龔 婷，唐 玲，羅 蕾

（1.成都醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610500；2.四川省腫瘤醫(yī)院，四川 成都 610041）

國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer，IARC）的數(shù)據(jù)表明，2018 年全球癌癥新增1 810 萬(wàn)例、死亡960 萬(wàn)例，預(yù)計(jì)癌癥將成為21 世紀(jì)全球患者死亡的主要原因[1]。由于缺乏醫(yī)療知識(shí)，患者面對(duì)多樣化診療方式時(shí)容易陷入抉擇困境，不能做出符合自身意愿的抉擇?；颊邲Q策輔助（patients decision aids，PDAs）是基于循證數(shù)據(jù)的決策工具，通過(guò)與患者溝通疾病治療相關(guān)選擇方案和最終結(jié)局等信息，旨在幫助患者在醫(yī)療保健中做出具體、明智和慎重的選擇。研究顯示，85%以上的腫瘤患者希望參與到臨床決策當(dāng)中[2]。決策輔助不僅能增加患者參與決策的意愿，而且能滿足患者了解自身的需求，是醫(yī)患溝通的重要補(bǔ)充[3]。知識(shí)圖譜是學(xué)界公認(rèn)的知識(shí)計(jì)量可視化分析技術(shù)，它解決了單純利用數(shù)量進(jìn)行分析的偏差[4]。本文運(yùn)用CiteSpace 軟件繪制科學(xué)知識(shí)圖譜以呈現(xiàn)學(xué)科知識(shí)領(lǐng)域的演變歷程及動(dòng)態(tài)變化，分析國(guó)際腫瘤治療決策輔助發(fā)展趨勢(shì)及研究熱點(diǎn)，為我國(guó)深入開(kāi)展相關(guān)研究提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)為美國(guó)科學(xué)信息研究所（Institute for Information，ISI）的引文索引數(shù)據(jù)庫(kù)Web of Science。檢索策略：檢索式為#1 AND#2，其中檢索式#1 為TS=“patient decision aid”O(jiān)R“decision aid”O(jiān)R“clinical decision support”，檢索式#2 為TS=tumor OR cancer OR neoplasms；語(yǔ)種選擇all languages，文獻(xiàn)類型選擇all document types，檢索年限為2010 年1 月1 日至2020 年12 月31 日。納入 決 策輔助應(yīng)用于腫瘤領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)，排除重復(fù)發(fā)表、會(huì)議通知、編輯材料、早期訪問(wèn)、短篇報(bào)道、信件、書(shū)籍和無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。初步檢索出1 459篇文獻(xiàn)，去重后余下1 278 篇。2 名研究員嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)逐篇審核文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、全文，對(duì)于不確定是否納入的文獻(xiàn)咨詢第3方意見(jiàn)，最終納入939篇文獻(xiàn)。

1.2 分析方法將Web of Science 數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索到的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace 軟件，設(shè)置功能參數(shù)，包括時(shí)間跨度（time slicing）為2010—2020年，時(shí)間切片選擇1年，text processing 為系統(tǒng)默認(rèn)，節(jié)點(diǎn)類型（node types）選擇關(guān)鍵詞（keywords）、機(jī)構(gòu)（institution），連線強(qiáng)度（link strength）默認(rèn)cosine，篩選標(biāo)準(zhǔn)（selection criteria）為top 50，修剪（pruning）選擇pathfinder、pruning sliced networks、pruning the merged network。

2 結(jié)果

2.1 各年度發(fā)文量2010—2020 年全球共發(fā)表腫瘤治療決策輔助相關(guān)文獻(xiàn)939 篇，總體呈上升趨勢(shì)。具體年發(fā)文量分布情況見(jiàn)圖1（掃描文末二維碼可查看“2010—2020 年國(guó)際腫瘤治療決策輔助年發(fā)文量”的清晰大圖）。

