湯玲玲，陳丹萍，江 華，李郁如

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)器官，嚴(yán)重危害人類健康[1]。盡管抗生素的廣泛使用使結(jié)核病得到了很好的控制，但其仍未消失，且結(jié)核病發(fā)病率近年來(lái)又呈現(xiàn)增加趨勢(shì)[2]。由于淋巴結(jié)有包膜和周圍組織包裹等原因[3]，抗結(jié)核藥的藥效很難發(fā)揮良好的作用。因此，結(jié)核分枝桿菌能夠在淋巴結(jié)內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間存活。部分結(jié)核患者的淋巴結(jié)會(huì)出現(xiàn)膿腫、破潰，產(chǎn)生潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核。這不僅會(huì)使患者的治療周期延長(zhǎng)、治療依從性降低，還會(huì)嚴(yán)重影響其身心健康。Watson 關(guān)懷理論[4-5]是將護(hù)理與人文關(guān)懷相結(jié)合，幫助患者達(dá)到生理、精神及社會(huì)文化的健康，強(qiáng)調(diào)以患者的生命價(jià)值為基礎(chǔ)，結(jié)合科學(xué)、人性的護(hù)理方法。該理論包括人文關(guān)懷、信心構(gòu)建、語(yǔ)言運(yùn)用、社會(huì)心理、個(gè)性需求5 個(gè)關(guān)懷要素。目前，Watson關(guān)懷理論在腫瘤護(hù)理、養(yǎng)老護(hù)理及人文關(guān)懷體系的建立等方面應(yīng)用廣泛，并且取得了滿意的效果，但Watson 關(guān)懷理論在結(jié)核病患者中的應(yīng)用罕有報(bào)道。鑒于此，本研究嘗試運(yùn)用基于Watson 關(guān)懷理論的護(hù)理干預(yù)對(duì)潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核患者進(jìn)行傷口護(hù)理，探討其應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2018 年10 月至2020 年10 月，采用便利抽樣方法選取就診于同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核傷口護(hù)理門診的潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②符合結(jié)核病治療指南[6]中潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性；④能配合調(diào)查且對(duì)此次研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他嚴(yán)重疾病者；②處于妊娠或哺乳期的女性；③合并免疫系統(tǒng)疾病者；④臨床資料不完整者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（K18-003）。最終納入患者80 例，根據(jù)患者門診護(hù)理傷口時(shí)間的先后順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組和觀察組。以2018 年10 月至2019 年6 月就診的40 例患者作為對(duì)照組，以2020年2—10月就診的40例患者作為觀察組。其中，對(duì)照組男17 例，女23 例；年齡28～76 歲，平均年齡（55.38±4.93）歲；BMI平均（21.06±3.68）；淋巴結(jié)結(jié)核潰瘍傷口平均形成時(shí)間（70.29±10.75）d；平均傷口面積（4.87±1.02）cm2。觀察組男15例，女25例；年齡為27～76 歲，平 均 年 齡(57.06±4.81)歲；BMI 平 均（26.64±4.10）；淋巴結(jié)結(jié)核潰瘍傷口平均形成時(shí)間（74.79±11.83）d；平均傷口面積（5.05±0.86）cm2。兩組患者年齡、性別、BMI、淋巴結(jié)結(jié)核潰瘍傷口形成時(shí)間和面積等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法兩組患者均在門診換藥室接受為期1 個(gè)月的護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理措施。即門診護(hù)士遵醫(yī)囑每天幫患者進(jìn)行傷口換藥及給藥，向患者告知換藥注意事項(xiàng)、治療和護(hù)理過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并對(duì)其飲食及康復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)和健康宣教。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，接受基于Watson 關(guān)懷理論的護(hù)理措施，具體方法如下。

1.2.1.1 成立研究團(tuán)隊(duì)研究團(tuán)隊(duì)共7名成員，包括結(jié)核科醫(yī)師1 名、結(jié)核科主管護(hù)師1 名、護(hù)士長(zhǎng)1 名及護(hù)士4 名。其中，結(jié)核科醫(yī)師負(fù)責(zé)患者疾病治療，并對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行疾病相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn)；有8 年結(jié)核科護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和2 年帶教經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師擔(dān)任團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)護(hù)士實(shí)施和改進(jìn)護(hù)理方案及處置疑難問(wèn)題，并對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行Watson 關(guān)懷理論基礎(chǔ)培訓(xùn)?；A(chǔ)培訓(xùn)內(nèi)容包括Watson 關(guān)懷理論相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)和基于Watson 關(guān)懷理論的溝通技巧[7-8]。團(tuán)隊(duì)成員接受培訓(xùn)后進(jìn)行相關(guān)理論及操作考試，考試通過(guò)后方可對(duì)患者實(shí)施基于Watson 關(guān)懷理論的護(hù)理干預(yù)。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)整個(gè)干預(yù)過(guò)程的質(zhì)量控制和人力資源調(diào)配；4 名護(hù)士負(fù)責(zé)方案具體實(shí)施、問(wèn)卷調(diào)查、資料收集等。

