員天祥， 劉傲， 黃章鋒， 蘇文浩， 杜文興， 矯文捷

外科手術是治療非小細胞肺癌的主要手段之一。在早期，全肺切除術被廣泛用于可切除的、中心型的肺腫瘤患者[1]。然而全肺切除術后患者的肺功能較差、并發(fā)癥較多，降低了患者的生活質量。支氣管成形肺葉切除術最初是作為肺儲備不足以耐受全肺切除術的肺癌患者的替代手術引入的，它為一些中央型肺癌，特別是合并心肺功能不全的患者提供了手術機會，而且可以有效控制術后并發(fā)癥，提高患者生活質量。后來的研究表明，在肺功能未受損的患者中進行選擇性支氣管成形術也比全肺切除術的生存效果好，手術病死率、術后并發(fā)癥，遠遠低于全肺切除術[2-3]。目前支氣管成形術有3種: 楔形支氣管切除成形術、袖式支氣管切除成形術、皮瓣支氣管成形術。與支氣管袖式切除相比，支氣管楔形切除術不是完全切斷整個支氣管，而是以“V”型楔形切除并重新吻合。這種方法可以保護遠端支氣管的血液供應，從而減少吻合口局部缺血，防止管周狹窄，并且避免了全肺切除或者支氣管袖式切除成形術。研究表明楔形支氣管成形術具有等同于袖式支氣管成形術的良好的腫瘤切除效果，特別是對于侵襲支氣管有限的腫瘤[4-5]。

隨著電視胸腔鏡手術、系統(tǒng)性淋巴結清掃等技術逐漸開展，微創(chuàng)手術治療肺癌的技術得到不斷提高，胸腔鏡下支氣管成形術的報道也開始出現(xiàn)。隨著外科技術的發(fā)展，達芬奇機器人手術系統(tǒng)已廣泛應用在胸外科的各個領域，它在早期肺癌外科治療中的安全性和腫瘤根治性方面均得到肯定。目前為止，比較機器人和胸腔鏡輔助下楔形支氣管成形肺葉切除術的研究較少。因此，我們回顧性分析了實施達芬奇機器人或胸腔鏡楔形支氣管成形肺葉切除術的中央型非小細胞肺癌患者的圍術期結果和近期療效，探討兩種手術方式的特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月至2021年7月在青島大學附屬醫(yī)院胸外科行機器人或胸腔鏡楔形支氣管成形肺葉切除術的76例患者，根據(jù)手術方式采用達芬奇機器人或胸腔鏡進行分組，其中機器人楔形支氣管成形肺葉切除術28例(機器人組)，男22例，女6例，胸腔鏡楔形支氣管成形肺葉切除術48例(胸腔鏡組)，男40例，女8例，兩組患者平均年齡(64.16±9.07)歲，腫瘤平均直徑(3.41±1.68) cm。納入標準：①氣管鏡檢查腫瘤為惡性且位于段支氣管開口及以上，需要行機器人或胸腔鏡支氣管楔形切除成形肺葉切除術；②術前臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期的患者；③術前完善包括顱腦 CT 或磁共振成像(MRI)、上腹部CT、甲狀腺及頸部彩超及骨掃描或PET-CT用于排除遠處轉移。排除標準: ①不能保證R0手術切除，需要支氣管袖式切除或全肺切除；②有其他重要器官嚴重合并癥的患者。

1.2 手術方法 機器人組采用達芬奇機器人系統(tǒng)，根據(jù)病變所在肺葉選取不同操作切口，以左肺上葉切除支氣管成形為例，一般取腋中線第7肋間長約1.5 cm的切口作為進鏡口，取腋后線第7肋間、腋前線第4肋間約1.0 cm切口分別置入機械臂，取腋前線第6肋間3.0～4.0 cm切口作為輔助口；胸腔鏡組采用德國KARL STORZ高清胸腔鏡系統(tǒng)，一般取腋中線第7或第8肋間1.2 cm切口作為進鏡孔，取腋前線第4或第5肋間3.0 cm切口作為操作口。

兩組患者均采用全身麻醉，雙腔氣管插管，術中健側單肺通氣，健側90°側臥于手術臺，折刀位。進鏡后探查，松解胸腔粘連后充分游離葉裂，清掃至少6組淋巴結，其中肺內(nèi)淋巴結3 組、縱隔淋巴結3 組，按照標準肺葉切除術方法解剖肺門，處理肺血管，觸診腫瘤后，剪開支氣管確定準確的腔內(nèi)腫瘤位置，支氣管交匯處膜部行大“V”型切除，保留離腫瘤最遠端處部分氣管膜部完整，標本離體后置入標本袋內(nèi)取出，送檢支氣管切緣快速冰凍切片檢查，如支氣管切緣陽性則需繼續(xù)擴大切除如支氣管袖式切除、全肺切除等，直至支氣管切緣陰性。采用 3-0 Prolene 線連續(xù)縫閉支氣管，吻合結束后，沖洗胸腔、膨肺檢查支氣管吻合口有無漏氣情況，檢查無漏氣、出血點后，于進鏡口放置一根胸腔引流管，逐層關胸。術后患者均接受抗凝和鎮(zhèn)痛藥物治療。術后拔除引流管指征：①引流液顏色清淡且連續(xù)24 h內(nèi)引流量≤200 ml；②24 h內(nèi)用力咳嗽水封瓶內(nèi)沒有氣泡。

