郝美紅，付 淼

（北京腫瘤醫(yī)院麻醉科，北京 100142）

甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤之一，臨床上多采取甲狀腺癌根治術(shù)治療，全身麻醉為術(shù)中常用麻醉方式，雖然可有效保證患者呼吸道通暢，但是麻醉藥物的不同，對于患者應(yīng)激反應(yīng)與血流動力學(xué)指標的影響均存在差異。芬太尼為合成的苯基哌啶類藥物，屬強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，起效較快；丙泊酚是一種快速、短效靜脈麻醉藥，與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用安全有效，但易發(fā)生躁動不良反應(yīng)，嚴重者可出現(xiàn)呼吸抑制[1]。相比于芬太尼，瑞芬太尼由體內(nèi)非特異性酯酶代謝，起效更快，對μ受體親和力較高，可減少術(shù)中丙泊酚所致的呼吸抑制，鎮(zhèn)痛效果好，毒性較小[2]。由于患者缺乏對甲狀腺癌的認知，普遍存在焦慮和抑郁情緒，手術(shù)操作屬于一種刺激源，可能引發(fā)患者心理障礙，直接影響治療效果和預(yù)后，患者術(shù)后也易形成喉頭水腫，造成窒息，因此需聯(lián)合護理干預(yù)。手術(shù)室護理干預(yù)貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個過程，通過了解患者臨床癥狀，關(guān)注患者心理狀況，予以干預(yù)措施，以降低患者焦慮、抑郁情緒，同時密切監(jiān)測患者的生命體征，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[3]。本研究旨在探討瑞芬太尼 -?丙泊酚復(fù)合麻醉聯(lián)合手術(shù)室護理干預(yù)對甲狀腺癌根治術(shù)患者血流動力學(xué)與應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年5月期間北京腫瘤醫(yī)院收治的114例行甲狀腺癌根治術(shù)的患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（57例）和觀察組（57例）。對照組中男、女患者分別為29、28例；年齡34～76歲，平均（50.41±8.26）歲；體質(zhì)量42～79 kg，平均（53.52±3.63） kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[4]分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級31例。觀察組中男、女患者分別為31、26例；年齡35～79歲，平均（50.52±8.24）歲；體質(zhì)量44～78 kg，平均（53.58±3.65） kg；ASA 分級：Ⅰ級 24例，Ⅱ級33例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]中關(guān)于甲狀腺癌的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；超聲檢查有病灶顯示者；頸部有腫塊者；細針穿刺細胞學(xué)診斷結(jié)果陽性者等。排除標準：嚴重肝、腎功能不全者；神智不清者；對麻醉藥物過敏者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，且患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉與護理方法

1.2.1 麻醉方法 患者進入手術(shù)室前0.5 h，肌肉注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（四川美大康華康藥業(yè)有限公司，國藥準字H51021427，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）+0.05 mg/kg體質(zhì)量咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg），進入手術(shù)室后，兩組患者均進行麻醉誘導(dǎo)：靜脈滴注0.3 mg/kg體質(zhì)量依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32022992，規(guī)格：10 mL∶20 mg），1～2 mg/kg體質(zhì)量氯化琥珀膽堿注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020599，規(guī)格：2 mL∶100 mg），0.2 mg/kg體質(zhì)量注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123421，規(guī)格：2 mg）。麻醉維持：對照組患者給予0.25 mg/（kg·min）枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字 H20123298，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg）和 4 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20143369，規(guī)格：50 mL∶1 g）持續(xù)靜脈泵入。觀察組患者給予 0.25 mg/（kg·min）鹽酸瑞芬太尼和 4 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液持續(xù)靜脈泵入。手術(shù)操作完成后停止麻醉，術(shù)后均觀察24 h，若有相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，及時采取相應(yīng)措施予以處理。

