陳 妤

（宿遷市第一人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

目前，慢性腎臟病5 期無法徹底被治愈，其主要治療方法是通過腹膜透析保留患者殘余腎功能，以改善患者生活質(zhì)量及預后[1]。研究表明，慢性腎臟病5期患者病情發(fā)展至終末期，更易產(chǎn)生負面情緒，出現(xiàn)逃避現(xiàn)實、不愿面對疾病和治療的行為，產(chǎn)生經(jīng)驗性回避[2]。經(jīng)驗性回避是試圖消除或抗拒接觸自己不想要的想法、情緒、感覺和其他個人體驗[3]。研究指出，經(jīng)驗性回避可導致患者心理受困擾、阻礙其心理健康發(fā)展，繼而放大患者面對應激事件的消極情緒、降低應對能力，不利于患者后續(xù)治療的開展[4]。自我管理行為是個體通過保持自己的行為和增進自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀，減輕疾病對生理、心理、社會功能和人際關(guān)系的影響[5]。文獻指出，自我管理行為較高有助于提高慢性病患者的治療依從性[5]。研究顯示，對糖尿病患者實施自我管理教育，有助于患者改善自我管理行為和負面情緒，促進其積極面對疾病和配合治療以便于后續(xù)治療順利進行，幫助患者提高生存質(zhì)量和改善預后[6]。因此，本研究擬通過隨訪調(diào)查，了解慢性腎臟病5 期患者腹膜透析期間經(jīng)驗性回避與自我管理行為現(xiàn)狀，并分析兩者的相關(guān)性，以期為醫(yī)護人員更好開展臨床工作、提高慢性腎臟病5 期腹膜透析患者生存質(zhì)量提供干預依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象2019 年1 月至2020 年5 月，采用方便抽樣法選取就診于宿遷市第一人民醫(yī)院的慢性腎臟病5 期腹膜透析患者作為研究對象。納入標準：①符合《內(nèi)科學》[7]中慢性腎臟病相關(guān)診斷標準，且經(jīng)影像學檢查、實驗室檢查等確診為5 期；②遵醫(yī)囑居家進行腹膜透析治療，透析頻率4 次/d，且預計腹膜透析治療時間＞3個月；③患者及家屬對研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①已接受過腎臟移植者；②合并惡性腫瘤者；③透析過程中存在自殺、自殘等行為者；④合并乙肝肝硬化、艾滋病等傳染病者；⑤處于感染急性期者。脫落或剔除標準：治療期間失訪或死亡者。樣本量采用公式進行計算，查閱文獻[8]P為1.7%，設雙側(cè)α為0.05，μα取1.96，容許誤差為3%，計算樣本量為72 例，考慮20%失訪率，則至少需要納入90例樣本。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表由研究者自行設計，內(nèi)容包括性別、年齡、病程、文化程度、婚姻狀況、入組前透析齡等。

1.2.1.2 接納與行動問卷第2 版（Acceptance Action Questionnaire-2nd Edition，AAQ-Ⅱ）AAQ-Ⅱ由Bond 等[9]編制、曹靜等[10]漢化并修訂，用以評估患者經(jīng)驗性回避情況。該問卷包括7 個條目，每個條目從“從未”到“總是”分別計1～7 分，量表總分7～49 分；分數(shù)越高，表明被測者經(jīng)驗性回避水平越高。AAQ-Ⅱ的Cronbach’sα系數(shù)為0.893，重測信度為0.881，效度為0.792。

1.2.1.3 血液透析患者自我管理量表該量表由李慧等[11]編制，用以評估患者的自我管理行為情況。量表包括伙伴關(guān)系、執(zhí)行自我護理、問題解決及情緒處理4個維度，共20 個條目，每個條目從“從不”到“總是”分別計1～4分，量表總分20～80分，分數(shù)越高，表明被測者自我管理行為越好。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.862，重測信度為0.880，效度為0.791。

1.2.2 資料收集方法研究人員向來院就診的研究對象解釋本次調(diào)查的目的、方法、意義，對其進行居家腹膜透析相關(guān)知識教育，告知其在居家腹膜透析1 個月、2個月和3個月時到院接受調(diào)查和復診，在征得患者同意后，研究人員于患者來院隨訪時向患者解釋問卷填寫注意事項并現(xiàn)場發(fā)放問卷，由其自行填寫；對于不能自行填寫問卷者，研究人員根據(jù)患者回答代替其填寫；填寫完后研究人員現(xiàn)場核對、檢查問卷，統(tǒng)一回收。隨訪1 個月，失訪0 例；隨訪2 個月，失訪5 例；隨訪3 個月，失訪4 例、死亡1 例。本次調(diào)查共發(fā)放問卷100 份，回收有效問卷90份，有效回收率為90.00%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)及四分位間距[M（P25，P75）]表示；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)；不同時間點的計量資料比較采用重復測量方差分析；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性腎臟病5期腹膜透析患者一般資料及AAQ-Ⅱ、自我管理行為得分情況比較90 例慢性腎臟病5期腹膜透析患者年齡23～76 歲，平均年齡（49.74±12.21）歲。其他一般資料見表1。單因素分析顯示，不同文化程度、透析齡的患者的AAQ-Ⅱ評分，自我管理行為評分比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 慢性腎臟病5期腹膜透析患者在隨訪1個月時AAQ-Ⅱ、自我管理行為得分的單因素分析 （N=90）

