羅 毅，張彩鳳，胡肖銀，余卓文，閆影影，樂(lè) 潔

（1.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

尿液檢驗(yàn)是住院患者三大常規(guī)檢查之一，常用于診斷疾病、觀察療效及判定預(yù)后。尿液標(biāo)本的采集及處理是尿液檢驗(yàn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。未按規(guī)定采集尿液標(biāo)本會(huì)影響相關(guān)疾病診斷的及時(shí)性與準(zhǔn)確性，導(dǎo)致治療過(guò)度或不足[2]。然而，由于嬰幼兒年齡小、不能自行如廁、每次尿量少和排尿不規(guī)律等原因，常導(dǎo)致尿液標(biāo)本不能按時(shí)、準(zhǔn)確地采集及處理。目前，臨床上針對(duì)嬰幼兒尿液標(biāo)本留取方法較單一，護(hù)理人員對(duì)尿液標(biāo)本的收集與處理認(rèn)知不足，現(xiàn)有的操作規(guī)范不能很好地解決嬰幼兒尿液標(biāo)本留取難題，缺乏最佳最新證據(jù)。整合式健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)（integrated promoting action on research implementation in health services，i-PARIHS）框架[3]是一種指導(dǎo)循證臨床實(shí)踐、促進(jìn)理論研究結(jié)果在臨床轉(zhuǎn)化的概念框架，于臨床護(hù)理中獲得較多應(yīng)用。i-PARIHS 框架主要以核心等式SI=Facn（I+R+C）表現(xiàn)[4]。其中，SI（successful implementation）是指證據(jù)的成功應(yīng)用，F(xiàn)acn（facilitation）為促進(jìn)（促進(jìn)作為活性元素，推動(dòng)證據(jù)在臨床實(shí)踐）；I（innovation）為變革，指需要改變和創(chuàng)新的內(nèi)容；R（recipient）為接受者，指希望改變的、參與整個(gè)實(shí)踐的人群；C（context）為組織環(huán)境，包括現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、組織機(jī)構(gòu)環(huán)境和外部環(huán)境[3]。i-PARIHS 框架是指基于證據(jù)的變革被采用并整合到實(shí)踐中，個(gè)人、團(tuán)隊(duì)和利益相關(guān)者都認(rèn)同并積極參與變革，達(dá)成項(xiàng)目目標(biāo)。循證實(shí)踐是一個(gè)系統(tǒng)的過(guò)程，i-PARIHS 框架主要聚焦實(shí)踐過(guò)程中影響因素的討論分析，最終確定循證項(xiàng)目的可行性。研究表明，以i-PARIHS 框架為理論指導(dǎo)有利于變革項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、實(shí)施、推行和維持[5]。因此，本研究按照循證護(hù)理實(shí)踐步驟，檢索指南、構(gòu)建循證實(shí)踐方案；在循證實(shí)踐的執(zhí)行過(guò)程中，以i-PARIHS 框架為理論指導(dǎo)，從變革、接受者以及組織環(huán)境3 個(gè)要素及其相互之間的關(guān)系，評(píng)估提高嬰幼兒尿標(biāo)本留取成功率最佳證據(jù)循證實(shí)踐方案實(shí)施的促進(jìn)和障礙因素，發(fā)展有效的應(yīng)對(duì)策略，促進(jìn)基于最佳證據(jù)實(shí)踐的開展。

1 證據(jù)總結(jié)

1.1 確定臨床問(wèn)題回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，嬰幼兒存在尿液標(biāo)本留取困難的問(wèn)題?；诂F(xiàn)有研究證據(jù)[2,6-11]，本研究將臨床問(wèn)題確定為“不能自行如廁嬰幼兒的尿液標(biāo)本非侵入性采集方法的最佳證據(jù)是什么?”。

