景正軍，孫圣梅

（公安縣人民醫(yī)院甲乳外科，湖北 荊州 434300）

甲狀腺癌可分為分化型和未分化型，其中分化型甲狀腺癌較為常見(jiàn)，其主要包括甲狀腺濾泡性癌和甲狀腺乳頭狀癌。臨床常用手術(shù)切除的方式治療分化型甲狀腺癌，手術(shù)切除能夠延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，并改善其預(yù)后，然而甲狀腺癌手術(shù)后仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，給患者術(shù)后帶來(lái)較大的健康隱患[1]。引起分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的因素較多，且復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移患者的治療難度較大，生存率較低，然而目前又缺少針對(duì)性較強(qiáng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，從而耽誤二次治療[2]。因此，關(guān)于甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素研究成為目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)?；诖?，本研究旨在分析分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，為臨床降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年9月至2020年1月于公安縣人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的115例分化型甲狀腺癌患者的臨床資料，根據(jù)隨訪2年后是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組（術(shù)后經(jīng)超聲檢查顯示甲狀腺內(nèi)有≥ 1個(gè)腫瘤病灶存在即為復(fù)發(fā)，34例）和未復(fù)發(fā)組（81例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為分化型甲狀腺癌者；無(wú)手術(shù)禁忌證者；進(jìn)行手術(shù)治療前未進(jìn)行過(guò)化療治療及放療治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位惡性腫瘤者；預(yù)計(jì)生存期＜ 6個(gè)月者；伴有自身免疫性疾病者；凝血功能異常者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 研究方法與觀察指標(biāo) ①分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析。一般資料收集：根據(jù)院內(nèi)門診病歷、電子病歷系統(tǒng)收集并記錄復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者的一般資料，包含年齡、性別、腫瘤直徑、病理類型、手術(shù)方法、甲狀腺切除范圍、臨床分期[4]、是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無(wú)局部侵犯、術(shù)后是否放療化療、術(shù)后是否口服甲狀腺素，血清甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白（Tg）水平等；所有患者在術(shù)后7 d采取空腹靜脈血3 mL，在3 500 r/min的轉(zhuǎn)速下離心10 min，取血清，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)兩組患者血清TgAb、TPOAb、Tg水平，試劑盒購(gòu)自藍(lán)基生物科技有限公司。②以分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選影響分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析本研究數(shù)據(jù)，以[ 例(%)]表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)；以(±s)表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析篩選影響分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 復(fù)發(fā)組年齡≥ 45歲、腫瘤直徑≥ 5 cm、濾泡狀癌、開(kāi)放式手術(shù)、甲狀腺全切除、臨床分期Ⅲ ～ Ⅳ期、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后未放療化療、術(shù)后未口服甲狀腺激素的患者占比均顯著高于未復(fù)發(fā)組；復(fù)發(fā)組患者血清TgAb、TPOAb水平均顯著高于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。而兩組患者性別、有無(wú)局部侵犯、血清Tg水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 以分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，年齡≥ 45歲、腫瘤直徑≥ 5 cm、開(kāi)放式手術(shù)、臨床分期Ⅲ ～ Ⅳ期、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后未放療化療，血清TgAb、TPOAb水平高均是影響分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 3.040、2.838、3.114、2.195、2.149、2.962、3.846、2.568，均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 影響分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌中最常見(jiàn)的病理類型，其發(fā)病可能與飲食習(xí)慣、遺傳及化學(xué)物質(zhì)等因素有關(guān)，多數(shù)分化型甲狀腺癌患者病情發(fā)展較慢，且治療后生存期比其他腫瘤疾病患者長(zhǎng)，但仍有部分患者會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，由于分化型甲狀腺癌手術(shù)治療后可能會(huì)有較微小的腫瘤病灶殘留，易使術(shù)后復(fù)發(fā)[6]。但目前關(guān)于其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素尚未完全明確。因此，需對(duì)分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效分析，以便于臨床醫(yī)師采取針對(duì)性治療與預(yù)防措施以降低分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥ 45歲、腫瘤直徑≥ 5 cm、開(kāi)放式手術(shù)、臨床分期Ⅲ ～Ⅳ期、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后未放療化療、血清TgAb及TPOAb水平高均是影響分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為，年齡≥ 45歲的分化型甲狀腺癌患者機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能呈下降趨勢(shì)，且機(jī)體免疫力與抵抗力下降，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。針對(duì)此類的分化型甲狀腺癌患者可給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持及運(yùn)動(dòng)鍛煉，增加機(jī)體免疫力。腫瘤直徑≥ 5 cm的分化型甲狀腺癌患者會(huì)使腫瘤周圍組織器官受到侵襲，進(jìn)一步增加病灶完全切除的難度，進(jìn)而增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此臨床針對(duì)此類患者，需注意在手術(shù)過(guò)程中操作精細(xì)，以減少對(duì)周圍組織、血管的損傷，并制定病情隨訪計(jì)劃，加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測(cè)，以便能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，盡早處理。開(kāi)放式手術(shù)由于其手術(shù)切口較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后需大量補(bǔ)液，進(jìn)而可引起血鈣稀釋，尿鈣排出增多；同時(shí)還可加大術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，進(jìn)而加大術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]。臨床醫(yī)師可在全腔鏡的輔助下對(duì)分化型甲狀腺癌患者進(jìn)行手術(shù)治療，以提高腫瘤組織的清除率。臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期的分化型甲狀腺癌患者腫瘤惡性程度較高，大大增加了手術(shù)治療的難度，進(jìn)而使術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)升高；發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌患者有隱匿性病灶難以根除，增加了完全清除腫瘤的難度，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加[10-11]。因此，建議臨床分期為Ⅲ ～ Ⅳ期和發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌患者術(shù)后定期檢查，長(zhǎng)期系統(tǒng)隨訪，從而及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，以便二次手術(shù)治療，改善預(yù)后。而術(shù)后未放療化療的分化型甲狀腺癌患者未能將術(shù)后殘留的微小腫瘤或隱匿性腫瘤病灶有效清除，具有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，如果甲狀腺癌中晚期患者進(jìn)行手術(shù)后癌細(xì)胞發(fā)生進(jìn)一步擴(kuò)散，臨床醫(yī)師可在術(shù)后根據(jù)患者病情給予分化型甲狀腺癌患者相應(yīng)的放療或化療治療，從而降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。TgAb是能夠反映機(jī)體免疫功能紊亂的標(biāo)志物，其水平越高，分化型甲狀腺癌患者免疫功能越弱；而TPOAb主要參與加快甲狀腺激素的合成，兩者水平的增加能夠使機(jī)體對(duì)碘的敏感性降低，且病灶平均攝取的碘劑量減少，從而影響術(shù)后治療效果[13]。血清TgAb、TPOAb水平高的分化型甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及擴(kuò)散速度較快，導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高[14]。因此，隨訪過(guò)程中需對(duì)患者血清TgAb、TPOAb水平定期監(jiān)測(cè)，當(dāng)患者血清TgAb、TPOAb水平出現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，盡早發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)，并制定正確的診療方案，提高患者生存率。

綜上，分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括年齡≥ 45歲、腫瘤直徑≥ 5 cm、開(kāi)放式手術(shù)、臨床分期Ⅲ～Ⅳ期、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后未放療化療、血清TgAb及TPOAb水平高等，臨床可給予伴有以上情況的患者針對(duì)性干預(yù)措施，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究仍存在樣本量較少的不足，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏倚，臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，獲得更為準(zhǔn)確的研究結(jié)果。