何巧智，李小玲，馮麗燕，蒙曉梅，庾紅業(yè)，江蕙蕓

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院（中國(guó)南寧 530005）

注意缺陷多動(dòng)障礙（attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD）是兒童期常見的神經(jīng)發(fā)育障礙。統(tǒng)計(jì)資料顯示，全球兒童青少年ADHD患病率約為7.2%［1］，中國(guó)學(xué)齡兒童ADHD患病率為6.26%［2］。主要表現(xiàn)為與年齡和發(fā)育水平不相稱的注意力不集中和注意時(shí)間短暫、活動(dòng)過度和沖動(dòng)，常伴有學(xué)習(xí)困難、品行障礙和適應(yīng)不良。本研究通過對(duì)ADHD患兒智力結(jié)構(gòu)、認(rèn)知特征和功能損害的研究，探討ADHD患兒認(rèn)知與功能損害特征，為臨床干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象和分組

1.1.1 ADHD組 2019年1月—2020年12月廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院門診確診的ADHD患兒320例，診斷依據(jù)美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》［Diagnosis and statistical manual of mental disorders （fifth edition）, DSM-5］的標(biāo)準(zhǔn)［3］。入選標(biāo)準(zhǔn)：均為首診，尚未進(jìn)行任何治療；排除其他神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病和精神疾病。

1.1.2 對(duì)照組 同期在門診接受常規(guī)健康體檢的同年齡段兒童120名。

2組研究對(duì)象均已征得父母知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 韋氏兒童智力量表（Wechsler intelligence scale for children, WISC）第4版（WISC-Ⅳ） 該量表由14個(gè)分測(cè)驗(yàn)組成［4］。其測(cè)量結(jié)果提供一個(gè)全量表的總智商，用以說明兒童的總體認(rèn)知能力；同時(shí)也導(dǎo)出另外4個(gè)合成分?jǐn)?shù)，用以說明兒童在不同領(lǐng)域中的認(rèn)知能力，分別為言語理解指數(shù)、知覺推理指數(shù)、工作記憶指數(shù)和加工速度指數(shù)。

1.2.2 中文版SNAP-Ⅳ評(píng)定量表父母版（Chinese version of Swanson Nolan and Pelham, version Ⅳ scale, parent form, SNAP-Ⅳ） 該量表具有良好信效度［5］。共包含26個(gè)項(xiàng)目，構(gòu)成3個(gè)分量表，即注意缺陷（9個(gè)項(xiàng)目）、多動(dòng)/沖動(dòng)（9個(gè)項(xiàng)目）、對(duì)立違抗 （8個(gè)項(xiàng)目）。各項(xiàng)目采用4級(jí)評(píng)分（0=完全沒有；1=有一點(diǎn)；2=還算不少；3=非常多），通過計(jì)算每一分量表中的項(xiàng)目得分總和除以相應(yīng)分量表的項(xiàng)目數(shù)來表示某一分量表的得分；得分越高，提示程度越高。

1.2.3 Weiss功能缺陷量表父母版（Weiss functional impairment scale, parent form, WFIRS-P） 該量表為 ADHD特異性社會(huì)功能的評(píng)估工具，根據(jù)ADHD疾病特點(diǎn)編制，可反映ADHD患兒社會(huì)功能的損害情況［6］。量表含50個(gè)項(xiàng)目，由父母評(píng)定，包括家庭、學(xué)習(xí)/學(xué)校、生活技能、自我觀念、社會(huì)活動(dòng)和冒險(xiǎn)活動(dòng)6個(gè)分量表。任一項(xiàng)目評(píng)分為2或3，表示此項(xiàng)目臨床上存在缺陷，為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

ADHD組320例患兒中，男270例，女50例；平均年齡為（8.63±1.95）歲。對(duì)照組120名兒童中，男90名，女30名，平均年齡為（8.26±1.47）歲。2組兒童的年齡、性別構(gòu)成的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 ADHD兒童的認(rèn)知特征

2.1.1 智力比較 與對(duì)照組比較，ADHD組WISC- Ⅳ中總智商、言語理解指數(shù)、知覺推理指數(shù)、工作記憶指數(shù)、加工速度指數(shù)均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。詳見表1。

表1 ADHD組與對(duì)照組WISC-Ⅳ評(píng)估結(jié)果比較±s，分

表1 ADHD組與對(duì)照組WISC-Ⅳ評(píng)估結(jié)果比較±s，分

項(xiàng)目 ADHD組（n=320）對(duì)照組（n=120） t值 P值言語理解指數(shù) 86.12±12.69 90.54±12.98-3.2280.001 知覺推理指數(shù) 93.62±14.18 100.76±12.41-4.8590.000 工作記憶指數(shù) 85.46±11.51 92.84±10.96-6.0590.000 加工速度指數(shù) 90.12±14.45 93.40±11.96-2.2210.027 總智商 86.87±9.30 92.64±9.40 -5.7750.000