1.2.1.2 開(kāi)展基于Watson 關(guān)懷理論的護(hù)理干預(yù)研究團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，結(jié)合實(shí)際情況，參考黃行芝等[9]編寫的《關(guān)懷護(hù)理學(xué)：華生人性關(guān)懷理論在護(hù)理中的應(yīng)用》一書中的方法和內(nèi)容，制訂符合本科室的基于Watson 關(guān)懷理論的護(hù)理干預(yù)方案。形成初步方案后向本領(lǐng)域相關(guān)專家進(jìn)行咨詢，對(duì)干預(yù)方案的邏輯性和可行性進(jìn)行論證，并根據(jù)專家意見(jiàn)進(jìn)一步完善干預(yù)方案?；赪atson 關(guān)懷理論的護(hù)理干預(yù)最終方案具體內(nèi)容如下。①人文關(guān)懷：保持門診換藥室環(huán)境干凈整潔，如設(shè)置清楚醒目的就醫(yī)指示和科室位置標(biāo)識(shí)、提供完善實(shí)用的便民措施（如配備消毒液、飲用水和口杯、輪椅等物品），并給予患者及時(shí)溫馨的心理疏導(dǎo)。②信心構(gòu)建：首先，建立護(hù)患溝通微信群，用于對(duì)患者進(jìn)行健康教育、用藥指導(dǎo)、普及護(hù)理知識(shí)等，及時(shí)對(duì)患者的傾訴和需求予以反饋。其次，護(hù)士處理傷口時(shí)給予患者適當(dāng)安慰、耐心傾聽(tīng)患者需求并及時(shí)予以回應(yīng)等，同時(shí)留取患者傷口照片，讓患者客觀地了解傷口變化，引導(dǎo)患者積極配合治療；換藥過(guò)程中宣傳定期換藥、規(guī)范合理用藥的必要性，提醒患者注意觀察傷口的變化及用藥后的不良反應(yīng)，有疑問(wèn)及時(shí)溝通。此外，堅(jiān)持電話隨訪2～3 次/月，為患者答疑解惑。③語(yǔ)言運(yùn)用：患者換藥過(guò)程中，運(yùn)用Watson 關(guān)懷理論的激勵(lì)式正向溝通技巧，如發(fā)現(xiàn)患者有疑問(wèn)時(shí)使用詢問(wèn)語(yǔ)、治療信心不足時(shí)使用激勵(lì)語(yǔ)等，讓患者感受到護(hù)理關(guān)懷和身體逐步康復(fù)的肯定信息。④社會(huì)心理：護(hù)士之間相互協(xié)調(diào)溝通，根據(jù)患者的職業(yè)、民族、宗教等綜合信息為患者建立個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)；幫助患者構(gòu)建家庭和社會(huì)關(guān)懷體系，多關(guān)心照顧患者，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)患者積極參與社會(huì)活動(dòng)。⑤個(gè)性需求：護(hù)士定期接受營(yíng)養(yǎng)方面的培訓(xùn)，并根據(jù)患者年齡、病情等基本情況，給予其個(gè)性化的飲食指導(dǎo)，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科為營(yíng)養(yǎng)狀況較差者建立營(yíng)養(yǎng)飲食檔案，兼顧營(yíng)養(yǎng)需求及飲食禁忌；鼓勵(lì)患者進(jìn)行適度的體育鍛煉，促進(jìn)肌肉組織生長(zhǎng)。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)及工具

1.2.2.1 傷口初診評(píng)估單由研究者自行設(shè)計(jì)，用于評(píng)估患者傷口狀況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、身高、體質(zhì)量、傷口大小、評(píng)估時(shí)間、換藥時(shí)間及炎癥指標(biāo)。傷口大小由護(hù)士使用統(tǒng)一的傷口測(cè)量尺測(cè)量；炎癥指標(biāo)根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包含白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、淋巴細(xì)胞百分比（LYMPH%）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）。