圖1 2010—2020年國(guó)際腫瘤治療決策輔助年發(fā)文量

2.2 發(fā)文國(guó)家（地區(qū)）和機(jī)構(gòu)分布2010—2020 年全球共有56 個(gè)國(guó)家發(fā)表了腫瘤治療決策輔助的相關(guān)文獻(xiàn)。發(fā)文量排名前5的國(guó)家分別是美國(guó)（448篇）、澳大利亞（93篇）、加拿大（87篇）、英格蘭（72篇）和德國(guó)（61篇）。我國(guó)發(fā)文量位列第7（49 篇）。研究機(jī)構(gòu)共現(xiàn)可視化圖譜中有324 個(gè)節(jié)點(diǎn)，441 條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.0084，每個(gè)節(jié)點(diǎn)代表一所研究機(jī)構(gòu)，節(jié)點(diǎn)之間連線粗細(xì)代表機(jī)構(gòu)間的合作緊密程度。圖2 顯示，悉尼大學(xué)節(jié)點(diǎn)最大，其次是北卡羅萊納大學(xué)（掃描文末二維碼可查看“2010—2020 年腫瘤治療決策輔助研究機(jī)構(gòu)”的清晰彩圖）。發(fā)文量排名前5位的研究機(jī)構(gòu)見(jiàn)表1。

圖2 2010—2020年刊文較多的腫瘤治療決策輔助研究機(jī)構(gòu)

表1 2010—2020年腫瘤治療決策輔助發(fā)文量排名前5位的研究機(jī)構(gòu)

2.3 發(fā)文期刊分布和文獻(xiàn)被引頻次939篇文獻(xiàn)共發(fā)表在467 種期刊上，文獻(xiàn)被引頻次共計(jì)14 161 次。刊文量排名前10位的期刊見(jiàn)表2。文獻(xiàn)年被引頻次分布見(jiàn)圖3（掃描文末二維碼可查看“2010—2020 年腫瘤治療決策輔助文獻(xiàn)年被引頻次”的清晰大圖）。

表2 腫瘤治療決策輔助2010—2020年刊文量排名前10位的期刊

圖3 2010—2020年腫瘤治療決策輔助文獻(xiàn)年被引頻次

2.4 關(guān)鍵詞分析①高頻關(guān)鍵詞分析：腫瘤治療決策輔助關(guān)鍵詞共現(xiàn)可視化圖譜中共有380個(gè)節(jié)點(diǎn)，621條連線；每個(gè)節(jié)點(diǎn)對(duì)應(yīng)一個(gè)關(guān)鍵詞，節(jié)點(diǎn)越大，關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻率越高。節(jié)點(diǎn)之間的連線數(shù)和節(jié)點(diǎn)之間的距離，反映了關(guān)鍵詞之間的緊密程度[5]。具體見(jiàn)圖4（掃描文末二維碼可查看“2010—2020年Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)腫瘤治療決策輔助關(guān)鍵詞”的清晰彩圖）。前10位高頻關(guān)鍵詞見(jiàn)表3。②關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析：高強(qiáng)度關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜中淺色細(xì)線條代表2010—2020 年整個(gè)時(shí)間段，深色粗線條代表關(guān)鍵詞突現(xiàn)的時(shí)間長(zhǎng)短。突現(xiàn)強(qiáng)度高于3 的關(guān)鍵詞有age（年齡）、patient education（患者教育）、family history（家族史）、randomized controlled trial（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）、physician（內(nèi)科醫(yī)師）、participation（參與）、American society（美國(guó)社會(huì)），前10 位高強(qiáng)度關(guān)鍵詞見(jiàn)圖5（掃描文末二維碼可查看“2010—2020 年Web of Science 數(shù)據(jù)庫(kù)腫瘤治療決策輔助高強(qiáng)度關(guān)鍵詞”的清晰彩圖）。

圖5 2010—2020年Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)腫瘤治療決策輔助文獻(xiàn)排名前10位的高強(qiáng)度關(guān)鍵詞