1.2 成立循證實(shí)踐小組循證實(shí)踐小組共14名成員。其中，2 名循證導(dǎo)師均取得了復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院證據(jù)訓(xùn)練營(yíng)結(jié)業(yè)證書，負(fù)責(zé)對(duì)證據(jù)檢索和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)給予方法學(xué)上的指導(dǎo)和質(zhì)量控制；2 名科研型護(hù)士負(fù)責(zé)項(xiàng)目的策劃與統(tǒng)籌、團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)、最佳證據(jù)的實(shí)施與質(zhì)量控制；8名臨床護(hù)士和1名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)最佳證據(jù)的應(yīng)用與數(shù)據(jù)采集；1 名檢驗(yàn)師負(fù)責(zé)尿液標(biāo)本的質(zhì)量監(jiān)控。14 名成員年齡23～45 歲，平均年齡（33.21±7.01）歲；工作年限2～26 年，平均工作年限（11.71±9.01）年；碩士4 名，本科10 名；副主任技師1名，主管護(hù)師9名，護(hù)師4名。

1.3 證據(jù)檢索循證小組成員前期按照PIPOST（population，intervention，professional，outcome，setting，type of evidence）程式將問(wèn)題結(jié)構(gòu)化并制訂檢索策略，根據(jù)證據(jù)的6S模式“由上至下”查找證據(jù)[6]。最終共納入7 篇文獻(xiàn)[12]，其中證據(jù)總結(jié)1 篇、指南4 篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2 篇。邀請(qǐng)另外4名具有碩士學(xué)歷且接受過(guò)系統(tǒng)規(guī)范的循證培訓(xùn)，并在文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量及證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)的研究型護(hù)士對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)分級(jí)。前期研究顯示，納入的文獻(xiàn)整體質(zhì)量高[12]，7 篇予以全部納入。本研究直接應(yīng)用納入文獻(xiàn)原有的證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)，若無(wú)證據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，則統(tǒng)一采用JBI 證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）[13]對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)、劃分推薦等級(jí)。根據(jù)證據(jù)納入原則，從證據(jù)的可行性、適宜性、證據(jù)的臨床意義和有效性4 個(gè)方面[14]進(jìn)行歸納分析，最終總結(jié)了11條最佳證據(jù)，見表1。

表1 提高嬰幼兒尿標(biāo)本留取成功率的最佳證據(jù)

2 證據(jù)實(shí)踐

2.1 制訂審查指標(biāo)及方法2019 年4 月，循證實(shí)踐小組成員負(fù)責(zé)制訂提高嬰幼兒尿標(biāo)本留取成功率最佳證據(jù)循證實(shí)踐的審查指標(biāo)及方法。對(duì)最終納入的11 條最佳證據(jù)進(jìn)行分析，將第7 條證據(jù)“清潔采集尿液法”、第6條證據(jù)“新生兒及6月齡以下嬰兒可采用膀胱刺激法采集尿液標(biāo)本”、第8條證據(jù)“對(duì)于6月齡及以上的嬰幼兒采用尿袋法收集尿液標(biāo)本”整合成2 項(xiàng)審查指標(biāo)，確定10 項(xiàng)可操作、可測(cè)量的審查指標(biāo)及方法，具體見表2。2019 年4 月30 日至5 月27 日，采用整群抽樣方法，選取收治于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心呼吸科病房的46 例患兒作為提高嬰幼兒尿標(biāo)本留取成功率實(shí)踐基線審查（證據(jù)應(yīng)用前）的研究對(duì)象?；€審查各指標(biāo)執(zhí)行率見表2。

