譚浩玲，李 喬，許軍生

（高州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 茂名 525232）

亞臨床甲狀腺功能減退是指人體血清中的甲狀腺激素含量過(guò)低，臨床表現(xiàn)為皮膚干燥、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、畏寒、聲音嘶啞等癥狀，發(fā)病后會(huì)對(duì)胎兒智力、生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生影響，同時(shí)增加流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰健康。因此，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退的早期診斷對(duì)孕婦的后期治療具有重要意義。促甲狀腺激素（TSH）的主要功能是控制、調(diào)節(jié)甲狀腺的活動(dòng)，其水平升高會(huì)造成垂體釋放過(guò)多促甲狀腺素，導(dǎo)致甲狀腺功能減退病情惡化。游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）是循環(huán)血中甲狀腺激素的活性部分，總四碘甲腺原氨酸（TT4）、總?cè)饧紫僭彼幔═T3）是發(fā)揮生物活性的甲狀腺激素，均是反映甲狀腺功能的敏感指標(biāo)，同時(shí)在血液中保持相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)[1]。甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）是自身免疫性甲狀腺疾病的標(biāo)志物，其水平升高，具有抑制甲狀腺素合成的不良作用，可導(dǎo)致甲狀腺功能受損；甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）是自身免疫性甲狀腺疾病中常見(jiàn)的自身抗體，與甲狀腺組織損傷關(guān)系密切，其水平異?？蓪?duì)孕婦的甲狀腺分泌功能造成一定的影響[2]。碘是促進(jìn)人體合成甲狀腺激素的重要微量元素，長(zhǎng)期碘攝入過(guò)多或過(guò)少均會(huì)影響甲狀腺功能，導(dǎo)致甲狀腺疾病發(fā)生?；诖耍狙芯恐荚谔接懭焉锲趤喤R床甲狀腺功能減退孕婦甲狀腺激素、甲狀腺自身抗體水平的變化，并分析甲狀腺功能與甲狀腺自身抗體水平的關(guān)系，為妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退孕婦的防治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析高州市人民醫(yī)院2019年6月至2021年9月收治的80例妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退孕婦的臨床資料，將其作為妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退組，其中年齡21～42歲，平均（31.04±2.27）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～29 kg/m2，平均（24.33±1.62） kg/m2；孕周8～15周，平均（12.43±2.24）周。另回顧性分析同期于高州市人民醫(yī)院進(jìn)行孕檢的30例甲狀腺功能正常孕婦的孕檢資料，將其作為健康組，其中年齡21～40歲，平均（30.92±2.66）歲；BMI 23～29 kg/m2，平均（25.56±1.82） kg/m2；孕周 9～15 周，平均（12.52±2.17）周。兩組孕婦年齡、BMI、孕周等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行對(duì)比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退組孕婦符合《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH水平高于正常值 [0.1～2.5 mIU/L（1～12 周），0.2～3.0 mIU/L（12周 ＜ TSH ≤ 28 周），0.3～3.0 mIU/L（＞28 周）]，而 FT4 在正常范圍（9～19.05 pmol/L）者；單胎妊娠者；無(wú)代謝綜合征病史者；無(wú)過(guò)敏反應(yīng)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：近半年內(nèi)使用過(guò)甲狀腺、免疫抑制劑及雌激素藥物者；有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病或感染性疾病者；合并其他妊娠期疾病者等。此項(xiàng)研究已通過(guò)高州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 研究方法 分別采集兩組孕婦空腹靜脈血4 mL，通過(guò)離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間10 min）取血清后待測(cè)，采用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血清TSH、FT4、FT3、TT4、TT3水平，采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)血清TPOAb、TGAb水平；采集兩組孕婦晨尿10 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿碘水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組孕婦碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，包括碘缺乏（＜100 μg/L）、碘適量（100～199 μg/L）、碘超量（200～299 μg/L）、碘過(guò)量（≥ 300 μg/L）[4]。②比較兩組孕婦血清 TSH、FT4、FT3、TT4、TT3、TPOAb、TGAb 水平。③比較兩組孕婦甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率，包括血清TPOAb和TGAb陽(yáng)性率，其中TPOAb水平≥ 60 U/mL為陽(yáng)性，TGAb水平≥ 115 U/mL為陽(yáng)性[5]。④采用Pearson相關(guān)系數(shù)法分析甲狀腺功能指標(biāo)與自身抗體水平的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)系數(shù)法分析甲狀腺功能指標(biāo)和甲狀腺自身抗體的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退組碘缺乏、碘過(guò)量的孕婦占比均顯著高于健康組，碘適量的占比顯著低于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組碘超量的孕婦占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較[ 例(%)]

