甄 龍， 徐改玲， 徐靈敏

1. 天津市精神衛(wèi)生中心精神科（中國天津 300222）;2. 復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科（中國上海 201700）

青少年自殺是全世界關注的重要議題。當前，隨著經濟快速發(fā)展和社會競爭的日益激烈，我國青少年自殺問題也越來越嚴重，牽動著整個社會的敏感神經。在事件易發(fā)的時期，如，每年的中、高考成績公布前后，相關社會群體會高度緊張，充滿焦慮。國內外有關青少年自殺行為影響因素的研究很多，涉及激素水平、創(chuàng)傷與應激、精神疾病、物質濫用和社會關系等［1-2］，但目前仍無明確結論。

本研究對國內外涉及我國青少年自殺行為研究的文獻進行系統(tǒng)綜述，旨在理清青少年自殺行為產生的原因及影響因素，為預防和控制提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索英文數(shù)據庫PubMed和中國知網、萬方數(shù)據知識服務平臺，納入有關中國青少年自殺行為研究的中英文文獻。檢索時間為建庫至2021年3月1日。中文檢索詞：篇名“青少年”AND篇名“自殺”、篇名“中學生”AND篇名“自殺”、篇名“精神”AND主題“自殺”AND“青少年”、篇名“抑郁”AND主題“自殺”AND“青少年”、篇名“精神分裂癥”AND主題“自殺”AND主題“青少年”、篇名“雙相”AND主題“自殺”AND主題“青少年”、篇名“創(chuàng)傷”AND主題“自殺”AND主題“青少年”、篇名“應激”AND主題“自殺”AND主題“青少年”；英文檢索詞：adolescent［Title］AND suicide［Abstract］、teenager［Title］AND suicide［Abstract］、middle school students［Title］AND suicide［Abstract］、trauma or stress ［Title］AND adolescent［Abstract］AND suicide［Abstract］、depression［Title］AND adolescent［Abstract］AND suicide［Abstract］。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ① 研究對象：中國青少年；② 研究內容：青少年自殺行為發(fā)生的原因及影響 因素。

1.2.2 排除標準 自殺發(fā)生率及有關干預、治療、管理等方面的研究，案例研究，碩士/博士研究生畢業(yè)論文，會議文章及摘要、評論、通訊稿，未發(fā)表文章及綜述（meta分析除外）。

1.3 數(shù)據提取

對最終納入的文章逐一進行數(shù)據提取。包含：研究設計、研究對象、年齡、樣本量、期刊級別、研究內容以及各個內容應對的文獻篇數(shù)，然后利用 SPSS 25.0制作數(shù)據列表。

1.4 研究質量評價與偏倚風險

為保證本研究的科學性和規(guī)范性，采用QUIPS （quality in prognosis study）工具對納入文獻進行評分, 根據得分判斷文獻的質量。由 2 位評估員對每篇文章進行獨立評分；若意見不一致，則由第 3 位評估員進行核對。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

在中國知網、萬方數(shù)據知識服務平臺中，檢索到相關中文文獻645篇；在PubMed上，檢索到相關英文文獻28篇。共下載文獻673篇，進行二輪篩查。最終納入英文文獻14篇 ，中文文獻118篇，共 計132篇。

2.2 納入文獻特征

納入的132篇文獻中，研究的樣本年齡為10~19歲，樣本量為23~181 832人，統(tǒng)計學方法包括統(tǒng)計描述、t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析、結構方程模型分析等。詳見表1。

表1 納入文獻基本情況 n=132

2.3 研究的質量評估和偏倚風險

納入文獻的質量評分從2~5分不等（2 位評估員的一致率為 88.65%）。1項研究（0.76%）的總分值為2分，24項研究（18.18%）的總分值為3 分，107項研究（81.06%）總分值4~5分。總分值3~5分被評為質量合格的研究。

2.4 數(shù)據項目和研究結果

研究內容分為生物學、精神疾病、創(chuàng)傷與應激、家庭和社會環(huán)境及個體心理因素5個部分，涉及104項相關因素。詳見表2。

表2 研究內容分類及具體條目分布 n=132

（續(xù)表2）

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，我國青少年自殺問題缺乏大型研究和機制探討。相關因素獲取多來自問卷調查；研究樣本多來自于社會：學校、社區(qū)或災后重建社會群體，以自殺者或某種易自殺的疾病為研究對象的文獻偏少；影響因素多為相關性研究，支持證據尚不足。

