邢靜靜，范明娜，徐 芬，應(yīng)遜遜

（杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

毒蛇咬傷是臨床常見的急癥之一?；颊弑欢旧咭蟛∏樽兓杆?，可出現(xiàn)全身中毒癥狀，導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥甚至死亡。我國(guó)每年被毒蛇咬傷者達(dá)10 萬(wàn)人次，毒蛇傷致死者占5%～10%、致殘并喪失勞動(dòng)能力者占25%～30%[1]。毒蛇咬傷引起的相關(guān)問題給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。目前，我國(guó)對(duì)毒蛇咬傷的相關(guān)研究主要集中在院前程序化急救護(hù)理方案的構(gòu)建[2-3]、中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)的運(yùn)用效果評(píng)價(jià)[4-5]與護(hù)理工作體會(huì)[6-8]及毒蛇咬傷患者知識(shí)認(rèn)知度現(xiàn)狀[9]等方面，對(duì)患者出院后的延續(xù)護(hù)理關(guān)注較少。流行病學(xué)調(diào)查顯示，毒蛇咬傷一般集中在丘陵、林地等植被茂盛的地區(qū)，多見于夏秋季節(jié)，多在人們田間勞作或外出活動(dòng)時(shí)發(fā)生[10]。浙江省因其地理風(fēng)貌較適宜蛇類生存、繁殖，毒蛇咬傷的發(fā)病率相對(duì)較高。據(jù)2020 年蛇類醫(yī)藥學(xué)分類年會(huì)統(tǒng)計(jì)[11]，浙江省每年有數(shù)千名毒蛇咬傷患者，大部分患者存在出院后護(hù)理不到位、隨診不及時(shí)、康復(fù)不被重視的問題；部分患者因后期治療的缺失造成肢體壞死、傷口感染等不良后果，導(dǎo)致再次入院。延續(xù)性護(hù)理是整體護(hù)理的一部分，既是住院護(hù)理的延伸，也是出院患者得到持續(xù)性保健的重要舉措。因此，本研究以浙江省《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》[12]提出的出院患者延續(xù)護(hù)理政策為指引，基于2018 年中國(guó)蛇傷救治專家共識(shí)[13]擬定毒蛇咬傷患者延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)，旨在幫助毒蛇咬傷患者改善預(yù)后、降低再住院率和提高生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 組建研究小組研究小組由4 名成員組成，包括主管護(hù)師2名，副主任護(hù)師2名。小組成員主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、專家遴選、指標(biāo)的篩選與討論、編制及發(fā)放專家函詢表，回收函詢問卷并對(duì)專家函詢意見進(jìn)行討論，錄入函詢結(jié)果并進(jìn)行匯總分析。

1.2 文獻(xiàn)研究以“蛇咬傷/毒蛇咬傷”“護(hù)理/延續(xù)性護(hù)理”等為中文關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索；以“Snake bite/Snake bites/Viper bite/Venomous snake bite”“nursing/continuity of care”等為英文關(guān)鍵詞，在Web of Science、PubMed、Medline、Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。檢索年限2010年1月至2021 年6 月，文獻(xiàn)語(yǔ)種為中文和英文。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①主題為毒蛇咬傷患者護(hù)理相關(guān)內(nèi)容；②護(hù)理時(shí)間為患者出院后；③研究類型為臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)及專家共識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。初步篩選出文獻(xiàn)46 篇，進(jìn)一步通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要?jiǎng)h除不符文獻(xiàn)20 篇，之后閱讀全文，最終納入相關(guān)文獻(xiàn)26 篇，其中中文20 篇、英文6篇。

1.3 初擬指標(biāo)體系本研究小組成員以2018 年中國(guó)蛇傷救治專家共識(shí)[13]為指導(dǎo)，根據(jù)所查文獻(xiàn)、毒蛇咬傷患者救治的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)擬定毒蛇咬傷患者出院延續(xù)護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者出院后的護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn)；②各指標(biāo)的評(píng)估、實(shí)施具有科學(xué)性、持續(xù)性和可獲得性。最終形成的毒蛇咬傷患者出院延續(xù)護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿包括3 項(xiàng)Ⅰ級(jí)指標(biāo)（毒蛇咬傷患者的出院健康指導(dǎo)、居家護(hù)理指導(dǎo)及綜合性護(hù)理評(píng)估），14項(xiàng)Ⅱ級(jí)指標(biāo)及44項(xiàng)Ⅲ級(jí)指標(biāo)。

