張金琳 王張迪

【摘要】目的：探討腦卒中偏癱患者實(shí)施不同等速肌力訓(xùn)練對(duì)下肢功能恢復(fù)的影響。方法：研究樣本選取為我院2021年1月至2022年1月期間收治的腦卒中偏癱患者40例。利用整群隨機(jī)化分組法將其等分為離心組、向心組，其中向心組20例患者實(shí)施等速向心肌力訓(xùn)練，離心組20例患者開(kāi)展等速離心肌力訓(xùn)練。對(duì)比分析兩組FMA評(píng)分、BBS評(píng)分、MAS評(píng)分、PT水平、步態(tài)情況、關(guān)節(jié)障礙情況、CTSIB動(dòng)靜態(tài)平衡評(píng)分、膝痛程度。結(jié)果：兩組治療前60°/s膝關(guān)節(jié)屈肌和伸肌PT值、FMA、BBS、MAS數(shù)據(jù)差異不顯著（P>0.05）;離心組患者治療后60°/s屈肌和伸肌PT值均高于向心組（P<0.05）;治療后離心組FMA、BBS評(píng)分均高于向心組，MAS評(píng)分低于向心組（P<0.05）;離心組患者干預(yù)后步頻、步速、患側(cè)步長(zhǎng)、下肢改良CTSIB動(dòng)靜態(tài)平衡評(píng)分均高于向心組（P<0.05）;離心組治療后Lequesne指數(shù)各項(xiàng)評(píng)分及患者治療3周后、6周后VAS膝痛評(píng)分均低于向心組（P<0.05）。結(jié)論：腦卒中偏癱患者實(shí)施等速離心肌力訓(xùn)練相比等速向心肌力訓(xùn)練效果更好，能夠有效改善患者屈伸肌群運(yùn)動(dòng)功能，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善平衡情況，推廣應(yīng)用價(jià)值較高。

【關(guān)鍵詞】腦卒中偏癱;等速向心肌力訓(xùn)練;等速離心肌力訓(xùn)練;下肢功能

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.9;R49??? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）04-0094-04

腦卒中是臨床常見(jiàn)疾病類(lèi)型，具流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)腦卒中每年新發(fā)患者約200萬(wàn)人，是成年人致殘、致死的首位病因。腦卒中患者中約70-80%的患者由于殘疾無(wú)法獨(dú)立生活，大部分患者均存在不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)障礙[1]。腦卒中患者接受康復(fù)訓(xùn)練能夠在一定程度上改善患者肢體活動(dòng)能力，但療效不顯著。等速肌力訓(xùn)練現(xiàn)階段已經(jīng)被證實(shí)是最佳的肌肉力學(xué)訓(xùn)練方式，在肌力訓(xùn)練和肌肉功能評(píng)價(jià)中具有較高的安全性、客觀性、可重復(fù)性以及高效性。等速肌力訓(xùn)練可分為離心性訓(xùn)練和向心性訓(xùn)練。以往研究主要以向心性訓(xùn)練為主，對(duì)離心力量訓(xùn)練的涉及較少。近年來(lái)，伴隨對(duì)等速肌力訓(xùn)練研究的不斷深入，離心力量在訓(xùn)練過(guò)程中越來(lái)越得到人們的重視，在康復(fù)訓(xùn)練中具有無(wú)法取代的作用。本研究旨在分析腦卒中偏癱患者實(shí)施不同等速肌力訓(xùn)練對(duì)下肢功能恢復(fù)的影響，闡述如下。

1??? 基礎(chǔ)資料與方法

1.1??? 一般資料

研究樣本選取為2021年1月至2022年1月期間我院收治的40例腦卒中偏癱患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：納入研究案例均接受MRI或頭顱CT確診，均符合中華醫(yī)學(xué)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議相關(guān)腦出血或腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];年齡18～80歲;生命體征平穩(wěn)、情緒穩(wěn)定、意識(shí)清楚患者;患者了解本研究全過(guò)程并簽訂知情同意書(shū)。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或合并失語(yǔ)患者;嚴(yán)重發(fā)燒或感染患者;合并肝腎功能不全、心肺功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥;腰椎關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)范圍受限患者;嚴(yán)重聽(tīng)力或視力障礙患者。