2.1.2 智力內(nèi)部構(gòu)成比較 根據(jù)WISC-Ⅳ總智商得分：≥120分為優(yōu)秀，110~119分為中上，90~109分為中等，80~89分為中下，70~79為臨界。ADHD組與對(duì)照組總智商水平分布的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 ADHD組與對(duì)照組智力水平分布比較 n（%）

2.3 ADHD的核心癥狀

與對(duì)照組比較，ADHD組SNAP-Ⅳ中注意缺陷、多動(dòng)/沖動(dòng)、對(duì)立違抗項(xiàng)目得分均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表3。

表3 ADHD組與對(duì)照組SNAP-Ⅳ評(píng)估結(jié)果比較 ±s，分

表3 ADHD組與對(duì)照組SNAP-Ⅳ評(píng)估結(jié)果比較 ±s，分

項(xiàng)目 ADHD組（n=320）對(duì)照組（n=120） t值 P值注意缺陷 2.03±0.37 1.05±0.22 6.392 0.000 多動(dòng)/沖動(dòng) 1.61±0.51 0.88±0.34 3.720 0.002 對(duì)立違抗 1.36±0.51 0.88±0.12 2.782 0.012

2.4 ADHD的功能損害

與對(duì)照組比較，ADHD組WFIRS-P 中家庭、學(xué)習(xí)/學(xué)校、生活技能、自我觀念、社會(huì)活動(dòng)、冒險(xiǎn)活動(dòng)項(xiàng)目得分均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表4。

表4 ADHD組與對(duì)照組 WFIRS-P 評(píng)估結(jié)果比較±s，分

表4 ADHD組與對(duì)照組 WFIRS-P 評(píng)估結(jié)果比較±s，分

項(xiàng)目 ADHD組（n=320）對(duì)照組（n=120） t值 P值家庭 1.07±1.30 0.30±0.65 4.294 0.000學(xué)習(xí)/學(xué)校 3.70±1.38 0.75±0.91 7.978 0.000生活技能 4.30±1.45 1.40±1.35 6.528 0.000自我觀念 1.30±0.97 0.05±0.22 5.568 0.000社會(huì)活動(dòng) 1.45±1.60 0.65±0.67 2.057 0.047冒險(xiǎn)活動(dòng) 0.90±0.79 0.30±0.57 2.757 0.009

2.5 智力水平與ADHD核心癥狀和功能損害的關(guān)系

在ADHD組，以中等智力水平的下限為界進(jìn)行再分組。智力水平<90分亞組的SNAP-Ⅳ和WFIRS-P 各項(xiàng)目得分均顯著高于智力水平≥90分亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表5。

表5 ADHD組不同智力水平患兒SNAP-Ⅳ和WFIRS-P 評(píng)估結(jié)果比較 ±s，分

表5 ADHD組不同智力水平患兒SNAP-Ⅳ和WFIRS-P 評(píng)估結(jié)果比較 ±s，分

項(xiàng)目智力水平t值 P值≥90分（n=99）<90分（n=221）SNAP-Ⅳ 注意缺陷 1.87±0.12 2.11±0.27 -3.543 0.001 多動(dòng)/沖動(dòng) 1.36±0.34 1.74±0.20 -4.405 0.000 對(duì)立違抗 1.14±0.28 1.46±0.27 -3.628 0.001 WFIRS-P 家庭 0.35±0.49 1.40±1.01 -3.914 0.000 學(xué)習(xí)/學(xué)校 2.45±1.05 4.20±1.24 -4.817 0.000 生活技能 3.05±1.05 4.80±1.19 -4.916 0.000 自我觀念 0.50±0.50 1.70±0.80 -5.640 0.000 社會(huì)活動(dòng) 0.80±0.52 1.75±0.97 -3.866 0.000 冒險(xiǎn)活動(dòng) 0.55±0.60 1.10±0.64 -2.792 0.008

3 討論

3.1 ADHD兒童的認(rèn)知特征

認(rèn)知功能是指認(rèn)識(shí)活動(dòng)或認(rèn)識(shí)過程，人對(duì)感覺信號(hào)的接收、檢測(cè)、轉(zhuǎn)換、合成、編碼、提取和問題解決等信息加工的過程。測(cè)試者通常應(yīng)用神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)來評(píng)估ADHD患兒的認(rèn)知功能［7］。有研究［8-9］表明，ADHD存在額葉皮層、紋狀體、基底神經(jīng)節(jié)的損害，使額葉-基底神經(jīng)節(jié)環(huán)路功能異常，因此ADHD患兒有不同程度的認(rèn)知功能損害，從而導(dǎo)致社會(huì)適應(yīng)能力低下和學(xué)習(xí)成績(jī)欠 佳。前額葉在人腦高級(jí)認(rèn)知功能中起著重要作用，若功能失調(diào)可引起活動(dòng)過度、注意力不集中、沖動(dòng)、情緒不穩(wěn)等不良反應(yīng)［10］。ADHD患兒認(rèn)知功能存在障礙，如記憶力、工作記憶、延遲滿足能力、反應(yīng)抑制、計(jì)劃能力、定式轉(zhuǎn)移能力等［11-12］。