2.2 甲狀腺功能水平 妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退組孕婦血清TSH水平顯著高于健康組，血清FT4、FT3、TT4、TT3水平均顯著低于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組孕婦甲狀腺功能水平比較(±s)

表2 兩組孕婦甲狀腺功能水平比較(±s)

注：TSH：促甲狀腺激素；FT4：游離甲狀腺素；FT3：游離三碘甲腺原氨酸；TT4：總四碘甲腺原氨酸；TT3：總?cè)饧紫僭彼?；TPOAb：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體；TGAb：甲狀腺球蛋白抗體。

組別 例數(shù) TSH(mU/mL) FT4(pmol/L) FT3(pmol/L) TT4(nmol/L) TT3(nmol/L)健康組 30 1.62±0.48 16.52±1.64 4.78±0.62 107.98±5.36 1.85±0.64妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退組 80 4.32±1.15 12.95±1.48 4.14±0.56 100.07±5.25 1.51±0.45 t值 12.431 10.937 5.183 6.998 3.126 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 甲狀腺自身抗體水平和陽(yáng)性情況 妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退組孕婦血清TPOAb、TGAb水平及TPOAb、TGAb陽(yáng)性率均顯著高于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組孕婦甲狀腺自身抗體水平和陽(yáng)性情況比較

2.4 相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)系數(shù)法分析顯示，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退組孕婦血清TSH水平與血清TPOAb、TGAb水平均呈正相關(guān)（r = 0.798、0.474），血清FT4水平與血清TPOAb呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r =-0.162，均P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 甲狀腺功能與甲狀腺自身抗體的相關(guān)性分析

3 討論

處于妊娠期的婦女，由于胎盤會(huì)大量分泌激素，使孕婦處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致其免疫狀態(tài)發(fā)生變化，從而對(duì)甲狀腺激素的產(chǎn)生和代謝產(chǎn)生一定的影響。相關(guān)研究表明，多數(shù)發(fā)生妊娠期甲狀腺功能減退的孕婦與其自身免疫狀況密切相關(guān)[6]；此外，甲狀腺疾病家族病史、高齡孕婦等因素均可對(duì)其發(fā)病產(chǎn)生影響。甲狀腺激素是胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵激素，當(dāng)母體甲狀腺激素分泌異常時(shí)，可對(duì)胎盤的生長(zhǎng)產(chǎn)生影響，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)四肢畸形、智力發(fā)育障礙等情況，給孕婦家庭與社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。

碘缺乏或過(guò)量均可導(dǎo)致亞臨床甲狀腺功能減退；受妊娠影響，孕婦腎血流量增加和腎小球?yàn)V過(guò)導(dǎo)致碘清除增加，機(jī)體對(duì)碘與甲狀腺激素的消耗和需求增加，因此需要更多的碘以滿足產(chǎn)婦碘營(yíng)養(yǎng)水平；同時(shí)乳腺也可以濃聚碘，且碘可隨乳汁分泌，妊娠期及哺乳期發(fā)達(dá)的乳腺腺泡及旺盛的乳汁分泌，增加了母體的碘需求量[7]。本研究結(jié)果顯示，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退組碘缺乏、碘過(guò)量的孕婦占比高于健康組，碘適量的孕婦占比低于健康組，提示在妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退孕婦中，碘缺乏與碘過(guò)量的情況較為嚴(yán)重，臨床應(yīng)針對(duì)妊娠期孕婦嚴(yán)密檢測(cè)碘含量，并針對(duì)性控制碘的攝取量。

TSH是垂體前葉分泌的激素之一，主要作用于甲狀腺細(xì)胞的增殖、甲狀腺血液供應(yīng)及甲狀腺激素的合成、釋放，可調(diào)節(jié)、控制甲狀腺的活動(dòng)；甲狀腺產(chǎn)生激素其實(shí)是腦垂體反饋回路的一部分，其通過(guò)垂體感知血液中的甲狀腺激素水平，隨后釋放特殊信號(hào)，刺激甲狀腺釋放更多激素，當(dāng)TSH處于高水平時(shí)表示機(jī)體甲狀腺功能低下，從而產(chǎn)生甲狀腺功能減退癥[8]。FT3是由甲狀腺合成和釋放入血，可調(diào)節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育，參與能量和三大物質(zhì)代謝的重要激素；FT4是甲狀腺濾泡分泌的一種激素成分，其主要功能是促進(jìn)人體的新陳代謝，維持人體正常的生長(zhǎng)發(fā)育，兩者水平降低多見(jiàn)于甲狀腺功能減退。TT3參與蛋白質(zhì)、糖脂的代謝，TT4是構(gòu)成下丘腦 - 垂體前葉 - 甲狀腺調(diào)節(jié)系統(tǒng)完整性不可缺少的成分，兩項(xiàng)指標(biāo)均是評(píng)估甲狀腺功能的重要指標(biāo)，但在妊娠期間，孕婦體內(nèi)甲狀腺激素分泌旺盛，可能會(huì)導(dǎo)致TT4、TT3水平降低，此時(shí)需全面評(píng)估孕婦各項(xiàng)甲狀腺功能。本研究結(jié)果顯示，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退組孕婦血清TSH水平顯著高于健康組，血清FT4、FT3、TT4、TT3水平顯著低于健康組，提示血清TSH在妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退孕婦體內(nèi)處于高水平，血清FT4、FT3、TT4、TT3在妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退孕婦體內(nèi)處于低水平，可作為臨床妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退孕婦的診療指標(biāo)。