本次實(shí)驗(yàn)研究通過(guò)整群隨機(jī)化分組法將40例患者分為離心組（n=20）與向心組（n=20）。向心組女性患者9例、男性患者11例;年齡上限79周歲，下限38周歲，均值（60.12±3.57）周歲;腦卒中類(lèi)型：10例腦梗死、10例腦出血。離心組女性患者8例、男性患者12例;年齡上限78周歲，下限36周歲，均值（60.28±3.61）周歲;腦卒中類(lèi)型：13例腦梗死、7例腦出血。入組患者基線資料（年齡、性別、腦卒中類(lèi)型）經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)呈現(xiàn)均衡（P>0.05），提示可比性顯著，具有分組研究意義。

1.2??? 方法

使用美國(guó)Biodex公司推出的System-IV多關(guān)節(jié)等速評(píng)估康復(fù)系統(tǒng)，根據(jù)患者肢體實(shí)際情況進(jìn)行校準(zhǔn)， 活動(dòng)范圍。0～90°，角速度分別為每秒30。、每秒60。、每秒120。。向心組接受受累側(cè)伸展向心收縮等速向心肌力訓(xùn)練;離心組實(shí)施受累側(cè)伸展離心收縮等速離心肌力訓(xùn)練，不同角度共訓(xùn)練三組，10個(gè)/組，訓(xùn)練完成一組后中間休息1 min再開(kāi)展下一組訓(xùn)練。訓(xùn)練頻率為1次/d， 5 d/周，連續(xù)訓(xùn)練6周后評(píng)價(jià)治療效果。

1.3??? 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察兩組患者的FMA評(píng)分、BBS評(píng)分、MAS評(píng)分、PT水平、步態(tài)情況、關(guān)節(jié)障礙情況、CTSIB動(dòng)靜態(tài)平衡評(píng)分、膝痛程度。①治療前、治療6周后分別使用Fugl-Meyer評(píng)定量表（FMA嚴(yán)評(píng)價(jià)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，分值范圍0～34分，得分越高表明患者下肢運(yùn)動(dòng)功能越好;使用Berg平衡量表（BBS嚴(yán)評(píng)價(jià)患者平衡能力，分值范圍0～56分，得分越高表明患者平衡能力越好;使用改良Ashworth量表（MAS嚴(yán)評(píng)價(jià)患者肌痙攣程度，為便于比較，將其進(jìn)行分級(jí)量化，0～4級(jí)分別記做1～5分，級(jí)別越高表示患者痙攣越嚴(yán)重。②使用Biodex多關(guān)節(jié)等速測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)檢測(cè)治療前、治療6周后60°/s患者膝關(guān)節(jié)屈肌和伸肌的肌肉收縮產(chǎn)生的最大力矩輸出，力矩峰值（PT）主要代表肌肉收縮產(chǎn)生的最大肌力。③通過(guò)步態(tài)分析系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)并記錄兩組患者步態(tài)情況，對(duì)步速、步頻及患側(cè)步長(zhǎng)進(jìn)行檢測(cè)。④采用Lequesne指數(shù)國(guó)際骨關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)患者關(guān)節(jié)障礙情況進(jìn)行評(píng)估，共包含六項(xiàng)指標(biāo)（關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、行走能力、關(guān)節(jié)晨僵、休息痛、運(yùn)動(dòng)痛），各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分0～3分， 各項(xiàng)得分越低表示患者關(guān)節(jié)功能障礙越嚴(yán)重。⑤用下肢改良CTSIB動(dòng)靜態(tài)平衡評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者改良感覺(jué)統(tǒng)合和站立平衡測(cè)試結(jié)果，包括靜態(tài)（睜眼）、靜態(tài)（閉眼）、動(dòng)態(tài)（睜眼）、動(dòng)態(tài)（閉眼）四項(xiàng)，得分越低表示功能越好。⑥對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后3周、術(shù)后6周的膝痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分表（VAS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值0～10分，得分越高表示疼痛越劇烈。

1.4??? 數(shù)據(jù)處理

2??? 結(jié)果

2.1??? 組間患者60°/s膝關(guān)節(jié)屈肌和伸肌的PT分析

兩組治療前60°/s膝關(guān)節(jié)屈肌和伸肌PT值差異不顯著（P>0.05）;離心組患者治療后60°/s屈肌和伸肌PT值均高于向心組（P<0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2??? 兩組間患者FMA評(píng)分、BBS評(píng)分、MAS評(píng)分分析