1.3 觀察指標 包括手術時間；出血量；肺葉切除部位；術后帶管時間；術后住院時間；中轉開胸例數(shù)；術中輸血例數(shù)；術后30 d、90 d病死率；術后并發(fā)癥，包括支氣管胸膜漏、吻合口狹窄、肺部感染、肺不張、肺栓塞、乳糜胸、胸腔積液、術后持續(xù)漏氣(定義為漏氣時間≥7 d)、房顫、心率不齊、皮下氣腫等；術后病理結果(采用AJCC第8版肺癌分期系統(tǒng)進行TNM分期)；淋巴結清掃總個數(shù)、淋巴結清掃總站數(shù)及清掃N2站數(shù)量。

2 結果

2.1 一般情況 兩組共76例患者行楔形支氣管成形肺葉切除術，包括左肺上葉22例(28.9%)、左肺下葉16例(21.1%)、右肺上葉20例(26.3%)、右肺中上葉3例(4.0%)、右肺中下葉9例(11.8%)、右肺中葉1例(1.3%)、右肺下葉5例(6.6%)，其中鱗癌49例(64.5%)，腺癌21例(27.6%)，其他類型6例(7.9%)。TNM分期：Ⅰ期37例，Ⅱ期19例，Ⅲ期20例，詳見表1。兩組患者在年齡、性別、吸煙史、術前BMI、肺功能、腫瘤直徑、病理類型及分期等數(shù)據(jù)相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組有合并癥患者25例，其中胸腔鏡組COPD1例，冠心病3例，高血壓10例，糖尿病2例，心律失常1例；機器人組冠心病1例，高血壓7例，糖尿病4例，兩組數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 圍術期結果 兩組患者均順利完成手術，無術中中轉開胸病例。胸腔鏡組中1例患者術中輸血，無術后30 d、90 d死亡病例。手術時間方面，機器人組短于胸腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義[(155.21±22.62 )minvs.(206.13±34.75 )min，t=6.932，P<0.001]。淋巴結清掃方面，在清掃淋巴結總站數(shù)[(6.75±0.97 )站vs.(6.02±1.42) 站，t=-2.406，P=0.019]、清掃淋巴結N2站數(shù)[( 4.43±1.14 )站vs.( 3.73±1.14)站，t=-2.578，P=0.012]，機器人組明顯優(yōu)于胸腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);機器人組總淋巴結清掃個數(shù)也較胸腔鏡組多，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后帶管時間方面，機器人組短于胸腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義[(2.89±1.83)dvs.(4.33±3.05 )d，t=2.269，P=0.026]。機器人組的出血量和術后住院時間短于胸腔鏡組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組術中及術后效果比較

2.3 術后并發(fā)癥比較 胸腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率較機器人組稍高，但差異無統(tǒng)計學意義(18.8%vs.10.7%，P=0.548)。其中機器人組肺部感染1例，長期漏氣1例，房顫1例；胸腔鏡組肺部感染3例，長期漏氣2例，胸腔積液1例，房顫2例，皮下氣腫1例。所有并發(fā)癥患者經(jīng)對癥等保守治療后均好轉，無再次手術病例。

3 討論

外科手術是治療中央型非小細胞肺癌重要的手段之一，既往對于可切除的中央型肺癌的首選術式為全肺切除術[1]。與全肺切除術相比，支氣管成形肺葉切除可以最大限度的保留肺組織，改善患者的生活質量，而且治療效果與全肺切除基本完全相同，其術后并發(fā)癥也遠低于全肺切除術，逐漸成為外科治療中的一種標準治療方式[6]。支氣管成形術，包括袖狀切除術和楔形切除術是胸外科中最復雜的手術之一，即使是開放性手術也很有挑戰(zhàn)性[7]。目前胸腔鏡下肺葉切除治療肺癌由于創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復快等優(yōu)勢已在國內(nèi)外日漸普及，但涉及支氣管成形及吻合等復雜操作的報道并不多見。Santambrogio 等[8]2002 年報道了首例胸腔鏡下支氣管成形肺葉切除手術；Mahtabifard等[9]2008年報道了13例胸腔鏡下支氣管成形術。相比胸腔鏡下支氣管成形術，開放手術雖然操作更靈活視野暴露更好，但是手術創(chuàng)傷大，術后切口疼痛、感染等并發(fā)癥較多[10-11]。