表2 提高嬰幼兒尿標(biāo)本留取成功率最佳證據(jù)循證實(shí)踐的審查指標(biāo)及方法

2.2 基于i-PARIHS 框架因素分析及實(shí)施干預(yù)根據(jù)基線審查結(jié)果，循證實(shí)踐小組成員在循證導(dǎo)師指導(dǎo)的基礎(chǔ)上進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，對(duì)臨床執(zhí)行率＜90%的審查指標(biāo)的促進(jìn)和障礙因素進(jìn)行評(píng)估；深入分析患兒、患兒家屬、護(hù)士、醫(yī)師、檢驗(yàn)技師、循證專家等對(duì)提高嬰幼兒尿標(biāo)本留取成功率的循證實(shí)踐的認(rèn)知和經(jīng)歷，對(duì)最佳證據(jù)擬定的實(shí)施策略觀點(diǎn)和意見及對(duì)最佳證據(jù)實(shí)施的認(rèn)可和支持等；最后按照i-PARIHS 框架[15]，從變革、接受者和組織環(huán)境3 個(gè)層面進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的改進(jìn)策略。見表3。2019 年5 月28 日至7 月27 日，采用整群抽樣方法選取收治于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心呼吸科病房的46 例患兒作為提高嬰幼兒尿標(biāo)本留取成功率實(shí)踐第1 輪審查（證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用2個(gè)月后）研究對(duì)象，評(píng)估提高嬰幼兒尿標(biāo)本留取成功率最佳證據(jù)循證實(shí)踐審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。

表3 提高嬰幼兒尿標(biāo)本留取成功率的最佳證據(jù)實(shí)踐障礙因素及促進(jìn)因素分析及對(duì)策

2.3 結(jié)果第1 輪審查結(jié)果顯示，指標(biāo)2、3、5、6、9 執(zhí)行率分別提高至86.96%、60.87%、13.04%、23.91%、71.74%，指 標(biāo)1、4、8、10 執(zhí) 行 率 均＞90%，分 別 為97.83%、100%、97.83%、100%，指標(biāo)7 執(zhí)行率降低至60.87%。

3 討論

3.1 嬰幼兒尿液標(biāo)本留取現(xiàn)狀及難點(diǎn)研究表明，嬰幼兒因尿量不足而導(dǎo)致留尿失敗的占比為5.36%[1]，反復(fù)留取尿液并使用尿袋平均次數(shù)為（2.43±0.18）至（6.78±0.87）次[16]，因沒(méi)有做好采集前會(huì)陰部清潔，導(dǎo)致尿液標(biāo)本污染率高達(dá)16%～63%[2]，而反復(fù)使用尿袋導(dǎo)致嬰幼兒會(huì)陰部皮膚發(fā)紅發(fā)生率為7.5%[17]。喬筠等[18]的研究結(jié)果表明，采用尿袋法采集新生兒中段尿尿標(biāo)本的過(guò)程中，新生兒疼痛評(píng)分量表（Neonatal Infant Pain Scal，NIPS）平均得分為（3.07±0.99）分。一方面，臨床科室資源的可及性不能滿足宣教的需求，科室甚至醫(yī)院未制訂任何尿液標(biāo)本采集宣教手冊(cè)或視頻，家屬容易忘記護(hù)士口頭宣教的內(nèi)容；另一方面，護(hù)士對(duì)嬰幼兒尿液標(biāo)本采集方法的認(rèn)知不足、未系統(tǒng)接受尿液標(biāo)本采集常規(guī)培訓(xùn)且對(duì)患兒家屬進(jìn)行尿液標(biāo)本采集的宣教不全面，醫(yī)護(hù)人員不能全程實(shí)時(shí)指導(dǎo)患兒家屬幫助患兒留取尿液標(biāo)本。大部分臨床醫(yī)護(hù)人員或患兒家屬選擇尿袋法為患兒留取尿液標(biāo)本，且因缺乏對(duì)患兒排尿時(shí)間的評(píng)估而容易錯(cuò)過(guò)最佳的尿液標(biāo)本采集時(shí)間。此外，嬰幼兒在尿液標(biāo)本采集過(guò)程中因不舒適容易出現(xiàn)哭鬧，這直接減弱了患兒家屬輔助采集患兒尿液標(biāo)本的支持力度。因此，臨床亟須針對(duì)嬰幼兒尿液標(biāo)本留取難點(diǎn)制訂對(duì)策，以提高嬰幼兒尿液標(biāo)本留取成功率。