3.1 生物學相關因素

納入神經發(fā)育因素相關文獻1篇。該研究理論基礎基于停止尿床時間可反映中樞神經系統(tǒng)功能發(fā)育成熟程度，同時青少兒夜間遺尿與其行為和情緒問題有關。研究在控制了其他青少兒自身和家庭情況變量后，發(fā)現(xiàn)3歲后停止尿床青少年的自殺行為發(fā)生率較高，認為停止尿床時間晚可能是青少年自殺行為的早期神經發(fā)育狀況的預測因素［3］。但該研究通過對父母進行問卷調查，所控制的變量僅為一般人口學資料內容，沒有面談和診斷，無基礎性研究；且該研究相對孤立，未查到進一步的研究文獻。

納入人格問題相關文獻5篇，均采用量表測量，沒有臨床診斷。這5篇論文研究了人格、情感方式等素質相關因素與自殺的關系，認為沖動型、邊緣型人格可中介或直接導致自殺發(fā)生。青少年正處于生長發(fā)育階段，當某些人格特征與不良生活事件和家庭環(huán)境相遇，會增加自殺風險［4］。有研究者提出用素質-應激模型來解釋青少年自殺，盡管實證研究少，但被廣泛接受；認為易感人格素質（緘默、孤獨、冷漠、思維遲鈍、抽象思維能力弱），以及神經質、精神病質、情緒不穩(wěn)定型等人格特點，易在遭遇應激時發(fā)生沖動自殺 行為。

3.2 精神疾病

納入相關文獻11篇，數(shù)量較少。一項對109例精神障礙青少年的3年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，自殺未遂者中，50%患抑郁障礙，14.3%患雙相情感障礙，14.3%患精神分裂癥，10.7%為適應障礙；認為精神疾病是青少年自殺行為最強的危險因素［5］。許多青春期自殺者患有精神障礙，由于教師和家長相關知識缺乏而未能及時發(fā)現(xiàn)，延誤了治療，從而增加了自殺行為發(fā)生的風險。研究發(fā)現(xiàn)，有自殺行為的抑郁障礙青少年其抑郁癥狀往往不典型，且與創(chuàng)傷后情感虐待、應激障礙密切相關，這些因素共同導致自殺行為［6］。

3.3 創(chuàng)傷與應激

納入相關文獻16篇，其中震后相關研究有5篇文獻。童年期創(chuàng)傷、創(chuàng)傷后應激障礙或持續(xù)的慢性應激，可從生物學水平（如基因甲基化）影響心理發(fā)展，最終導致青少年精神疾病的發(fā)生與維持。如：邊緣型人格的形成，使青少年時期出現(xiàn)自殺意念或行為；有自殺傾向的抑郁障礙青少年大多有童年創(chuàng)傷經歷。災難之后的自殺行為研究也證明了創(chuàng)傷、應激與自殺的關系。對經歷汶川地震的1 136名學生進行的調查發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后應激障礙對震后青少年自殺意念的預測作用顯著［7］，且難以調節(jié)。余青云等［8］在雅安地震 3年后對當?shù)?03名青少年的調查發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷暴露和創(chuàng)傷后應激障礙對青少年暴力行為和自殺意念的影響顯著，甚至超過抑郁因素的作用，認為創(chuàng)傷后青少年個體社會功能嚴重受損。

應激性生活事件往往會成為青少年自殺行為發(fā)生的導火索，即有直接效應。學業(yè)受挫，來自親密關系人的言語刺激、肢體沖突、冷漠的情感對待，即可讓一個情緒波動中的青少年沖動之下結束青春的生命。有研究調查了100例自殺死亡的大學生，有89%在自殺前3個月內遭遇了應激事件；而出現(xiàn)心理危機的中學生幾乎都有應激源的存在。應激性事件同沖動性人格、抑郁情緒一樣，對青少年自殺行為有重要影響［9］。

3.4 家庭和社會環(huán)境因素

納入相關文獻61篇。在自殺機制的探討中，認為家庭中愛的缺失，使得感情片面發(fā)展，造成個性極端、扭曲、消極，與自殺意念關系最強的是家庭關系不好［10］；學校中不良的人際關系，造成心理壓力，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。而青少年身心發(fā)展本身處于非平衡狀態(tài)，身體機能與認知行為能力之間在發(fā)展中可能會出現(xiàn)矛盾和沖突，最終形成悲劇。