兩組患者治療前FMA、BBS、MAS數(shù)據(jù)差異不顯著（P>0.05）;治療后離心組FMA、BBS評(píng)分均高于向心組，MAS評(píng)分低于向心組（P<0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3??? 組間患者步態(tài)比較

兩組干預(yù)前步態(tài)比較數(shù)據(jù)差異不顯著（P>0.05）;離心組患者干預(yù)后步頻、步速、患側(cè)步長(zhǎng)均高于向心組（P<0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.4??? 組間患者下肢改良CTSIB動(dòng)靜態(tài)平衡評(píng)分

兩組干預(yù)前生活質(zhì)量評(píng)分差異不明顯（P>0.05）;離心組干預(yù)后下肢改良CTSIB動(dòng)靜態(tài)平衡評(píng)分均高于向心組（P<0.05）。詳見(jiàn)表4。

2.5??? 組間患者功能障礙程度

兩組治療前功能障礙得分無(wú)統(tǒng)計(jì)分析意義（P>0.05）;離心組治療后Lequesne指數(shù)中關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、行走能力及關(guān)節(jié)晨僵評(píng)分均低于向心組（P<0.05）。詳見(jiàn)表5。

2.6??? 組間患者膝痛程度

兩組治療前VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)分析意義（P>0.05）;離心組治療3周后、6周后VAS膝痛評(píng)分均低于向心組（P<0.05）。詳見(jiàn)表6。

3??? 討論

腦卒中偏癱患者往往存在嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙情況，會(huì)對(duì)患者身心健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同樣給家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如何采取有效措施幫助患者盡早恢復(fù)下肢功能是臨床腦卒中偏癱康復(fù)的主要問(wèn)題之一。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷引起的肌力降低是由于肌痙攣拮抗作用所致，認(rèn)為開(kāi)展肌力訓(xùn)練會(huì)增加運(yùn)動(dòng)異常模式以及肌肉痙攣情況，因此在較長(zhǎng)時(shí)間段內(nèi)，腦卒中偏癱的訓(xùn)練重點(diǎn)均在如何減少運(yùn)動(dòng)異常模式、降低肌張力方面，而不是肌力訓(xùn)練[6]。運(yùn)動(dòng)模式異常、肌無(wú)力被認(rèn)為是腦卒中偏癱患者下肢功能恢復(fù)的限制因素。

目前研究證實(shí)，腦卒中后肌無(wú)力主要是由于神經(jīng)失用導(dǎo)致的肌肉適應(yīng)性改變，開(kāi)展肌力訓(xùn)練能夠增加肌肉力量，且不會(huì)加重肌肉痙攣，肌力的增加是腦卒中偏癱下肢功能改善的重要因素。等速技術(shù)主要是指通過(guò)等速運(yùn)動(dòng)對(duì)肌肉生物力學(xué)參數(shù)進(jìn)行測(cè)試和訓(xùn)練的技術(shù)，被稱(chēng)之為等速肌力測(cè)試和訓(xùn)練技術(shù)。近年來(lái)，大量學(xué)者嘗試使用等速訓(xùn)練儀對(duì)腦卒中偏癱患者開(kāi)展踝關(guān)節(jié)、側(cè)膝訓(xùn)練，結(jié)果證實(shí)能夠整體性提高患者日常功能、步行能力以及平衡能力。以往研究主要以向心訓(xùn)練為主，涉及離心力量訓(xùn)練的研究較少。根據(jù)收縮過(guò)程中肌肉是縮短還是拉長(zhǎng)，可見(jiàn)肌肉收縮活動(dòng)分為離心（拉長(zhǎng)）收縮和向心（縮短）收縮，而不同類(lèi)型的肌力訓(xùn)練可能導(dǎo)致訓(xùn)練效果的差異。在離心收縮時(shí)，所產(chǎn)生的肌力相比向心收縮時(shí)更大，因此離心收縮在康復(fù)醫(yī)學(xué)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用范圍相對(duì)更廣。由此可知，離心訓(xùn)練在改善肌力過(guò)程中有著潛在的能力。大強(qiáng)度離心收縮訓(xùn)練配合傳統(tǒng)力量訓(xùn)練，能夠進(jìn)一步提高等長(zhǎng)收縮力量，有利于推遲肌肉力量提高過(guò)程中的停滯現(xiàn)象。此外，短期的等速離心收縮訓(xùn)練能夠明顯改善腦卒中偏癱患者步速和肌力水平，同時(shí)不會(huì)增加痙攣程度。