1.4 編制專家函詢問卷問卷包括3 個(gè)部分。第1 部分為問卷的目的、意義和知情同意書。第2 部分為問卷正文，請(qǐng)專家對(duì)指標(biāo)的重要性及可操作性進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)意見采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“很不重要/無(wú)可操作性”至“很重要/很強(qiáng)的可操作性”分別計(jì)1～5分，問卷每項(xiàng)指標(biāo)后均設(shè)有意見修改欄，供專家提供建議。第3 部分為專家一般資料調(diào)查表，包括專家的性別、年齡、學(xué)歷、職稱、研究領(lǐng)域、工作年限，專家對(duì)問卷內(nèi)容的判斷依據(jù)及熟悉程度。判斷依據(jù)評(píng)分等級(jí)為大、中、??；熟悉程度為自評(píng)，包括很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉。

1.5 遴選函詢專家采用目的抽樣法遴選函詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有副高級(jí)及以上職稱的醫(yī)師或護(hù)士；②從事急危重癥、創(chuàng)傷外科、護(hù)理管理、護(hù)理教育、延續(xù)性護(hù)理相關(guān)工作及研究，并對(duì)毒蛇咬傷相關(guān)知識(shí)較為熟知；③具有10 年及以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)；④愿意參加本研究并積極配合問卷咨詢。排除未能在7 d 內(nèi)填寫問卷并返回結(jié)果者。最終納入專家18名，男性3名，女性15 名；年齡35～46 歲，平均年齡（38.23±3.56）歲；工作年限10～26 年，平均工作年限（18.53±3.41）年；本科7名，碩士10 名，博士1 名；副高級(jí)職稱11 名，正高級(jí)職稱7 名；醫(yī)師4 名（包括創(chuàng)傷外科醫(yī)師3 名、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師1 名），護(hù)士14 名（包括護(hù)理管理者4 名、創(chuàng)傷外科護(hù)士5名、重癥監(jiān)護(hù)科護(hù)士3名、急診科護(hù)士2名）。

1.6 發(fā)放函詢問卷研究小組成員于2020 年1—6 月通過(guò)電子郵件形式進(jìn)行了兩輪專家函詢。每輪給予專家1周的回復(fù)時(shí)間。第1輪問卷回收后，研究小組成員對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行整理和分析，結(jié)合專家意見，刪除重要性賦值均數(shù)＜3.50、滿分比＜0.15 且變異系數(shù)＞0.30 的指標(biāo)[14]，并對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行修訂后形成第2 輪專家函詢問卷。2次問卷發(fā)放間隔時(shí)間為4周。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；專家積極性采用問卷的有效回收率和提出意見專家的百分比描述；專家意見的一致程度以各項(xiàng)指標(biāo)重要性、可操作性賦值得分的均數(shù)及變異系數(shù)表示；專家權(quán)威性用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，專家權(quán)威系數(shù)=（專家熟悉程度+專家判斷系數(shù)）/2；專家意見的協(xié)調(diào)程度采用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’W）表示；均以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性及權(quán)威性本研究?jī)奢唽＜液兊膯柧碛行Щ厥章示鶠?00%。兩輪分別有14 名（77.8%）及3 名（16.7%）專家提出修改建議或指導(dǎo)意見，說(shuō)明專家參與本研究的積極性均較高。兩輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.829 和0.849，說(shuō)明專家的權(quán)威性較高。

2.2 專家意見集中程度及協(xié)調(diào)程度45 項(xiàng)Ⅲ級(jí)指標(biāo)重要程度賦值均分為4.12～5.00、變異系數(shù)為0～0.25，可操作性賦值均分為4.25～5.00 分、變異系數(shù)為0～0.24，表明專家對(duì)各指標(biāo)的意見較集中。兩輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)見表1。

