柳曉東， 周東風， 宋泓杉， 張鵬， 史路路

低位直腸癌是距離肛緣8.0 cm以內(nèi)的直腸癌，首選的治療方案是手術切除，保肛是醫(yī)患共同追求的目標[1-3]。腹腔鏡手術創(chuàng)口較小并且最大可能實現(xiàn)保肛和保留盆底自主神經(jīng)叢，近年來應用廣泛[4-7]。目前臨床上得到廣泛認可和最常應用的腹腔鏡器械有電凝鉤和超聲刀兩種。電凝鉤是通過高頻電的切割效應，使高頻電通過要切割的組織從而達到切割止血的效果，優(yōu)勢是技術成熟，設備及耗材便宜，但是熱量比較大；超聲刀是機械振動是組織蛋白質氣化，氫鍵斷裂，從而達到切割止血的效果，優(yōu)勢是產(chǎn)熱小，止血效果好，視野清晰，但是設備較貴，器械比較笨重。本文就兩種不同腹腔鏡下手術切割方式，即腹腔鏡下電凝鉤和超聲刀行低位直腸癌根治術的療效、并發(fā)癥和3年生存率展開研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇青島市立醫(yī)院2015年5月至2018年5月就診的150例低位直腸癌患者臨床資料進行分析。納入標準：①年齡>18周歲者；②經(jīng)病理確診為原發(fā)性直腸癌；③經(jīng)指檢或腸鏡檢查明確為低位直腸癌；④同意并接受參與本研究者。排除標準：①直腸癌復發(fā)者；②遠處轉移者。按腹腔鏡下手術方法不同分為電凝鉤組(n=80)和超聲刀組(n=70)，其中電凝鉤組男50例，女30例，平均年齡(54.16±7.24)歲，術前Dukes分期A期6例，B期40例，C期34例。超聲刀組男43例，女27例，平均年齡(53.89±7.66)歲，術前Dukes分期A期3例，B期35例，C期32例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均于全麻下行腹腔鏡手術，取頭低足高位，于腹部臍上開1.0 cm孔建立氣腹并用以觀察，左右側腹壁繞臍周分別開0.5～1.0 cm四孔用以操作。探入腹腔鏡檢查腹內(nèi)臟器情況并確定腫瘤部位，參照全直腸系膜切除原則(total mesorectal excision，TME)[8]進行手術操作。

電凝鉤組：用電凝鉤于乙狀結腸直腸右側旁溝切開壁層腹膜進入Toldts筋膜后間隙，凝閉并離斷膜下微小動脈和靜脈，向上方至直至腸系膜下動脈(inferiormesenteric artery，IMA)根部清除No.253淋巴結，夾閉離斷IMA根部，后夾閉離斷腸系膜下靜脈。向下游離直腸全系膜，注意保護下腹下神經(jīng)叢。在腫瘤下緣1.5 cm處使用腔鏡用直線切割縫合器切斷閉合直腸，于臍下腹壁做5 cm切口牽出近段腸管及腫瘤；距腫瘤近端5 cm處切斷移除癌標本，近段結腸斷端荷包縫合并將抵釘座置入待吻合；經(jīng)肛門置入直徑29 mm吻合器從直腸縫合中央穿出與抵釘座連接并完成吻合，見圖1。

圖1 電凝鉤游離筋膜間隙圖

超聲刀組：用超聲刀切開腹膜，凝閉離斷膜下微小動脈和靜脈，游離直腸全系膜，清掃淋巴結等完成上述操作，見圖2。

圖2 超聲刀游離筋膜間隙

兩組術后均用溫蒸餾水4 L浸泡并清洗腹腔，并縫合手術開口。

1.3 觀察指標 手術情況觀察：記錄手術時間、術中出血量、清除淋巴數(shù)和切割腫瘤直徑。療效評估：記錄術后患者肛門排氣時間、下床活動時間、排便時間、進食時間和住院時間，以此評估術后近期療效。并發(fā)癥、復發(fā)和生存情況：術后隨訪，記錄患者并發(fā)癥、復發(fā)和生存情況。