3.2 循證證據(jù)的適宜性和可行性本研究循證實(shí)踐小組成員均接受過(guò)證據(jù)轉(zhuǎn)化方法培訓(xùn)，在證據(jù)檢索上嚴(yán)格按照證據(jù)的6S 模式“由上至下”查找證據(jù)[6]，且遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、國(guó)內(nèi)指南優(yōu)先原則，納入的7 篇文獻(xiàn)經(jīng)權(quán)威工具評(píng)價(jià)整體質(zhì)量較高，提取的11條證據(jù)經(jīng)JBI證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）嚴(yán)格評(píng)估推薦級(jí)別較高。說(shuō)明本研究提取證據(jù)的過(guò)程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范，證據(jù)與本研究確定的臨床問(wèn)題高度對(duì)應(yīng)且質(zhì)量較高，適合國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境。循證實(shí)踐小組成員平均工作年限為（11.71±9.01）年、中級(jí)及以上職稱占71.43%，臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富、科研能力較強(qiáng)。其對(duì)最終納入的11條最佳證據(jù)進(jìn)行進(jìn)行分析，確定10條易觀察及可測(cè)量的審查指標(biāo)，并通過(guò)進(jìn)行循證實(shí)踐提高嬰幼兒尿標(biāo)本留取成功率。本研究循證實(shí)踐小組成員按照i-PARIHS 框架從變革、接受者和組織環(huán)境3 個(gè)層面對(duì)最佳證據(jù)實(shí)踐的障礙因素進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的改進(jìn)策略。說(shuō)明本研究循證證據(jù)具有較好的適宜性和可行性。