WISC-Ⅳ是以認(rèn)知心理學(xué)為基礎(chǔ)建立起來的智力測(cè)試工具。本研究結(jié)果顯示：ADHD組兒童智力處于中下和臨界水平者占比69%，其言語理解、知覺推理、工作記憶、加工速度及總智商均低于對(duì)照組兒童，這與國(guó)外相關(guān)報(bào)道結(jié)果一 致［13-14］。有研究［15］表明，ADHD患兒可能存在言語理解不足或與言語理解相關(guān)的左半球功能缺陷；另有研究［16］認(rèn)為，ADHD患兒出現(xiàn)多動(dòng)行為是由于語言表達(dá)受阻后，身體語言過度表達(dá)的結(jié)果。工作記憶負(fù)責(zé)識(shí)別和處理外部出現(xiàn)的刺激，允許對(duì)感覺和認(rèn)知信息進(jìn)行臨時(shí)存儲(chǔ)、維護(hù)和操作，并在感知、注意、記憶和動(dòng)作之間提供一個(gè)接口通路，ADHD患兒存在工作記憶障礙將導(dǎo)致包括語言和視覺空間的執(zhí)行功能缺陷，進(jìn)而出現(xiàn)注意力不集中為主要表現(xiàn)的各種癥狀［17］。

ADHD患兒常伴有學(xué)習(xí)障礙，但并非由智力障礙所致，主要與注意力分散有關(guān)，表現(xiàn)為學(xué)習(xí)成績(jī)不佳、波動(dòng)較大。

3.2 ADHD的核心癥狀和功能損害

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，ADHD組兒童注意缺陷、多動(dòng)/沖動(dòng)、對(duì)立違抗等臨床癥狀表現(xiàn)突出，且在家庭、學(xué)習(xí)/學(xué)校、生活技能、自我觀念、社會(huì)活動(dòng)和冒險(xiǎn)活動(dòng)方面的功能損害嚴(yán)重。ADHD患兒除注意缺陷、多動(dòng)/沖動(dòng)、對(duì)立違抗三大核心癥狀外，還常在發(fā)展社交技能、應(yīng)對(duì)挫折和控制情緒方面存在困難，好發(fā)脾氣、執(zhí)拗、任性、脾氣暴躁、魯莽，稍不如意即大吵大鬧、蠻橫無理，經(jīng)常干擾別人，容易與人沖突、爭(zhēng)吵、打架。ADHD的核心癥狀往往共患品行障礙，ADHD患兒常不被同齡人所接受，人際關(guān)系差，與同伴、教師、父母的關(guān)系存在問題，社會(huì)適應(yīng)能力差；常被老師批評(píng)、家長(zhǎng)責(zé)備、同學(xué)嘲笑，常出現(xiàn)退縮、回避、害怕上課、逃避考試甚至逃學(xué)，個(gè)別患兒一到學(xué)校就出現(xiàn)胸悶、頭痛等不適。ADHD患兒自我評(píng)價(jià)較低、自信心不足，部分出現(xiàn)情緒問題，表現(xiàn)為煩躁、易激惹、不高興，甚至出現(xiàn)自傷、攻擊他人行為。

3.3 智力與ADHD核心癥狀和功能損害的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示：在ADHD組，智力水平<90分亞組SNAP-Ⅳ和WFIRS-P各項(xiàng)目得分均顯著高于智力水平≥90分亞組，提示智力水平<90分亞組ADHD核心癥狀及功能損害更嚴(yán)重。肖朝華等［18］研究表明，ADHD核心癥狀嚴(yán)重程度與共患病及功能損害相關(guān)，多動(dòng)/沖動(dòng)和注意缺陷嚴(yán)重程度均可影響對(duì)立違抗、品行障礙發(fā)生率。ADHD患兒雖然智力正常，但學(xué)習(xí)、行為及情緒等存在障礙，嚴(yán)重影響患兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，從另一個(gè)角度解釋了ADHD患兒在生活學(xué)習(xí)中存在接收信息困難、作業(yè)拖沓等臨床表現(xiàn)。ADHD患兒常伴有神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育障礙，將影響兒童的學(xué)業(yè)表現(xiàn)和社交能力，對(duì)長(zhǎng)期社會(huì)預(yù)后提出巨大挑戰(zhàn)［19］。

ADHD雖然比較特殊，但早期治療非常有效。處于兒童時(shí)期的ADHD患兒其大腦具有較強(qiáng)的可塑性，通過行為矯正治療，可促進(jìn)大腦的發(fā)育和重建條件的反射，可有效提升患兒的認(rèn)知功能、穩(wěn)定情緒、改善癥狀及持續(xù)增強(qiáng)注意力［20］。因此，盡早采取積極有效的措施尤為重要，臨床治療中，應(yīng)給予綜合干預(yù)；除藥物治療外，輔助認(rèn)知行為治療、正性強(qiáng)化、代幣療法、行為契約、情緒管理、社交訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、工作記憶訓(xùn)練、執(zhí)行功能訓(xùn)練、父母培訓(xùn)，幫助改善ADHD患兒的注意力及多動(dòng)行為，提高學(xué)習(xí)成績(jī)，改善社會(huì) 功能。