆者建議HCC伴BDTT的影像學(xué)診斷方法首選MRI及磁共振胰膽管造影。MRI及磁共振胰膽管造影能較好顯示B3和B4型BDTT及其相應(yīng)的擴(kuò)張膽管，B1和B2型BDTT較難發(fā)現(xiàn)，但可以通過梗阻平面以上膽管擴(kuò)張來間接判斷BDTT的位置[6]。

3 術(shù)前膽道引流

1%～13%的HCC伴BDTT會(huì)出現(xiàn)梗阻性黃疸[9-10]，術(shù)前積極膽道引流至關(guān)重要。術(shù)前膽道引流有利于控制膽道感染、改善肝功能及糾正凝血功能、減少術(shù)中術(shù)后出血及術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的可能。雖然膽道引流后的手術(shù)時(shí)機(jī)目前還存在爭議，但按高位膽管梗阻來處理的觀念趨于一致。有學(xué)者認(rèn)為：總膽紅素水平≤50 μmol/L或總膽紅素降低水平<50%，且無膽道感染是行大面積肝切除術(shù)的先決條件[11]。也有日本學(xué)者主張HCC伴BDTT合并黃疸患者術(shù)前黃疸指標(biāo)應(yīng)先降至正常，有利于大面積肝切除[12]。

HCC伴BDTT術(shù)前膽道引流的方法主要有經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)和支架植入[11]。筆者認(rèn)為，PTCD應(yīng)放置于健側(cè)膽管及膽總管內(nèi)，可以充分引流膽道，又可以避免術(shù)后放置T管。超聲引導(dǎo)下行PTCD是HCC伴BDTT術(shù)前首選的膽道引流方法。內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)和支架植入也可以作為HCC伴BDTT術(shù)前膽道引流方法。

4 B4型BDTT取栓方法

目前文獻(xiàn)報(bào)道B4型BDTT取栓方法有兩種：Pelling off和“q”形膽總管切開取栓[13-14]。Yamamoto等[13]首先報(bào)道了Pelling off技術(shù)，但這項(xiàng)技術(shù)存在取栓方法繁瑣且不符合無瘤原則等缺陷。筆者的“q”形膽總管切開取栓方法的優(yōu)勢如下：可一體化切除HCC病灶及癌栓，符合無瘤原則；能很好顯露肝外膽管，同時(shí)結(jié)合術(shù)中膽道鏡，能最大限度降低肝外膽管癌栓殘留[15]，詳見圖2。

2A：腫瘤位于右肝前葉Ⅷ段，癌栓沿右肝前葉膽管延伸至肝總管；2B：解剖右肝蒂，對(duì)右肝動(dòng)脈及門靜脈右支予以離斷縫扎，循肝中靜脈前入路切除右半肝，離斷右肝靜脈及肝周韌帶，僅剩右肝膽管與右半肝相連；2C：沿肝外膽管前壁縱行切開，環(huán)行切斷右肝膽管，稱之為“q”形取栓術(shù)，膽管斷端送冰凍檢查，術(shù)中膽道鏡；2D：可吸收線連續(xù)縫合右肝膽管斷端及肝外膽管前壁 圖2 “q”形膽總管切開取栓術(shù)示意圖

5 手術(shù)方式的爭議

外科手術(shù)是治療HCC伴BDTT患者最有效的手段，其原則是祛除HCC病灶和病變膽管[13，16-17]。外科手術(shù)治療HCC伴BDTT已達(dá)共識(shí)，但具體的手術(shù)方式還存在兩大爭議：解剖性肝切除還是局部肝切除以及是否切除肝外膽管。

解剖性肝切除不僅切除了肝臟原發(fā)腫瘤，同時(shí)也切除相應(yīng)病變的膽管，減少膽管殘留腫瘤的可能。筆者回顧性分析了175例接受根治性切除的HCC伴BDTT，分為解剖性肝切除組和非解剖性肝切除組，予以傾向性匹配分析后，兩組間無復(fù)發(fā)生存時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然解剖性肝切除組的3年和5年生存率好于非解剖性肝切除組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)腫瘤大小進(jìn)一步分層后，如果腫瘤直徑≤5 cm，兩組間無復(fù)發(fā)生存時(shí)間和生存時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。因此，筆者提出解剖性肝切除是治療HCC伴BDTT的首選治療方式，尤其當(dāng)腫瘤直徑<5 cm時(shí)，其預(yù)后明顯好于非解剖性肝切除患者。

一項(xiàng)韓國多中心研究[19]回顧性報(bào)道了73例HCC伴BDTT患者，單因素分析提示腫瘤最大直徑、肝外膽管切除和根治性切除是影響其生存時(shí)間的危險(xiǎn)因素，然而多因素分析并沒有證實(shí)肝外膽管切除是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該研究認(rèn)為，無論有無肝外膽管切除，只要達(dá)到R0切除就能提高HCC伴BDTT患者生存率。韓國和日本多中心研究[20]報(bào)道了257例接受外科手術(shù)治療B3和B4型HCC伴BDTT患者，其中213例(82.9%)行半肝以上肝切除，19例(12.6%)B3和49例(46.2%)B4行肝外膽管切除。該研究表明大面積肝切除和肝外膽管切除能明顯提高B3和B4型HCC伴BDTT患者R0切除率，從而提高其遠(yuǎn)期療效。

目前，B3和B4型HCC伴BDTT患者是否切除肝外膽管還存在爭議，但BDTT侵犯肝外膽管或與肝外膽管壁粘連致密是切除肝外膽管的絕對(duì)適應(yīng)證[6]。但有不少學(xué)者認(rèn)為，BDTT在肝外膽管內(nèi)膨脹性生長，很少累及肝外膽管壁，所以只要切除肝臟原發(fā)灶，不需要切除肝外膽管就能達(dá)到根治的目的[9]。全部切除肝外膽管的做法無疑會(huì)犧牲部分無肝外膽管受侵犯的病例[21]，且切除肝外膽管后需要行膽腸吻合，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥增多等問題。

6 肝移植

對(duì)于合并肝硬化的HCC患者，肝移植同時(shí)能解決肝硬化和HCC的問題，不失為一種有效的治療手段。特別是HCC伴BDTT合并嚴(yán)重肝硬化患者，無法行常規(guī)肝葉切除，此時(shí)肝移植是唯一有效的治療手段[19，22-25]。但肝移植治療HCC伴BDTT一直存在爭議，主要原因是術(shù)后復(fù)發(fā)率高。Ha等[25]報(bào)道了14例HCC伴BDTT患者行肝移植，術(shù)后1、3、5年總體生存率和復(fù)發(fā)率分別為92.9%、57.1%、50%和15.4%、46.2%、46.2%。肉眼血管癌栓是影響HCC伴BDTT肝移植預(yù)后的危險(xiǎn)因素。肉眼BDTT合并肉眼門靜脈癌栓可能是肝移植的絕對(duì)禁忌證。可見，選擇合適的HCC伴BDTT病例行肝移植是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。

7 總結(jié)

綜上所述，肝占位性病變和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張是HCC伴BDTT主要影像學(xué)特征，外科手術(shù)是其最有效的治療手段。只要患者肝功能許可，盡可能行解剖性肝切除，既能切除肝內(nèi)原發(fā)病灶，又能減少BDTT殘留。是否切除肝外膽管，有待前瞻性臨床大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。HCC伴BDTT肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)率高，選擇合適病例行肝移植顯得尤為重要。