3.3 基于i-PARIHS 框架干預(yù)策略的效果表2 顯示，基線審查（證據(jù)應(yīng)用前）時(shí)，4 項(xiàng)提高嬰幼兒尿標(biāo)本留取成功率最佳證據(jù)循證實(shí)踐的審查指標(biāo)執(zhí)行率＜90%、5 項(xiàng)指標(biāo)的執(zhí)行率為0。這說(shuō)明嬰幼兒尿標(biāo)本留取成功率最佳證據(jù)循證實(shí)踐的審查指標(biāo)執(zhí)行率較低，且與最佳證據(jù)之間存在一定差距，亟須查找原因并進(jìn)行相關(guān)因素分析。與膀胱刺激法相關(guān)的證據(jù)實(shí)踐執(zhí)行率為0 的可能原因包括兩點(diǎn)：一方面，護(hù)士對(duì)膀胱刺激法的流程及操作方法了解不多；另一方面，膀胱刺激法采集尿液標(biāo)本需要暴露嬰幼兒的腹部及會(huì)陰部，容易造成家屬的不信任及抗拒。因此，證據(jù)的轉(zhuǎn)化需要本土化。本研究以i-PARIHS 框架為指導(dǎo)，系統(tǒng)、全面、科學(xué)地從變革、接受者和組織環(huán)境3 個(gè)要素（共33 個(gè)條目）[15]對(duì)提高嬰幼兒尿標(biāo)本留取成功率最佳證據(jù)的循證實(shí)踐執(zhí)行率＜90%的指標(biāo)進(jìn)行逐項(xiàng)分析，根據(jù)評(píng)估條目結(jié)果，羅列出提高嬰幼兒尿標(biāo)本留取成功率的促進(jìn)因素和障礙因素，從制訂尿液標(biāo)本采集流程、宣教手冊(cè)和視頻及培訓(xùn)考核等多種形式開展變革，對(duì)嬰幼兒尿液標(biāo)本采集前準(zhǔn)備、采集時(shí)機(jī)、膀胱刺激采集技術(shù)、標(biāo)本處理等環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)并制訂提高嬰幼兒尿標(biāo)本留取成功率的相關(guān)對(duì)策。表3 顯示，本院提高嬰幼兒尿標(biāo)本留取成功率的最佳證據(jù)實(shí)踐的障礙因素包括以下3部分。①變革方面：變革條件不夠充分，缺乏尿液標(biāo)本采集規(guī)范流程及宣教手冊(cè)或視頻。②變革接受者方面：患兒及其家屬配合程度不高，患兒家屬對(duì)尿液標(biāo)本采集的知識(shí)了解不全面；護(hù)士循證意識(shí)薄弱，實(shí)施采集嬰幼兒尿液標(biāo)本操作的知信行水平較低。③組織環(huán)境方面：支持嬰幼兒尿液標(biāo)本采集的設(shè)施配備不夠齊全，嬰幼兒尿液標(biāo)本采集的實(shí)施不夠規(guī)范。第1 輪審查（證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用2個(gè)月后）結(jié)果顯示，4 項(xiàng)提高嬰幼兒尿標(biāo)本留取成功率最佳證據(jù)循證實(shí)踐的審查指標(biāo)執(zhí)行率均＞90%，5 項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行率均有所提高。隨著循證實(shí)踐項(xiàng)目的開展，護(hù)士的工作思維開始植入循證理念，慢慢開始接受最新最佳證據(jù)，對(duì)嬰幼兒尿液標(biāo)本采集流程有了新的認(rèn)知。這提示基于i-PARIHS 框架提高嬰幼兒尿液標(biāo)本留取成功率循證實(shí)踐的效果較好。值得注意的是，第1 輪審查中，指標(biāo)7“護(hù)士對(duì)6 月齡及以上的嬰幼兒采用尿袋法清潔采集尿液標(biāo)本”的執(zhí)行率有所下降?？赡芘c證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用后護(hù)士所在科室提高了對(duì)膀胱刺激法的重視，對(duì)尿袋法收集嬰幼兒尿液的學(xué)習(xí)和宣教力度相對(duì)來(lái)說(shuō)不足有關(guān)。提示可基于i-PARIHS 框架對(duì)第1 輪審查的結(jié)果進(jìn)行因素分析并進(jìn)行下一輪審查，直至最佳證據(jù)的循證實(shí)踐執(zhí)行率均大于90%。循證實(shí)踐是一個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，而指標(biāo)實(shí)踐的障礙因素和促進(jìn)因素也是隨著臨床的需求不斷發(fā)生改變。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，提高嬰幼兒尿液標(biāo)本留取最佳證據(jù)的執(zhí)行率；通過(guò)發(fā)放宣教資料冊(cè)及播放視頻，提高患兒家屬配合程度，從被動(dòng)接受到主動(dòng)積極的配合；制訂嬰幼兒尿液標(biāo)本采集培訓(xùn)規(guī)范化流程、確定合適的傳播工具和方式，提高變革接受者對(duì)證據(jù)的信任。

4 小結(jié)

本研究按照循證護(hù)理實(shí)踐步驟，檢索指南、構(gòu)建循證實(shí)踐方案，制訂循證實(shí)踐審查指標(biāo)的方法系統(tǒng)、科學(xué)；且以i-PARIHS 框架為指導(dǎo)對(duì)提高嬰幼兒尿標(biāo)本留取成功率最佳證據(jù)循證實(shí)踐的促進(jìn)和障礙因素進(jìn)行分析探討的對(duì)策能有效提升審查指標(biāo)的執(zhí)行率。本研究下一步將在該科室完成第2 輪審查，并根據(jù)審查結(jié)果，不斷改進(jìn)以變革接受者為中心的變革措施、充分評(píng)估組織內(nèi)外部環(huán)境，把證據(jù)融入臨床護(hù)理管理體系的同時(shí)，建立有效的激勵(lì)機(jī)制與反饋機(jī)制，克服障礙因素，促進(jìn)證據(jù)的臨床應(yīng)用。