雖然胸腔鏡下支氣管成形術的報道越來越多，但是胸腔鏡下靈活性限制較大，以及3D視野的缺乏導致對于支氣管的成形及吻合處理比較困難，特別是支氣管袖式切除吻合，對術者腔鏡水平要求較高[12]。隨著科學技術的發(fā)展，達芬奇機器人已廣泛應用于肺切除術，包括肺葉切除術和肺段切除術，但機器人輔助下支氣管成形術的報道相對較少，國內(nèi)文獻報道更為罕見。Schmid等[13]于 2011 年報道了機器人輔助胸腔鏡行支氣管袖式成形的病例。本中心先前的研究已經(jīng)證實機器人袖式成形肺葉切除術治療中央型肺腫瘤的優(yōu)勢，促使胸外科醫(yī)生將更復雜的手術付諸實踐[14-15]。相較于胸腔鏡，達芬奇機器人系統(tǒng)具有三維立體成像技術且視野可放大10倍至15倍，更容易識別解剖結構且減輕了術者的視覺疲勞，7個自由度的活動關節(jié)完全濾除人手震顫，使得手術器械可以在狹小的空間進行復雜的精細操作如解剖、縫合和打結[16]。

本研究中納入了76例患者，機器人組的淋巴結清掃總站數(shù)及清掃淋巴結N2站數(shù)分別為(6.75±0.97)站和(4.43±1.14)站，胸腔鏡組為(6.02±1.42)站和(3.73±1.14)站，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。淋巴結清掃，特別是N2站的清掃對中央型肺癌手術具有非常重要的作用，相對徹底的淋巴結清掃對術后病理分期和后續(xù)治療有著重要的指導作用。本研究表明機器人組楔形支氣管成形肺葉切除術較胸腔鏡組在淋巴結清掃個數(shù)和站數(shù)上有顯著的優(yōu)勢，與之前研究的結果相一致[17]。機器人手術系統(tǒng)具有穩(wěn)定、敏感的機械手臂，和清晰的三維視野，極大降低了術者的操作難度，可以清掃胸腔鏡難以清掃的復雜區(qū)域的淋巴結。

手術時間和術中出血量是評價手術質量的重要指標，Qiu等[18]比較了49例機器人袖式肺葉切除術，73例胸腔鏡袖式肺葉切除術，兩組的手術時間差異有統(tǒng)計學意義，平均手術時間分別為(200.0±73.3) min和(291.5±87.2) min。我們的研究結果與之相似，機器人組手術時間為(155.21±22.62) min，胸腔鏡組手術時間為(206.13±34.75) min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。出血量上機器人組也較胸腔鏡組少，但差異無統(tǒng)計學意義。Mungo等[19]報道胸腔鏡手術更容易出現(xiàn)難以控制的術中大出血，提示達芬奇機器人系統(tǒng)更加微創(chuàng)，手術治療時更為可靠，造成本研究術中失血量無統(tǒng)計學意義的原因可能是樣本量不足所致。本研究中機器人組的帶管時間為(2.89±1.83) d，胸腔鏡組的帶管時間為(4.33±3.05) d，兩組差異有統(tǒng)計學意義。術后住院時間上，兩組差異無統(tǒng)計學意義，這與代鋒等[20]的研究結果相似。

此外，本研究結果顯示，兩組楔形支氣管成形肺葉切除術后的并發(fā)癥主要有肺部感染、漏氣、房顫、胸腔積液、皮下氣腫。兩組均未出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，吻合口狹窄，心力衰竭或死亡病例，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示機器人楔形支氣管成形肺葉切除術是安全的。

綜上所述，我們認為機器人對比胸腔鏡楔形支氣管成形肺葉切除術具有相似的安全性和更好的臨床效果，機器人組較胸腔鏡組的淋巴結清掃總站數(shù)及清掃N2站數(shù)更多，手術時間和帶管時間更短，術中出血量更少并且未增加術后肺部感染、漏氣、房顫等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究也存在一些局限性：本研究是單中心，小樣本的回顧性研究，無法避免一些選擇性偏倚，因此需要多中心、大樣本量的隨機對照試驗來進一步比較兩種術式的安全性和療效；本次研究僅統(tǒng)計了圍術期的臨床效果及術后90 d內(nèi)的生存率，未來有待進一步積累擴大病例數(shù)，延長隨訪，觀察機器人系統(tǒng)在淋巴結清掃數(shù)目上的優(yōu)勢能否帶來長期生存的獲益，進一步證實兩種手術方式的效果。

總之，機器人楔形支氣管成形肺葉切除術治療中央型肺癌，在熟練掌握胸腔鏡手術基礎上，是一種安全、有效的術式，機器人系統(tǒng)獨有的優(yōu)勢使得支氣管縫合更加靈活、方便，一定程度降低了手術難度，值得臨床推廣。