表1 兩輪函詢專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.3 毒蛇咬傷患者延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容經(jīng)過(guò)兩輪專家函詢，根據(jù)指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)、專家意見及小組成員討論確定最終指標(biāo)體系，包括3 項(xiàng)Ⅰ級(jí)指標(biāo)、15項(xiàng)Ⅱ級(jí)指標(biāo)和45項(xiàng)Ⅲ級(jí)指標(biāo)。各級(jí)指標(biāo)的重要性及可操作性評(píng)分及變異系數(shù)詳見表2。第1 輪專家函詢后，增加1項(xiàng)Ⅱ級(jí)指標(biāo)、2項(xiàng)Ⅲ級(jí)指標(biāo)。具體為：Ⅰ級(jí)指標(biāo)“毒蛇咬傷患者出院健康指導(dǎo)”下增加Ⅱ級(jí)指標(biāo)“心理護(hù)理”和Ⅲ級(jí)指標(biāo)“家庭支持系統(tǒng)”“心理創(chuàng)傷評(píng)估”?！凹彝ブС窒到y(tǒng)”旨在了解患者的經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)治療的影響；“心理創(chuàng)傷評(píng)估”關(guān)注患者創(chuàng)傷后的精神狀態(tài)，通過(guò)評(píng)估患者心理變化趨勢(shì)以更好地實(shí)施個(gè)體化延續(xù)性護(hù)理。根據(jù)第2 輪專家函詢意見，修改1 項(xiàng)Ⅲ級(jí)指標(biāo)、刪除1 項(xiàng)Ⅲ級(jí)指標(biāo)。具體為：Ⅲ級(jí)指標(biāo)“正確測(cè)量傷肢的周長(zhǎng)（如腿圍或臂圍）”改為“正確測(cè)量傷肢的周長(zhǎng)（如腿圍或臂圍），測(cè)腫脹最明顯處，并用記號(hào)筆標(biāo)記，發(fā)送至延續(xù)性護(hù)理隨訪微信群”；刪除I 級(jí)指標(biāo)“毒蛇咬傷患者綜合性護(hù)理評(píng)估”下的Ⅲ級(jí)指標(biāo)“飲食記錄”，因與I 級(jí)指標(biāo)“居家護(hù)理指導(dǎo)”下的Ⅱ級(jí)指標(biāo)“飲食及大小便”有重復(fù)。

表2 毒蛇咬傷患者延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系各級(jí)指標(biāo)評(píng)分情況

續(xù)表

3 討論

3.1 構(gòu)建毒蛇咬傷延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的必要性研究組成員在前期對(duì)患者毒蛇咬傷的預(yù)防處理及院前急救知識(shí)進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，毒蛇傷患者存在對(duì)毒蛇習(xí)性了解情況不樂觀、采取防護(hù)措施不到位、急救處理不科學(xué)、傷后護(hù)理不了解等問題[6-9]。因此，僅通過(guò)住院期間對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理健康宣教以提高患者對(duì)毒蛇咬傷的預(yù)防和護(hù)理知識(shí)是不夠的，應(yīng)將對(duì)毒蛇咬傷患者的健康宣教延續(xù)至患者出院后的日常生活中，以進(jìn)一步提高患者及其親屬、朋友的防護(hù)意識(shí)，避免或減少再次被毒蛇咬傷。東南亞地區(qū)毒蛇咬傷管理指南[15]也強(qiáng)調(diào)了毒蛇咬傷患者出院后延續(xù)護(hù)理的重要性。在全世界致力于改善患者出院后生活質(zhì)量的大背景下，患者出院后護(hù)理的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性逐漸受到重視[16-17]，對(duì)改善患者預(yù)后、促進(jìn)患者康復(fù)、提高患者生活質(zhì)量、降低再住院率及衛(wèi)生服務(wù)成本均具有十分重要的意義。如何提高患者出院后延續(xù)護(hù)理效果，降低患者的致殘率，減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量，已成為當(dāng)下研究熱點(diǎn)[18-20]。毒蛇咬傷患者病情不穩(wěn)定，實(shí)際住院時(shí)間短，出院后存在潛在安全風(fēng)險(xiǎn)。因此，為毒蛇咬傷出院患者提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)具有重要意義。