表3 2010—2020年腫瘤治療決策輔助文獻(xiàn)排名前10位的高頻關(guān)鍵詞

圖4 2010—2020年Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)腫瘤治療決策輔助關(guān)鍵詞

3 討論

3.1 腫瘤治療決策輔助研究逐漸熱化科研成果的數(shù)量與科研活動(dòng)密切相關(guān)，在一定程度上反映了該領(lǐng)域的研究前景。圖1 顯示，2010—2020 年全球腫瘤治療決策輔助相關(guān)文獻(xiàn)共計(jì)發(fā)表了939 篇，年發(fā)文量大致經(jīng)歷了平穩(wěn)期、緩慢增長(zhǎng)期和快速發(fā)展期3 個(gè)階段。2010—2014 年發(fā)文量趨于平穩(wěn)，年平均發(fā)文48 篇。2015—2017 年緩慢增長(zhǎng)，年平均發(fā)文92 篇。2018—2020 年快速發(fā)展，年平均發(fā)文141 篇，在2019 年達(dá)到高峰152 篇。2014 年8 月加拿大決策支持網(wǎng)[6]列出了150 種疾病的決策輔助工具，2015 年相關(guān)研究開(kāi)始迅猛增長(zhǎng)。被引頻次是反映文獻(xiàn)被使用情況的重要指標(biāo)，體現(xiàn)科研論文的參考價(jià)值、傳播交流程度和科研質(zhì)量[7]。圖3顯示，腫瘤治療決策輔助研究相關(guān)文獻(xiàn)2003—2009 年年被引頻次不足20 次，從2010 年開(kāi)始，年被引頻次快速增長(zhǎng)，從2010 年的80 次迅猛增長(zhǎng)至2020年的3 046次。由此可見(jiàn)，腫瘤治療決策輔助受到研究者的日益關(guān)注，逐漸成為腫瘤領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。隨著“以患者為中心”醫(yī)療模式的普及，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更加重視患者知情權(quán)與自主選擇權(quán)的實(shí)現(xiàn)[8]。決策輔助提高了患者決策信心、滿意度和自我管理能力[9]，賦權(quán)于患者，促使患者在決策中了解自身偏好和價(jià)值意愿，進(jìn)而改善患者臨床結(jié)局[10-11]。

3.2 我國(guó)腫瘤治療決策輔助研究水平有待提高國(guó)家和地區(qū)的發(fā)文量排名可以客觀反映相關(guān)國(guó)家和地區(qū)在腫瘤治療決策輔助領(lǐng)域的科研水平和影響力[12]。本研究結(jié)果顯示，2010—2020 年，腫瘤治療決策輔助相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文量最多的是美國(guó)（448 篇），我國(guó)僅發(fā)表了49 篇（5.22%）。表明了我國(guó)腫瘤治療決策輔助的研究尚處于起步階段，與發(fā)達(dá)國(guó)家的研究水平存在較大差距。圖2和表1顯示，發(fā)文機(jī)構(gòu)以各國(guó)高校醫(yī)學(xué)院的癌癥研究所為主，排名前5 的機(jī)構(gòu)中有3 個(gè)均來(lái)自美國(guó)，分為北卡羅萊納大學(xué)、密歇根大學(xué)、杜克大學(xué)。由于自身地理優(yōu)勢(shì)，其合作關(guān)系也十分緊密。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者逐漸意識(shí)到在腫瘤患者中進(jìn)行決策輔助干預(yù)的重要性和必然性，開(kāi)始在各腫瘤疾病的臨床決策當(dāng)中引入決策輔助[13-16]。我國(guó)研究者應(yīng)當(dāng)重視該領(lǐng)域的發(fā)展，以醫(yī)學(xué)院校為主導(dǎo)，加強(qiáng)地域、機(jī)構(gòu)間的交流合作，在國(guó)內(nèi)現(xiàn)有資源的背景下拓展國(guó)際合作，引入國(guó)際研究理念，推動(dòng)我國(guó)腫瘤治療決策輔助的創(chuàng)新和發(fā)展，提升我國(guó)研究水平。期刊的影響因子被國(guó)際廣泛接受和認(rèn)可，成為評(píng)價(jià)期刊學(xué)術(shù)影響力的重要指標(biāo)[17]。對(duì)高頻發(fā)文期刊及其影響因子進(jìn)行分析，可以了解該領(lǐng)域的核心期刊和研究者在發(fā)文時(shí)的選刊偏好，為今后的研究提供參考。表2 顯示，BMC Medical Informatics and Decision Making期刊刊文量最高為43篇，近5年影響因子平均為2.75，刊文量占4.58%。刊文量總數(shù)達(dá)到10 篇以上的期刊有13 種，總刊文量?jī)H占23.63%。各期刊刊文較分散，提示腫瘤治療決策輔助的核心期刊論壇尚未建立。本研究結(jié)果顯示，近5 年平均影響因子達(dá)到5 分以上的期刊為Journal of Medical Internet Research、Cancer?？牧窟_(dá)10 篇以上的期刊近5 年平均影響因子為0.27～6.59，平均影響因子為3.31。了解刊文量、影響因子靠前的期刊，有利于我國(guó)研究者及時(shí)發(fā)現(xiàn)該領(lǐng)域的最新研究動(dòng)態(tài)，快速獲取高質(zhì)量文獻(xiàn)，為國(guó)內(nèi)研究者投稿選刊時(shí)提供借鑒。我國(guó)應(yīng)加快腫瘤治療決策輔助專業(yè)領(lǐng)域的研究發(fā)展，借鑒國(guó)際優(yōu)秀期刊，促進(jìn)國(guó)內(nèi)或國(guó)際學(xué)術(shù)交流，提升我國(guó)腫瘤治療決策輔助專業(yè)整體科研能力及水平。