1.2.2 護理方法 兩組患者圍術(shù)期均采取手術(shù)室護理干預(yù)：①術(shù)前了解患者相關(guān)疾病情況并進行評估，對患者詳細講解術(shù)前準備、手術(shù)方法相關(guān)內(nèi)容及相關(guān)注意事項等，使患者對手術(shù)治療具有全面的了解，進而提高患者依從性；與患者溝通并解答疑問，安撫術(shù)前焦慮、緊張情緒并進行心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立信心，積極配合治療和護理工作。②進入手術(shù)室給患者介紹器械用途，減輕患者恐懼感，同時調(diào)節(jié)手術(shù)室的燈光與溫度，術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征，并靈活調(diào)整患者的體位，避免由于頭低肩高的臥位保持時間過長導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、頭頸部疼痛等不良反應(yīng)，進入關(guān)閉創(chuàng)口階段時，可調(diào)整為正常體位，并進行適當(dāng)?shù)念^枕部按摩措施，緩解患者的疼痛程度。③術(shù)后以低枕平臥位送回病房，并及時監(jiān)測患者的血氧飽和度（SpO2）與生命體征，注意保持引流通暢，及時吸出氣道的痰液，保持呼吸道通暢；待患者生命體征穩(wěn)定后，可指導(dǎo)患者進行簡單的肌肉放松訓(xùn)練，幫助身體快速恢復(fù)，并按時對傷口進行換藥，避免出現(xiàn)感染。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括反應(yīng)恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、睜眼時間。②比較兩組患者術(shù)后0.5、3、12 h的鎮(zhèn)痛效果。采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評估，VAS評分總分為10分，分數(shù)越高疼痛越劇烈。③比較兩組患者麻醉前、氣管插管時、切皮時血流動力學(xué)指標水平。采用心電監(jiān)護儀監(jiān)測兩組患者舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）水平，采用血氣分析儀檢測SpO2水平。④比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h血清白細胞介素 -6（IL-6）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h采集兩組患者靜脈血5 mL，離心（3 500 r/min轉(zhuǎn)速，10 min時間）取血清，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清IL-6水平，采用放射免疫法檢測血清NE、Cor水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況 與對照組比，觀察組患者反應(yīng)恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、睜眼時間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較( ±s?, min)

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較( ±s?, min)

組別 例數(shù) 反應(yīng)恢復(fù)時間 自主呼吸恢復(fù)時間 拔管時間 睜眼時間對照組 57 16.74±5.12 9.62±3.10 19.22±5.17 11.85±5.12觀察組 57 9.87±3.17 3.84±1.01 10.46±4.03 8.82±3.56 t值 8.613 12.536 10.089 3.668 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 鎮(zhèn)痛效果 術(shù)后0.5～12 h，兩組患者VAS評分均逐漸降低，且不同時間點觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較( ±s?, 分)

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較( ±s?, 分)

注：與術(shù)后0.5 h比，*P＜0.05；與術(shù)后3 h比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)后0.5 h 術(shù)后3 h 術(shù)后12 h對照組 57 3.69±0.21 2.85±0.54* 2.32±0.39*#觀察組 57 3.17±0.20 2.38±0.42* 1.96±0.28*#t值 13.538 5.187 5.661 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血流動力學(xué) 與麻醉前比，氣管插管時、切皮時對照組患者HR、DBP、SBP水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而觀察組患者HR、DBP、SBP水平組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者SpO2水平不同時間點組內(nèi)與組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標水平比較(±s)

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標水平比較(±s)

注：與麻醉前比，*P＜0.05；與氣管插管時比，#P＜0.05。HR：心率；SpO2：血氧飽和度；DBP：舒張壓； SBP：收縮壓。1 mmHg =0.133 kPa。

SpO2(%)麻醉前 氣管插管時 切皮時 麻醉前 氣管插管時 切皮時對照組 57 82.54±8.77 86.67±7.12* 94.23±7.78*# 96.24±2.79 96.41±2.63 96.52±2.57觀察組 57 82.55±8.79 82.70±8.73 82.92±8.74 96.31±2.77 96.56±2.64 96.64±2.52 t值 0.006 2.661 7.297 0.134 0.304 0.141 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 HR(次/min)組別 例數(shù)組別 例數(shù) DBP(mmHg) SBP(mmHg)麻醉前 氣管插管時 切皮時 麻醉前 氣管插管時 切皮時對照組 57 73.56±9.55 78.21±12.41* 87.52±11.37*# 121.45±8.26 125.43±9.32* 134.12±9.17*#觀察組 57 73.59±9.58 73.60±9.52 73.86±9.57 121.48±8.22 121.54±8.27 121.69±8.25 t值 0.017 2.225 6.939 0.019 2.357 7.608 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 血清IL-6、NE、Cor水平 與術(shù)前相比，術(shù)后24 h兩組患者血清IL-6、NE、Cor水平均顯著升高，但觀察組與對照組比顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清IL-6、NE、Cor水平比較(±s)

表4 兩組患者血清IL-6、NE、Cor水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，△P＜0.05。IL-6：白細胞介素 -6；NE：去甲腎上腺素；Cor：皮質(zhì)醇。

IL-6(pg/mL) NE(μg/L) Cor(mmoL/L)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 57 91.28±20.52 188.17±31.59△ 243.11±37.85 342.23±48.06△ 234.28±20.52 411.17±51.59△觀察組 57 91.29±20.47 164.66±29.71△ 249.13±36.88 263.47±47.02△ 234.29±20.47 271.66±29.71△t值 0.003 4.093 0.860 8.844 0.003 17.692 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

