劉文健， 姚龍， 王浩， 張仁泉

肺癌的發(fā)病率和致死率均居惡性腫瘤首位。80%～85%的肺癌為非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)，手術(shù)切除是早期NSCLC的首選治療方案[1]。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)(open thoracotomy，OT)是安全有效的手術(shù)方式，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且術(shù)后并發(fā)癥是患者死亡的主要原因[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)已成為胸外科的主流手術(shù)方式，采用VATS行肺葉切除的患者術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短[3]。近年來(lái)臨床逐漸開始使用單孔胸腔鏡取代多孔胸腔鏡，單孔胸腔鏡手術(shù)是直線視野，手術(shù)器械能直接接觸目標(biāo)組織，可保證操作者視野的深度和清晰度，在一定程度上更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)迷走神經(jīng)的保護(hù)[4]。研究表明，外科手術(shù)中保護(hù)迷走神經(jīng)功能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[5]。迷走神經(jīng)廣泛分布于各內(nèi)臟器官中，在促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)、保護(hù)心臟節(jié)律、調(diào)整呼吸頻率、參與抗炎反應(yīng)等方面發(fā)揮重要作用[6]。但是在對(duì)NSCLC患者進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)中實(shí)施迷走神經(jīng)保護(hù)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響尚不清楚。本研究選取行單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的84例NSCLC患者，其中54例在術(shù)中進(jìn)行了迷走神經(jīng)保護(hù)，30例未進(jìn)行保護(hù)，通過(guò)比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥，以期探討在單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)中進(jìn)行迷走神經(jīng)保護(hù)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至8月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科收治的84例NSCLC患者，均行單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)切除肺葉，年齡51～68歲，其中男48例，女36例，術(shù)前均無(wú)基礎(chǔ)疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤分期為Ⅰ～Ⅱb期；②術(shù)前未進(jìn)行放療、化療、免疫治療等；③采用單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；④臨床資料完備。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤或其他器官腫瘤肺轉(zhuǎn)移；②小細(xì)胞肺癌或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；③有基礎(chǔ)疾病者；④有胸部手術(shù)史者；⑤不能耐受手術(shù)者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意(審批號(hào)：PJ2020-15-20)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用靜吸復(fù)合全身麻醉+雙腔氣管插管，健側(cè)90°臥位，墊高胸部折刀體位。術(shù)者位于患者腹側(cè)，于腋前線與腋中線之間第5肋間做一長(zhǎng)約4.0 cm的切口，孔內(nèi)放置切口保護(hù)套(圖1)。將胸腔鏡和手術(shù)器械分別置于切口上下緣，手術(shù)器械均經(jīng)該切口進(jìn)行操作。分別處理肺部血管、支氣管、肺裂，將切除的肺組織從操作口中取出。術(shù)后留置引流管并行肋間神經(jīng)封閉。迷走神經(jīng)保護(hù)過(guò)程：用紗布鉗將肺由前向后牽拉，充分暴露隆突位置，電鉤切開縱隔胸膜上至鎖骨下動(dòng)脈，下至肺靜脈上緣，充分暴露迷走神經(jīng)主干及肺葉分支。清掃隆突下淋巴結(jié)及氣管旁淋巴結(jié)時(shí)，用吸引器挑開迷走神經(jīng)，防止熱電損傷迷走神經(jīng)主干及肺支，進(jìn)而保護(hù)迷走神經(jīng)(圖2A)。如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔嚴(yán)重粘連、隆突下明顯腫大淋巴結(jié)、腫塊較大的中央型肺癌、肺門融合腫大淋巴結(jié)等情況，無(wú)法保護(hù)迷走神經(jīng)，因此未行迷走神經(jīng)保護(hù)(圖2B)。本組84例患者中54例在術(shù)中進(jìn)行了迷走神經(jīng)保護(hù)，為研究組；30例未行迷走神經(jīng)保護(hù)，為對(duì)照組。各組的性別、年齡、病理分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

圖1 單孔胸腔鏡手術(shù)操作

注：2A：進(jìn)行迷走神經(jīng)保護(hù)；2B：因在術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺門融合腫大淋巴結(jié)，無(wú)法保護(hù)迷走神經(jīng)，所以未行迷走神經(jīng)保護(hù)。圖2 單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)中對(duì)迷走神經(jīng)處置情況

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間)，以及與術(shù)后迷走神經(jīng)損傷相關(guān)的并發(fā)癥，主要包括以下幾個(gè)方面：①胃腸脹氣：腹部查體叩診有鼓音；X線片提示有氣液平面形成，同時(shí)觀察到胃內(nèi)大量積氣(以X線片中看到胃大體輪廓為標(biāo)準(zhǔn)，圖3)；患者無(wú)排便排氣。②心律失常：術(shù)后出現(xiàn)連續(xù)性房性早搏、連續(xù)性室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng)等；同時(shí)發(fā)生心律失常前患者的血氧飽和度維持在95%以上，可排除缺氧造成的心律失常。③肺部感染：X線片提示肺部有炎性滲出改變；血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)值升高。④排痰困難：查體聽診可見雙肺存在痰鳴音，X線片顯示肺紋理增粗。