3.3 國(guó)際腫瘤治療決策輔助研究熱點(diǎn)與前沿對(duì)我國(guó)的啟示關(guān)鍵詞是用于表達(dá)文獻(xiàn)主題信息的詞匯，是文獻(xiàn)中心內(nèi)容的精煉與精華，對(duì)其出現(xiàn)頻次的分析可直接反映某一學(xué)科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)、發(fā)展趨勢(shì)[18]。從關(guān)鍵詞詞頻統(tǒng)計(jì)和可視化圖譜可知，決策輔助、乳腺癌、生活質(zhì)量、臨床決策支持、信息等處于網(wǎng)絡(luò)核心位置，是近10 年腫瘤治療決策輔助的研究熱點(diǎn)。從研究對(duì)象來(lái)看，乳房是女性特質(zhì)的必要因素，能展現(xiàn)女性的特有魅力。但手術(shù)仍是現(xiàn)今乳腺癌首選的治療方式[19]。在面臨疾病治療信息不足的同時(shí)，患者不僅要考慮個(gè)人尊嚴(yán)、術(shù)后生活質(zhì)量，還要考慮術(shù)后的復(fù)發(fā)概率等許多復(fù)雜的問(wèn)題，由此往往陷入決策困境。Hoff-man 等[20]為乳房切除術(shù)后乳房重建的患者開(kāi)發(fā)了一個(gè)在線臨床決策支持視頻和交互式工作簿，有效地提高了女性患者知情決策的能力，與我國(guó)學(xué)者王燕等[19]的研究結(jié)果一致。提示國(guó)內(nèi)外研究者都應(yīng)重視乳腺癌患者決策輔助的研究，幫助女性乳腺癌患者減輕決策沖突、減少后悔決策和改善生活質(zhì)量。從研究?jī)?nèi)容上看，西方國(guó)家更加重視開(kāi)發(fā)高效、便捷的決策輔助工具。英國(guó)投資開(kāi)發(fā)了在線的決策輔助系統(tǒng)[21]。醫(yī)護(hù)人員、患者均可在英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institution of Health and Clinical Excellence，NICE）的官網(wǎng)上檢索到為醫(yī)患共享決策提供信息支持的各種腫瘤疾病決策輔助工具。加拿大是決策輔助發(fā)展較好的國(guó)家，目前應(yīng)用較多的是加拿大渥太華患者決策輔助工具[22]，包括決策點(diǎn)、決策盒、患者臨床決策支持模塊、決策指南等330 余種類型，所涉及的疾病包括腫瘤、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等疾病的診治，內(nèi)容全面且定時(shí)更新。在我國(guó)，腫瘤治療決策輔助工具的研發(fā)已經(jīng)逐漸受到關(guān)注和重視，且有學(xué)者在不同的研究對(duì)象中進(jìn)行有效性驗(yàn)證[14-15,23]。但大多學(xué)者使用的是通過(guò)對(duì)國(guó)際現(xiàn)有量表[24]和工具[25]進(jìn)行翻譯引進(jìn)的工具，少有學(xué)者自行研制腫瘤治療決策輔助工具，且工具內(nèi)容相對(duì)單一、適用對(duì)象局限而使其難以推廣使用。這提示我國(guó)學(xué)者在學(xué)習(xí)借鑒國(guó)際研究成果時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視結(jié)合自身文化特點(diǎn)及我國(guó)國(guó)情，開(kāi)發(fā)多樣化的腫瘤治療決策輔助工具。