3 討論

甲狀腺癌患者早期一般無明顯癥狀，隨著甲狀腺組織內(nèi)腫塊不斷增大，會壓迫喉返神經(jīng)。甲狀腺癌根治術(shù)可以將癌變甲狀腺組織進行清除，但是由于病變部位特殊，手術(shù)過程中會對甲狀腺進行擠壓，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌過旺，隨著血液循環(huán)，可能導(dǎo)致患者心血管系統(tǒng)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，因此對麻醉的要求也會更高。芬太尼是一種化學(xué)合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效迅速；丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，靜脈注射后迅速分布于全身，40 s內(nèi)可產(chǎn)生睡眠狀態(tài)，進入麻醉迅速、平穩(wěn)，與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用對患者術(shù)后可控性更強，但芬太尼持續(xù)麻醉的時間較短，同時容易造成患者嗜睡、惡心等不良反應(yīng)[7-8]。

甲狀腺癌因其特殊的解剖位置，需要在手術(shù)過程中操作精細，減少對周圍組織、血管的損傷，術(shù)中容易引發(fā)患者血壓與HR的波動，同時頸部的過度拉伸易對血流動力學(xué)造成影響。瑞芬太尼是全身麻醉常用的阿片類藥物，注射后能快速被組織和血液水解，起效速度比較快，鎮(zhèn)痛效果較芬太尼強，在手術(shù)操作過程中患者不容易發(fā)生躁動，血壓、HR的波動范圍小，患者無明顯應(yīng)激反應(yīng)[9-10]。甲狀腺癌患者，由于缺乏對手術(shù)的了解和認知，容易產(chǎn)生恐懼心理，以及對手術(shù)室環(huán)境的陌生，可能導(dǎo)致患者生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)，對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，進而對手術(shù)形成干擾。手術(shù)室護理干預(yù)于圍術(shù)期給予細致完善的護理，術(shù)前給予患者疾病和手術(shù)的相關(guān)知識講解，術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征，術(shù)后給予針對性護理干預(yù)，于護理過程中注意患者的舒適感受，減少患者負面情緒，提高患者的依從性和配合度，利于手術(shù)順利進行[11]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患者反應(yīng)恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、睜眼時間均顯著縮短，術(shù)后0.5～12 h觀察組患者的VAS評分均顯著降低，氣管插管時、切皮時觀察組患者的SBP、HR、DBP水平顯著降低，說明瑞芬太尼 -?丙泊酚復(fù)合麻醉聯(lián)合手術(shù)室護理干預(yù)應(yīng)用于甲狀腺癌根治術(shù)可有效縮短患者反應(yīng)恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、睜眼時間，鎮(zhèn)痛效果好，同時可有效穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標水平。

甲狀腺癌根治術(shù)通過氣管插管進行麻醉，容易對患者的喉腔造成刺激，進而出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，同時誘發(fā)IL-6、NE、Cor等因子的釋放，對患者術(shù)后恢復(fù)造成影響[12]。瑞芬太尼是μ阿片受體激動劑，其具有較高的脂溶性，極易被體內(nèi)酯酶迅速水解，起效快，對心肌收縮與血壓等造成的影響較小[13]。丙泊酚是一種應(yīng)用非常廣泛的靜脈全麻藥，通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮麻醉效果；瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚短期內(nèi)即可起到麻醉效果，加深患者麻醉的深度，維持鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，抑制血清IL-6、NE、Cor的產(chǎn)生，減輕炎性損傷，促進術(shù)后恢復(fù)[14-15]。手術(shù)室護理干預(yù)根據(jù)患者的個體差異和需求，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后給予患者針對性干預(yù)，提高其自信心，從而促使手術(shù)順利進行，避免手術(shù)過程中發(fā)生感染的風(fēng)險[16]。本研究結(jié)果中，與對照組相比，術(shù)后24 h觀察組患者血清IL-6、NE、Cor水平均顯著降低，說明瑞芬太尼 -?丙泊酚復(fù)合麻醉聯(lián)合手術(shù)室護理干預(yù)應(yīng)用于甲狀腺癌根治術(shù)可以有效減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，抑制術(shù)后炎性損傷，促進患者病情恢復(fù)。

綜上，丙泊酚 -?瑞芬太尼復(fù)合麻醉聯(lián)合手術(shù)室護理干預(yù)應(yīng)用于甲狀腺癌根治術(shù)中效果顯著，可有效維持患者圍術(shù)期生命體征，減輕術(shù)中炎性應(yīng)激反應(yīng)，同時鎮(zhèn)痛效果較好，促進患者恢復(fù)，值得臨床推廣。