圖3 單孔胸腔鏡術(shù)后第2天床邊胸片顯示有無(wú)胃腸脹氣情況

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組的術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表2)。

表2 研究組與對(duì)照組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后迷走神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥比較 研究組術(shù)后胃腸脹氣、心律失常、肺部感染及排痰困難發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 研究組與對(duì)照組患者術(shù)后迷走神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥比較 [例(%)]

3 討論

自20世紀(jì)90年代以來(lái)，VATS因其創(chuàng)傷小、切口小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為早期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法[7]。在胸腔鏡肺切除術(shù)中，單孔胸腔鏡肺切除術(shù)具有術(shù)后患者恢復(fù)快的突出優(yōu)勢(shì)，是目前最流行的肺切除術(shù)式[8]。單孔胸腔鏡可根據(jù)手術(shù)者的需求360°隨意放大視野，使視野更加清晰，從而更好地保護(hù)迷走神經(jīng)[9]。

本研究通過(guò)單孔胸腔鏡行NSCLC根治術(shù)，直視下分離并保護(hù)迷走神經(jīng)干及肺支，在保證根治效果的前提下完成迷走神經(jīng)保護(hù)；對(duì)于在術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔嚴(yán)重黏連、隆突下明顯腫大淋巴結(jié)、腫塊較大的中央型肺癌、肺門融合腫大淋巴結(jié)等情況，為保證根治效果，未進(jìn)行迷走神經(jīng)保護(hù)。研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明手術(shù)中實(shí)施迷走神經(jīng)保護(hù)并不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及產(chǎn)生額外出血，即迷走神經(jīng)保護(hù)是安全的。通過(guò)淋巴結(jié)清掃數(shù)量能夠較好地評(píng)估肺癌的根治程度，本研究還發(fā)現(xiàn)兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示迷走神經(jīng)保護(hù)是在保證肺癌根治效果的前提下完成的。但術(shù)中進(jìn)行迷走神經(jīng)保護(hù)患者的術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，提示迷走神經(jīng)保護(hù)可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此縮短了住院時(shí)間。

迷走神經(jīng)起源于迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)背核和疑核，在頸、胸、腹部均發(fā)出多個(gè)分支[10]。胃腸道既受到外來(lái)自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)，又受到內(nèi)在腸神經(jīng)系統(tǒng)的支配，但主要依賴于起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的自主神經(jīng)，特別是迷走神經(jīng)[11]。迷走神經(jīng)作用于消化道，可促進(jìn)消化道平滑肌收縮、腺體分泌，從而促進(jìn)消化吸收[12]。有研究顯示腹腔鏡下保留幽門及迷走神經(jīng)的胃切除術(shù)更利于改善早期胃癌患者的胃排空功能[13]。本研究結(jié)果顯示，在NSCLC根治術(shù)中行迷走神經(jīng)保護(hù)可以促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，減少胃腸脹氣的發(fā)生率。迷走神經(jīng)在控制心血管活動(dòng)方面也起重要作用，當(dāng)迷走神經(jīng)緊張性增強(qiáng)或張力降低，都可能誘發(fā)心律失常，甚至心臟驟停[14]。心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)主要由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成，正常生理情況下，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的活動(dòng)相互拮抗又相互協(xié)調(diào)，處于復(fù)雜的動(dòng)態(tài)平衡。一旦迷走神經(jīng)受損，破壞了動(dòng)態(tài)平衡，往往會(huì)誘發(fā)心律失常[15]。心律失常是肺癌手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，有研究報(bào)道，肺癌術(shù)中迷走神經(jīng)旁行淋巴結(jié)清掃可并發(fā)惡性心律失常[16]；本研究發(fā)現(xiàn)肺癌根治術(shù)中行迷走神經(jīng)保護(hù)可明顯降低心律失常發(fā)生率。肺的遠(yuǎn)端呼吸道由迷走神經(jīng)支配，可通過(guò)促進(jìn)迷走神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿或神經(jīng)肽，同時(shí)迷走神經(jīng)還可促進(jìn)支氣管平滑肌收縮及腺體分泌，以調(diào)節(jié)排痰功能[17]。有臨床報(bào)道胸腔鏡食管癌切除術(shù)中保留迷走神經(jīng)肺支可在一定程度上降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率[18]。本研究采用單孔胸腔鏡進(jìn)行NSCLC根治術(shù)，胸腔鏡下的視野清晰，縱隔暴露明顯，同時(shí)還可以放大圖像，明確辨認(rèn)血管、神經(jīng)及淋巴管等，便于手術(shù)中保留完整的迷走神經(jīng)肺支，從而促進(jìn)咳嗽、排痰能力的恢復(fù)，降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。

綜上所述，在單孔胸腔鏡行NSCLC根治術(shù)中保護(hù)迷走神經(jīng)是安全有效的，可促進(jìn)術(shù)后胃腸運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，降低心律失常發(fā)生率，調(diào)節(jié)排痰功能以及降低肺部感染等。