1.2.2.2 治療依從性問(wèn)卷由研究者自行設(shè)計(jì)，用于評(píng)估患者的治療依從性。該問(wèn)卷包括規(guī)范飲食、按時(shí)按量服藥、準(zhǔn)時(shí)復(fù)查、充分休息、合理運(yùn)動(dòng)5 個(gè)條目，每個(gè)條目從“從不這樣”到“完全這樣”分別計(jì)1～5 分。問(wèn)卷總分為5～25 分，得分越高表示依從性越好?？偡郑?0 分表示完全依從，15～20 表示基本依從，＜15 分表示不依從。依從性=[（完全依從例數(shù)+基本依從例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。本研究該調(diào)查問(wèn)卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.850。

1.2.2.3 自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）GSES 由Schwarzer 等[10]編制，王 才康等[11]漢化并修訂，用以評(píng)估患者的自我效能感。量表包括10 個(gè)條目，各條目均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，從“不同意”到“完全同意”分別計(jì)1～4 分。量表總分為10～40 分，分值越高表示自我效能感越優(yōu)。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.872。

1.2.2.4 患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷由研究者自行設(shè)計(jì)，用于評(píng)估患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度，該問(wèn)卷包括服務(wù)態(tài)度、健康宣教、指引標(biāo)識(shí)、護(hù)理效果、病例管理5 個(gè)維度，共25 個(gè)條目。各條目均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，從“不同意”到“完全同意”分別計(jì)1～4 分。量表總分為25～100 分。根據(jù)最終得分情況，將量表總分劃分為4個(gè)水平：≥90 分為非常滿意，80～89 分為滿意，70～79分為一般，＜70 分為不滿意。滿意度=[（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。本研究該調(diào)查問(wèn)卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.896。

1.2.3 資料收集方法護(hù)士根據(jù)患者傷口實(shí)際情況填寫傷口初診評(píng)估單并進(jìn)行簽名。于干預(yù)前和干預(yù)1 個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)用語(yǔ)向患者解釋研究目的、方法、意義及填寫注意事項(xiàng)。在征得患者同意后，調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，由患者自行填寫；填完后及時(shí)回收問(wèn)卷。調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)核對(duì)、檢查問(wèn)卷完整性，數(shù)據(jù)采集后抽取一定比例的問(wèn)卷交叉復(fù)核，避免出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者炎癥指標(biāo)水平的變化干預(yù)前，兩組患者WBC、LYMPH%、CRP 和PCT 檢測(cè)平均值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 個(gè)月后，兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者炎癥指標(biāo)水平比較 （x±s）

2.2 干預(yù)前后兩組患者治療依從性比較干預(yù)前，兩組患者治療依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 個(gè)月后觀察組患者治療依從性高于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組患者干預(yù)1 個(gè)月后治療依從性較干預(yù)前高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者治療依從性比較 [n（%）]

2.3 干預(yù)前后兩組患者GSES 評(píng)分比較干預(yù)前，兩組患者GSES 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 個(gè)月后兩組患者GSES 評(píng)分均較干預(yù)前高（P＜0.05），且觀察組患者GSES 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者GSES 評(píng)分比較（分，x±s）

2.4 干預(yù)前后兩組患者護(hù)理滿意度比較干預(yù)前，兩組患者護(hù)理滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 個(gè)月后觀察組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組患者干預(yù)1 個(gè)月后護(hù)理滿意度較干預(yù)前高（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

3.1 潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核傷口護(hù)理過(guò)程中的難點(diǎn)潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核傷口多呈潛行性空腔，具有深、長(zhǎng)、多的特點(diǎn)[12-13]。臨床治療多采用全身抗結(jié)核治療和局部傷口異煙肼和利福平混合紗條填塞。每日換藥能夠使傷口保持有效的創(chuàng)面藥物濃度，改善傷口部位血液循環(huán)，減輕組織炎性水腫，促進(jìn)傷口愈合。但潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核傷口治療周期長(zhǎng)，抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)大[14]，易引發(fā)大多數(shù)結(jié)核患者的恐懼、懷疑、排斥等不良心理反應(yīng)[15]，導(dǎo)致患者治療依從性低。因此，如何優(yōu)化護(hù)理措施以提高患者治療依從性、促進(jìn)傷口恢復(fù)成為臨床護(hù)理亟待解決的問(wèn)題。