3.2 毒蛇咬傷患者延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性本研究結(jié)果顯示，兩輪專家函詢問卷有效回收率均為100%，表明專家參與本研究的積極性較高。本研究選取的18 名函詢專家在創(chuàng)傷外科、急危重癥及毒蛇咬傷護(hù)理領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富，61.11%的專家工作年限超過(guò)20 年，函詢專家職稱均為副高及以上，且兩輪專家函詢分別有14 名（77.8%）和3 名（16.7%）專家提出指導(dǎo)意見，確保了評(píng)價(jià)指標(biāo)的科學(xué)性。德爾菲法中專家權(quán)威系數(shù)≥0.70時(shí)，一般認(rèn)為專家意見權(quán)威程度和可行程度高[14]。本研究?jī)奢唽＜液儥?quán)威系數(shù)分別為0.827和0.849，表明本研究專家的權(quán)威程度較高。本研究結(jié)果顯示，毒蛇咬傷患者延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性及可操作性的賦值均＞4.00 分，且變異系數(shù)均＜0.25，肯德爾和諧系數(shù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明專家意見集中程度高、一致性好。因此，本研究構(gòu)建的毒蛇咬傷患者延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系科學(xué)、可信，可用于指導(dǎo)毒蛇咬傷患者延續(xù)性護(hù)理，值得臨床廣泛應(yīng)用和推廣。

3.3 毒蛇咬傷延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的分析本研究以2018 年中國(guó)蛇傷救治專家共識(shí)[13]為指導(dǎo)，在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，通過(guò)專家咨詢構(gòu)建毒蛇咬傷患者延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。最終形成包含3 項(xiàng)Ⅰ級(jí)指標(biāo)、15項(xiàng)Ⅱ級(jí)指標(biāo)及45項(xiàng)Ⅲ級(jí)指標(biāo)的延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。其中，3 項(xiàng)Ⅰ級(jí)指標(biāo)分別為毒蛇咬傷患者出院健康指導(dǎo)、毒蛇咬傷患者居家護(hù)理指導(dǎo)、毒蛇咬傷患者綜合性護(hù)理評(píng)估?！岸旧咭颊叱鲈航】抵笇?dǎo)”全面梳理毒蛇咬傷患者出院后的注意事項(xiàng)及需要掌握的健康知識(shí)，并且關(guān)注到患者創(chuàng)傷后心理建設(shè)，強(qiáng)化患者出院后的健康教育工作?！岸旧咭蛹易o(hù)理指導(dǎo)”從患者主觀感受、傷口觀察等方面出發(fā)，監(jiān)督和指導(dǎo)患者對(duì)疾病進(jìn)行觀察及護(hù)理、及時(shí)有效處理異常情況，并通過(guò)飲食和功能鍛煉指導(dǎo)及大小便觀察幫助患者建立健康行為，促進(jìn)患者康復(fù)。“毒蛇咬傷患者綜合性護(hù)理評(píng)估”相關(guān)指標(biāo)由護(hù)理人員填寫，旨在動(dòng)態(tài)評(píng)估患者對(duì)毒蛇咬傷自我防護(hù)、居家護(hù)理能力及康復(fù)情況，是對(duì)其他2項(xiàng)Ⅰ級(jí)指標(biāo)結(jié)果的驗(yàn)證。3項(xiàng)Ⅰ級(jí)指標(biāo)層層遞進(jìn)、動(dòng)態(tài)影響，是一個(gè)相對(duì)完整的有機(jī)體，體現(xiàn)了延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)涵。

4 小結(jié)

本研究以2018 年中國(guó)蛇傷救治專家共識(shí)為指導(dǎo)，以循證研究方法為依托，采用專家咨詢法構(gòu)建了毒蛇咬傷患者延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，具有一定的科學(xué)性和可操作性，為毒蛇咬傷患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理提供了參考依據(jù)。為強(qiáng)調(diào)延續(xù)性護(hù)理，該指標(biāo)體系中未包含毒蛇咬傷患者住院時(shí)常規(guī)護(hù)理內(nèi)容，出院患者要結(jié)合住院期間的具體情況進(jìn)行居家照護(hù)；此外，本研究所構(gòu)建的指標(biāo)較多涉及微信、視頻隨訪內(nèi)容，隨訪前需要評(píng)估患者患者的文化程度和對(duì)手機(jī)等電子設(shè)備的使用熟練程度，讓其能更好地配合并接受延續(xù)性護(hù)理。后續(xù)研究擬將該指標(biāo)體系應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化以完善毒蛇咬傷患者延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)。