2.2 慢性腎臟病5期腹膜透析患者在隨訪1個月、2個月、3個月時的經(jīng)驗性回避得分比較慢性腎臟病5期腹膜透析患者在隨訪1 個月、2 個月、3 個月時的AAQ-Ⅱ平均得分分別為（31.45±4.31）分、（25.29±3.64）分、（16.17±2.84）分。重測測量方差結(jié)果顯示，慢性腎臟病5 期腹膜透析患者在隨訪2 個月、3 個月時的AAQ-Ⅱ平均得分均低于隨訪1 個月時，在隨訪3 個月時的AAQ-Ⅱ平均得分低于隨訪2 個月時，差異均有統(tǒng)計學意義（F時間=1 036.258，P＜0.001）。

2.3 慢性腎臟病5期腹膜透析患者在隨訪1個月、2個月、3 個月時的自我管理行為得分比較重測測量方差結(jié)果顯示，慢性腎臟病5期腹膜透析患者在隨訪2個月、3 個月時的自我管理行為量表平均得分及各維度平均得分均高于隨訪1個月，隨訪3個月時的自我管理行為量表平均得分及各維度平均得分均高于隨訪2 個月時，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 慢性腎臟病5期腹膜透析患者在隨訪1個月、2個月、3個月時的自我管理行為得分比較 （N=90）

2.4 慢性腎臟病5期腹膜透析患者接納與行動問卷第2版得分與自我管理行為得分的相關(guān)性Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者隨訪1 個月、2 個月、3 個月時的接納與行動問卷第2 版平均得分與自我管理行為平均得分之間均呈負相關(guān)（r1=-0.686、r2=-0.845、r3=-0.806，均P＜0.05），與自我管理行為各維度平均得分之間均呈負相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 慢性腎臟病5期腹膜透析患者接納與行動問卷第2版得分與自我管理行為各維度得分的相關(guān)性

3 討論

3.1 慢性腎臟病5期腹膜透析患者的經(jīng)驗性回避水平隨時間推移呈下降趨勢經(jīng)驗性回避是指個體試圖改變其所厭惡的個體內(nèi)在經(jīng)驗的形式或頻率以及引發(fā)它們的情境的現(xiàn)象，是增加個體痛苦或引起心理問題的重要因素之一[12]。慢性腎臟病5 期患者處于終末期腎病階段，已喪失大部分腎功能，需通過長時間的腹膜透析治療維持生命。由于慢性腎臟病5 期患者仍具有較高的病情進展風險，其透析方式可能轉(zhuǎn)變?yōu)檠和肝?，該治療方法不僅會增加患者經(jīng)濟負擔，而且還會增加患者預后風險[13]。因此，大部分慢性腎臟病5 期患者易產(chǎn)生焦躁、抑郁等負面情緒，對生活失去興趣、對疾病治療失去希望，導致經(jīng)驗性回避水平升高。本研究結(jié)果顯示，慢性腎臟病5期腹膜透析患者在隨訪1個月時的AAQ-Ⅱ平均得分最高，在隨訪3 個月時的AAQ-Ⅱ平均得分最低（P＜0.05）。表明在一定時間范圍內(nèi)，隨著腹膜透析治療時間的延長，慢性腎臟病5 期患者經(jīng)驗性回避水平逐漸降低。慢性腎臟病5 期患者在腹膜透析治療初期，因難以面對疾病、面對需長時間接受治療及治療所帶來的軀體不適感等原因，心理負擔較重，加深了患者的負面情緒，導致患者不愿意面對疾病，經(jīng)驗性回避水平升高[14]。但隨著治療時間的推移，患者病情趨于穩(wěn)定，逐漸適應疾病，開始慢慢接受患病和長期治療的事實，逐漸正視自我，探索新生活方式的認知也有所升高，繼而經(jīng)驗性回避逐漸降低[15]。此外，表1顯示，不同文化程度和透析齡的慢性腎臟病5期腹膜透析患者經(jīng)驗性回避水平也存在差異（P＜0.05）。分析原因可能是由于文化程度低、透析齡短的患者認知水平有限，通過網(wǎng)絡、書籍等多種手段獲取疾病相關(guān)信息的能力較差，在短時間內(nèi)對疾病的了解不足，對疾病治療和預后存在不確定感，擔心程度增加，導致經(jīng)驗性回避較高。