2 結果

2.1 電凝鉤組和超聲刀組患者手術一般情況比較

電凝鉤組手術時間短于超聲刀組(P<0.05)，出血量、淋巴結切除個數(shù)、切除腫瘤直徑兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 電凝鉤組和超聲刀組患者手術情況對比

2.2 電凝鉤組和超聲刀組患者近期療效對比 兩組術后肛門排氣時間、下床活動時間、排便時間、進食時間及住院時間，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 電凝鉤組和超聲刀組并發(fā)癥情況對比 兩組術后腸梗阻、吻合口瘺和切口感染發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，超聲刀組排尿困難發(fā)生率高于電凝鉤組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 電凝鉤組和超聲刀組患者復發(fā)及生存情況比較 兩組3年平均隨訪時間(31.31±9.52)個月，電凝鉤組局部發(fā)率復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。生存率經(jīng)Log-rank檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.920，P>0.05)，見圖3。

3 討論

對于患低位直腸癌患者，通過腹腔鏡手術根治性切除是首選的治療方式，相較于傳統(tǒng)的開腹手術，其創(chuàng)口較小因此術中出血量少、術后恢復更快[9-12]。由于腹腔鏡使用的鏡頭能夠放大圖像功能，因此較開腹手術展現(xiàn)腹內(nèi)結構更為清晰，便于操作，且其他組織能得到更好的保護[13]。本研究回顧分析兩種不同方法行腹腔鏡下低位直腸癌根治手術，均取得了良好的效果。

表2 電凝鉤組和超聲刀組術后近期療效對比

表3 電凝鉤組和超聲刀組并發(fā)癥情況對比[例(%)]

表4 電凝鉤組和超聲刀組患者復發(fā)率對比[例(%)]

圖3 兩組患者3年生存曲線

本研究觀察術中情況發(fā)現(xiàn)，電凝鉤組手術時間短于超聲刀組。其原因可能是超聲刀頭較大且功率高，因此醫(yī)生在操作時更加小心，增加手術時間[14]。同時，超聲刀分割時需先咬合部分游離的組織，若術中需切除的游離部分較大或存在粘連時，超聲刀不易咬合從而造成分離困難，延長操作時間[15]。而電凝鉤前端尖銳細小，操作桿能夠360度旋轉，便于進入細小縫隙完成操作[16-17]。

對比兩組術后近期療效評估各指標，本研究發(fā)現(xiàn)兩種方法療效類似。術后兩組均有發(fā)生腸梗阻、吻合口瘺和切口感染病例，但發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但僅超聲刀組出現(xiàn)排尿困難現(xiàn)象。研究顯示，超聲刀在操作時接觸面較大，因機械振蕩和熱量對周圍組織易造成熱損傷，范圍可達2.5～4.0 cm[14]。推測超聲刀在手術中不可避免的對周圍組織造成傷害，以至于出現(xiàn)排尿困難的發(fā)生率較電凝鉤組增加。同時超聲刀在清理淋巴結和脂肪組織時，難以在光滑的表面上止血，因而增加并發(fā)癥發(fā)生的可能[18]。而電凝鉤進行切割時，僅對少數(shù)組織和部分進行分離，從而減少出血同時降低對周圍組織和器官的傷害[19]。經(jīng)過隨訪，本研究發(fā)現(xiàn)兩組復發(fā)率和3年生存率差異無統(tǒng)計學意義，對比資料中傳統(tǒng)開腹手術術中數(shù)據(jù)[14-15]，發(fā)現(xiàn)其復發(fā)率低于傳統(tǒng)手術，3年生存率高于傳統(tǒng)手術，因此不論是腹腔鏡下行電凝鉤還是超聲刀術都能保證良好的生存率。

綜上，腹腔鏡下電凝鉤和超聲刀用于低位直腸癌根治術治療，近遠期效果相當，但基于層面解剖清晰的前提下，電凝鉤手術時間更短，并發(fā)癥發(fā)生更少，更適于臨床應用。