突變?cè)~是指在短時(shí)間內(nèi)關(guān)鍵詞詞頻突然增加即相對(duì)增長(zhǎng)率突然增加的詞，這類增長(zhǎng)勢(shì)頭不斷增強(qiáng)的詞可以揭示研究領(lǐng)域的發(fā)展方向，具有及時(shí)性和情報(bào)作用，高突現(xiàn)強(qiáng)度（burst 值）體現(xiàn)了領(lǐng)域研究的前沿[26]。研究前沿是科學(xué)領(lǐng)域中隨時(shí)間而變化正在興起的發(fā)展趨勢(shì)和涌現(xiàn)的新主題[27]。2010—2015 年以溝通（communication）為主的患者教育（patient education）、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial）成為腫瘤治療決策輔助研究領(lǐng)域新興的主題，提示腫瘤治療決策輔助作為一種干預(yù)措施已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)入了臨床試驗(yàn)階段[28]。2013—2015 年開(kāi)始關(guān)注醫(yī)師（physician）在決策輔助當(dāng)中的角色和醫(yī)患溝通策略（strategy）的研究。2015 年開(kāi)始強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)患三者在平等和積極參與（participation）的基礎(chǔ)上，利用共享信息做出高質(zhì)量決策[29]。決策輔助是實(shí)現(xiàn)共享決策的工具，高質(zhì)量的決策需要醫(yī)護(hù)患三者的共同參與。在工具的使用過(guò)程中，如何協(xié)調(diào)三者之間的關(guān)系、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通技巧的相關(guān)培訓(xùn)、構(gòu)建出高效且便捷的溝通策略，并能在臨床中推廣是腫瘤治療決策輔助亟待解決的問(wèn)題。

4 小結(jié)

國(guó)際腫瘤治療決策輔助已形成了較為成熟的體系，并且開(kāi)始在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。未來(lái)腫瘤治療決策輔助的研究將不斷開(kāi)闊研究視角，探索開(kāi)發(fā)更個(gè)體化、高效、便捷、經(jīng)濟(jì)的決策輔助工具，加強(qiáng)跨學(xué)科合作及學(xué)術(shù)創(chuàng)新。國(guó)內(nèi)研究者在學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)際研究經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，要注重結(jié)合自身文化特色，探索具備中國(guó)特色的腫瘤治療決策輔助工作模式。本研究局限性在于僅檢索了2010—2020 年Web of Science 數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)，今后的研究可擴(kuò)大檢索時(shí)間跨度，拓展到其他中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，更加全面地了解國(guó)內(nèi)外腫瘤治療決策輔助理論與實(shí)踐研究的發(fā)展趨勢(shì)和研究熱點(diǎn)。