3.2 慢性腎臟病5期腹膜透析患者的自我管理行為水平隨時間推移呈上升趨勢自我管理行為是指個體能夠主動應用認知及行為策略對自身的思想、情緒、行為及所處環(huán)境等進行目標管理的過程[16]。研究指出，自我管理能幫助老年慢性腎臟病患者有效延緩疾病進展、增進健康，提高生存質(zhì)量[17]。且有報道顯示，通過提高腎臟病、糖尿病等慢性生理疾病患者的自我管理能力，可達到提高治療效果的目的[18]。慢性腎臟病5期患者因長期受疾病和腹膜透析治療等應激事件影響，負面情緒較重，不愿意積極主動配合治療、了解腹膜透析相關(guān)知識，甚至拒絕治療，導致患者疾病認知較差、自我管理行為低下[19]。表2 顯示，慢性腎臟病5 期患者自我管理行為量表平均得分及各維度平均得分均隨著腹膜透析時間的推移不斷增加（P＜0.05）。表明在一定時間范圍內(nèi)，隨著腹膜透析治療的開展，慢性腎臟病5 期患者自我管理行為水平逐漸升高。一方面，隨著腹膜透析治療的次數(shù)增多，患者的病情逐漸得到控制、對透析治療的了解和認知逐漸提高，使得其治療信心不斷增強、積極主動性逐漸加強、自我護理能力升高，進而有效改善患者負面情緒、提升情緒處理能力和整體自我管理水平；另一方面，醫(yī)務工作者在慢性腎臟病5 期患者進行腹膜透析治療時會對其實施健康宣教、并鼓勵患者家屬和朋友給予患者支持，加強患者的伙伴關(guān)系和問題解決能力，能夠正視疾病和治療、發(fā)揮主觀能動性、積極配合治療，進而提高整體自我管理行為能力[20]。鐘宇芳等[21]的研究結(jié)果也指出，隨著時間的增加，患者在透析過程中會逐漸學會接受現(xiàn)狀，并能積極主動參與到疾病治療中，增強自我管理行為水平，與本研究結(jié)果一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，文化程度高、透析齡長的慢性腎臟病5 期患者自我管理行為更好，分析原因可能與疾病認知強、逐漸適應疾病和治療等多個方面有關(guān)。

3.3 慢性腎臟病5期腹膜透析患者經(jīng)驗性回避水平與自我管理行為得分和各維度得分均呈負相關(guān)表3 顯示，慢性腎臟病5 期腹膜透析患者經(jīng)驗性回避平均得分與自我管理行為各維度平均得分及總均分之間均呈負相關(guān)（P＜0.05）。表明在一定時間范圍內(nèi)，慢性腎臟病5 期腹膜透析患者經(jīng)驗性回避水平隨著其自我管理行為水平的提高而下降。經(jīng)驗性回避水平高的患者會因過度回避疾病和治療或因多次嘗試治療“失敗”相關(guān)體驗，導致患者為維持自我的經(jīng)驗和概念等，采取各種防御反應（如不愿面對、接受疾病、治療，甚至逃避疾病、治療），產(chǎn)生持續(xù)性心理痛苦和負面情緒，導致其情緒處理能力下降、主觀能動性和自我管理行為水平降低[22]。研究指出，個體的經(jīng)驗性回避水平越高，越不利于提高個體應對問題的能力[23]。慢性腎臟病5 期腹膜透析患者經(jīng)驗性回避水平越高，越不愿意去主動了解疾病、治療等相關(guān)知識和尋求社會支持，對疾病認知較差，難以進行良好的自我管理和采用恰當?shù)膽獙Σ呗?，?zhí)行自我護理能力和問題解決能力也隨之減弱，進而采取消極逃避的態(tài)度和行為，不愿接受來自家庭和朋友的關(guān)心和支持，伙伴關(guān)系減弱、自我管理行為水平降低。建議醫(yī)護人員采用綜合干預措施全面幫助并引導患者提高自身的自我管理行為，這不僅有利于提高患者的治療依從性及遵醫(yī)行為，進一步改善患者的疾病癥狀和治療創(chuàng)傷等現(xiàn)狀、降低患者軀體不適感，促使患者以積極主動的態(tài)度、行為去面對疾病和治療，而且還能夠有助于患者意識到自身對既往經(jīng)驗的不足和增加對新經(jīng)驗的認知，從而改善經(jīng)驗性回避水平。

4 小結(jié)

在一定時間范圍內(nèi)，慢性腎臟病5 期腹膜透析患者經(jīng)驗性回避水平呈下降趨勢、自我管理行為水平呈上升趨勢，兩者之間呈負相關(guān)關(guān)系。建議定期開展講座、分享案例經(jīng)驗等，提高患者對治療和生活的信心，增強患者的積極主動性和樂觀態(tài)度，從而改善患者的經(jīng)驗性回避情況，提高患者的自我管理行為。本研究受時間、人力、物力等限制，調(diào)查對象僅涉及1 所三級甲等醫(yī)院，隨訪時間僅為3 個月，可能會造成研究結(jié)果的局限性。今后可開展較長時間的多中心縱向研究，為提高慢性腎臟病5 期腹膜透析患者的自我管理行為水平提供更全面的理論依據(jù)。