3.2 Watson 關(guān)懷理論在潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核傷口護(hù)理中的應(yīng)用效果

3.2.1 提高患者治療依從性潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核傷口患者需長(zhǎng)期高頻率換藥，傷口愈合需要較長(zhǎng)時(shí)間，患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，進(jìn)而影響病情的治療和恢復(fù)，甚至誘發(fā)不良反應(yīng)。因此，患者治療依從性就顯得尤為重要。表2顯示，干預(yù)1個(gè)月后，觀察組患者的依從性高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示基于Watson 關(guān)懷理論的潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核傷口護(hù)理能有效提高患者的治療依從性。患者依從性提高能夠幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并做出相應(yīng)處理。本研究基于Watson 關(guān)懷理論的潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核傷口護(hù)理干預(yù)方案通過(guò)提升護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和人文情懷，并將其應(yīng)用到整個(gè)傷口護(hù)理過(guò)程中，以此建立的親切、友好護(hù)患關(guān)系可以達(dá)到消除患者焦慮、緊張和抑郁等負(fù)性情緒，提高患者治療依從性的目的。多項(xiàng)研究[16-18]表明，潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核傷口的治療需要患者的積極配合，依從性的高低直接影響最終治療效果?；颊咦襻t(yī)囑配合換藥、清創(chuàng)，及時(shí)去除傷口殘存的異物、壞死組織及分泌物等，能顯著減少細(xì)菌繁殖、降低感染、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。表1 顯示，干預(yù)1 個(gè)月后，兩組患者各項(xiàng)炎癥指標(biāo)均有所降低，且與對(duì)照組相比，觀察組患者各項(xiàng)炎癥指標(biāo)數(shù)值下降更明顯（均P＜0.05）。這也證實(shí)了患者治療依從性提高能有效改善傷口愈合情況。

3.2.2 增加患者自我效能感潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核作為淋巴結(jié)結(jié)核的一種分型，典型特點(diǎn)是傷口潰面膿水淋漓不盡、經(jīng)久不愈，對(duì)患者的心理、生理、家庭等均產(chǎn)生較大影響，易使患者產(chǎn)生病恥感、背負(fù)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。研究顯示，Watson 關(guān)懷理論指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)注重改善患者的自理能力和心理健康，消除患者的疑惑和憂慮，使患者更樂(lè)于積極參與治療和配合護(hù)理[19]。表3 顯示，干預(yù)1 個(gè)月后，觀察組患者自我效能感平均得分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示基于Watson 關(guān)懷理論的護(hù)理干預(yù)方案能增加患者的自我效能感。自我效能感重在強(qiáng)調(diào)患者在評(píng)估自身疾病相關(guān)知識(shí)、疾病歸因基礎(chǔ)上形成的一種戰(zhàn)勝疾病的信念[20]。自我效能感高有助于患者理性、客觀地看待自己的疾病，及時(shí)疏導(dǎo)抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，進(jìn)而有利于患者傷口的恢復(fù)和生活質(zhì)量的改善[21]。

3.2.3 提升患者護(hù)理滿意度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)院、樹(shù)立醫(yī)院良好形象的作用越來(lái)越受到臨床重視[22]。護(hù)理滿意度是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要指標(biāo)之一，患者滿意度的提升要求護(hù)理人員不僅要有扎實(shí)的專業(yè)本領(lǐng)，而且還要具備良好的人文關(guān)懷能力，能夠使患者深切感受到自己被關(guān)心、被重視。表4 顯示，干預(yù)1 個(gè)月后，觀察組患者的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），表明基于Watson 關(guān)懷理論的護(hù)理干預(yù)方案能提升患者護(hù)理滿意度。在Watson 關(guān)懷理論的指導(dǎo)下，本研究將人文關(guān)懷理念與科學(xué)護(hù)理方式合理結(jié)合，從人物、環(huán)境、社會(huì)、心理等多方面強(qiáng)調(diào)在特定時(shí)間段內(nèi)與特定情境中護(hù)患之間的互動(dòng)，為患者提供細(xì)致而全面的護(hù)理服務(wù)，融洽了護(hù)患關(guān)系，提升了患者護(hù)理滿意度。

4 小結(jié)

基于Watson 關(guān)懷理論的潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核傷口護(hù)理干預(yù)能有效提高患者的治療依從性、自我效能感及護(hù)理滿意度。由于時(shí)間、物力、人力等方面的限制，本研究?jī)H收集干預(yù)后1 個(gè)月的資料，可能對(duì)于研究結(jié)果有一定影響。下一步研究擬延長(zhǎng)傷口護(hù)理干預(yù)時(shí)間，以期在臨床中完善該方案并分析其長(zhǎng)期應(yīng)用效果。