TPOAb屬于甲狀腺自身抗體之一，是在甲狀腺合成過(guò)程當(dāng)中重要的酶，通過(guò)激活補(bǔ)體和抗體依賴性細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用破壞甲狀腺功能，臨床中對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)可用于評(píng)估淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度，其水平升高提示甲狀腺功能損傷，可導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥的發(fā)生；TGAb可通過(guò)與甲狀腺球蛋白結(jié)合，在Fc受體與結(jié)合的抗體相互作用下，激活自然殺傷細(xì)胞，攻擊靶細(xì)胞，加重甲狀腺細(xì)胞的損壞程度，促進(jìn)病情進(jìn)展[9]。TPOAb是甲狀腺微粒體產(chǎn)生的抗體，TGAb是甲狀腺濾泡中的甲狀腺球蛋白進(jìn)入血液后產(chǎn)生的抗體，兩者均屬于甲狀腺自身抗體，前者水平升高可激活補(bǔ)體，使T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生不良作用，同時(shí)誘導(dǎo)殺傷性T細(xì)胞破壞甲狀腺濾泡；后者在甲狀腺內(nèi)積聚到一定水平時(shí)，可誘發(fā)全身蛋白水解，破壞甲狀腺濾泡功能，引發(fā)多組織炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，加重病情[10]。本研究中，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退組孕婦血清TPOAb、TGAb水平及TPOAb、TGAb陽(yáng)性率均顯著高于健康組，提示TPOAb、TGAb在監(jiān)測(cè)妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退中的具有重要作用。

甲狀腺過(guò)氧化物酶是甲狀腺微粒體的主要抗原成分，在機(jī)體合成甲狀腺激素過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，對(duì)機(jī)體合成甲狀腺產(chǎn)生直接影響；而TPOAb、TGAb水平升高可抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶活性，進(jìn)而破壞機(jī)體甲狀腺激素水平穩(wěn)定，引起甲狀腺疾病。甲狀腺激素產(chǎn)生于甲狀腺濾泡細(xì)胞，以游離形式存在于血循環(huán)中，部分可與血漿中的蛋白部分結(jié)合，但結(jié)合的部分不具備生物活性，無(wú)法反映甲狀腺狀態(tài)，小部分不與蛋白質(zhì)結(jié)合，稱為FT3、FT4，兩者水平不受甲狀腺結(jié)合球蛋白水平的影響，對(duì)甲狀腺功能狀態(tài)反映較準(zhǔn)確，是診斷甲狀腺功能減退癥的靈敏指標(biāo)，其水平異常提示機(jī)體出現(xiàn)甲狀腺功能障礙[11]。TSH是機(jī)體發(fā)揮甲狀腺激素生理作用的調(diào)節(jié)機(jī)制，是甲狀腺生成、分泌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，甲狀腺激素濃度變化，可引起其水平發(fā)生顯著變化，女性妊娠期時(shí)，腦垂體分泌功能出現(xiàn)改變，TSH水平升高，引起甲狀腺組織增生，亞臨床甲狀腺功能減退發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。本研究結(jié)果顯示，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退組孕婦血清TSH水平與血清TPOAb、TGAb水平均呈正相關(guān)，血清FT4水平與血清TPOAb呈負(fù)相關(guān)，表明隨著血清TPOAb、TGAb水平的升高，血清TSH水平隨之升高，血清FT4水平隨之降低，進(jìn)而使病情加重。

綜上，碘缺乏與碘過(guò)量是誘發(fā)孕婦亞臨床甲狀腺功能減退的重要因素，血清TSH、FT3、TT4、TT3、TPOAb、TGAb水平在妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退孕婦體內(nèi)均呈高表達(dá)，且血清TSH水平與血清TPOAb、TGAb水平均呈正相關(guān)，血清FT4水平與血清TPOAb水平呈負(fù)相關(guān)，臨床中可通過(guò)檢測(cè)孕婦甲狀腺激素和甲狀腺自身抗體、尿碘的水平變化，輔助制定有效的防治措施。但本研究選取的樣本量較少，故其具有一定的局限性，可進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本量的深入研究。