欺凌受害與自殺也關系密切。欺凌行為在中學生中有超過30%的發(fā)生率［11］。由于網絡的普及，使得近幾年對校園暴力、欺凌有較多暴露和認識，欺凌作為一種創(chuàng)傷因素可持續(xù)作用于青少年的心理發(fā)育。網絡欺凌為一個新興話題，但目前在中學生中已成為一種流行現(xiàn)象［12］，在一些維度上，網絡欺凌對自殺行為發(fā)生的影響甚至比傳統(tǒng)欺凌更大，對此應引起重視［13］。需要注意的是，校園或網絡欺凌往往不是簡單的環(huán)境因素，欺凌的實施方和受方往往有自身的一些特點，如：網絡欺凌受者和施者往往存在曠課、吸煙、喝酒、沉迷網絡游戲等特點，且有相應的文化背景（如家庭背景的支撐、當?shù)貍鹘y(tǒng)文化及宗派勢力等影響）；另外，孩子的自尊、自我意識在欺凌和自殺中間可起調節(jié)作用［11,14］。由于欺凌的隱蔽性，尚缺乏深入的研究。

3.5 個體心理因素

納入相關文獻74篇。個體心理因素主要指個體的一些心理特征，包括認知、情緒、能力及行為等方面。凡是有性別內容的研究，均認為女性是危險因素［13-15］?？赡芘c男女青少年在社會家庭中的性別角色期待、解決問題的方式不同等有關。女性看重社會支持，從而家庭社會環(huán)境更易對其產生影響，男生更多的主觀支持為自殺意念的保護因素［16］。女性感情細膩、敏感、脆弱、依賴性強等心理特征也與自殺有關。

有關學習壓力、成績問題研究的文獻較多，可見學習對青少年的影響很普遍。學業(yè)問題影響親子和同伴關系，當學生不能面對或利用資源調節(jié)來自父母的壓力時，學習上較大的壓力會成為自殺意念的危險因素［17］。個體心理研究的歸因往往仍是家庭和社會環(huán)境問題，而對個人特質、內心過程的解析較少。

對焦慮、抑郁情緒問題深入討論的文獻不多。有研究認為，中學生是一個缺乏自我保護意識的群體，其內心的孤獨感、無安全感多來自周圍環(huán)境，低自尊和自我意識往往和低家庭支持、父母教育水平及學習能力差等一起成為自殺的危險因素［18］。對于成長階段的青少年，教師要在教學中注意孩子的自尊；父母要注意孩子個體意識的發(fā)育，懂得尊重，有利于減少自殺意念的出現(xiàn)。

吸煙、飲酒、吸毒、性行為、睡眠問題、媒體不良使用等，大多是通過匿名自填問卷獲取相關信息，并進行Logistic回歸分析顯示為自殺相關因素，較少深入分析。但需注意，健康風險行為的累積會使自殺風險升高［19］。

個體心理方面的研究只是描述性的，數(shù)據來自問卷或量表檢測，幾乎沒有心理機制的深入探討，未對自殺行為進行令人信服的解釋；所涉及的心理問題多與環(huán)境因素相關（如父母的教養(yǎng)態(tài)度、環(huán)境壓力等），個體心理因素在自殺行為中多起中介作用，但具體機制不明確，缺乏深層次的心理學研究。

3.6 結論與建議

自殺是一種異常行為，是精神科最為常見的危機事件之一，青少年自殺行為是特殊而復雜的。有研究者特別提出了青少年自殺的沖動性問題：高度的自殺意念和短暫的時間過程［20］，多在應激情況下發(fā)生，后果極不確定；這使得因素探索和預防增加困難。

在本系統(tǒng)綜述中，主要為家庭和社會環(huán)境因素的研究，尤其是家庭因素。但家庭和社會環(huán)境心理因素是青少年自殺的主要原因嗎？會不會這只是一種表象呢？多數(shù)研究者們認為，青少年自殺行為的研究不應該被不良家庭環(huán)境因素所束縛。精神病性因素所致青少年自殺行為研究的文獻較少，但國內亦有研究［21］發(fā)現(xiàn)，超過30%的青少年自殺未遂者有精神障礙病史。這提醒我們，精神病性因素的研究較少，并不一定是因為該因素不重要；精神病學層面研究會更接近機制研究，也許會幫我們撥開青少年自殺的迷霧。人格、創(chuàng)傷與應激相關問題研究的文獻較少，但可相對好地闡釋青少年自殺行為，應該予以重視。

目前尚未發(fā)現(xiàn)與青少年自殺相關的特異性因素，有待改進研究思路、擴大研究規(guī)模，嘗試生物學和心理學機制的深層次探討。