本次研究結(jié)果表明，兩組治療前FMA、BBS、MAS評(píng)分以及60°/s膝關(guān)節(jié)屈肌和伸肌PT值差異不顯著（P>0.05）;治療后離心組患者FMA、BBS評(píng)分以及60°/s屈肌和伸肌PT值均高于向心組，MAS評(píng)分低于向心組，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)提示統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比價(jià)值顯著（P<0.05）。說(shuō)明在腦卒中偏癱患者中應(yīng)用等速離心肌力訓(xùn)練比等速向心肌力訓(xùn)練效果更好，患者的運(yùn)動(dòng)功能得到可明顯改善， 肌力水平顯著提高。針對(duì)原因展開(kāi)分析可知，根據(jù)在收縮過(guò)程中肌肉處于縮短還是拉長(zhǎng)狀態(tài)，可將肌肉收縮活動(dòng)分為離心（拉長(zhǎng)）和向心（縮短）兩種，從臨床角度和功能角度來(lái)看，離心收縮肌肉的選擇性募集快收縮。這一重要的生物學(xué)特征能為臨床醫(yī)師對(duì)特定先萎縮的肌肉骨骼系統(tǒng)功能障礙進(jìn)行診治提供科學(xué)依據(jù)。本次研究中離心訓(xùn)練開(kāi)展過(guò)程中并未導(dǎo)致伸肌向心180°/s的峰力矩增長(zhǎng)，主要是由于不同訓(xùn)練方法往往具備特異性訓(xùn)練效果而造成的結(jié)果。功能障礙和疼痛是腦卒中偏癱患者最為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，由于腦卒中偏癱無(wú)法治愈，因此目前的治療多以緩解癥狀，預(yù)防關(guān)節(jié)退變等為主。同時(shí)本次研究還針對(duì)兩組患者干預(yù)后的步態(tài)情況、關(guān)節(jié)障礙情況、CTSIB動(dòng)靜態(tài)平衡評(píng)分、膝痛程度進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示：離心組患者干預(yù)后步頻、步速、患側(cè)步長(zhǎng)均高于向心組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)分析意義（P<0.05）;離心組干預(yù)后下肢改良CTSIB動(dòng)靜態(tài)平衡評(píng)分均高于向心組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P<0.05）;離心組治療后Lequesne指數(shù)中關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、行走能力及關(guān)節(jié)晨僵評(píng)分均低于向心組，差異顯著（P<0.05）;離心組治療3周后、6周后VAS膝痛評(píng)分均低于向心組，差異有統(tǒng)計(jì)分析意義（P<0.05）。說(shuō)明在腦卒中偏癱患者中應(yīng)用等速離心肌力訓(xùn)練和等速向心肌力訓(xùn)練在改善患者步態(tài)、膝痛、功能障礙等方面均能取得一定效果。但在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中等速離心肌力訓(xùn)練的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更明顯，對(duì)各項(xiàng)功能評(píng)分的改善效果也更顯著，有必要在腦卒中偏癱患者中增加離心肌力訓(xùn)練。分析原因可知：離心收縮所產(chǎn)生的肌力較向心收縮時(shí)更大，開(kāi)展等速離心肌力訓(xùn)練也能更好的改善肌肉力量，且大強(qiáng)度的離心訓(xùn)練與傳統(tǒng)力量訓(xùn)練配合還能較好的提高等長(zhǎng)收縮力量，對(duì)于推遲肌肉力量提升期間產(chǎn)生的停滯現(xiàn)象較為有利，且短期等速離心收縮訓(xùn)練還能有效改善患者步速和肌力水平，且不會(huì)增加患者痙攣程度，能較好的減輕膝痛、改善功能障礙等。但目前等速離心肌力訓(xùn)練開(kāi)展的過(guò)程中仍存在一定不足之處，如需要患者的高度配合，肌力評(píng)定量化指標(biāo)尚未統(tǒng)一，操作較為復(fù)雜，選擇訓(xùn)練方法期間，在訓(xùn)練頻率、角速度大小及訓(xùn)練模式選擇期間尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，后續(xù)仍需開(kāi)展更深入的研究，進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論。

綜上所述，等速離心肌力訓(xùn)練在腦卒中偏癱患者中應(yīng)用相比等速向心肌力訓(xùn)練效果更好，能夠有效增加患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善平衡情況，增強(qiáng)患者屈伸肌群運(yùn)動(dòng)功能，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

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