熊開芬，任章霞

（廣安市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，四川 廣安 638550）

甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）是起源于甲狀腺濾泡上皮的惡性腫瘤，臨床治療多以TC全切或次全切術治療。甲狀腺素替代療法是目前TC術后常用的治療手段，主要通過補充機體缺失的甲狀腺激素來緩解患者臨床癥狀，但該治療手段需在臨床指導下嚴格控制劑量，若擅自增減藥物會影響機體的甲狀腺激素含量[1]。TC術后復發(fā)風險較大，促甲狀腺激素（TSH）水平與該疾病復發(fā)、病灶轉(zhuǎn)移有著密切的聯(lián)系，因此控制TSH水平是TC預后的關鍵。TSH抑制療法在極大程度上控制了垂體分泌TSH，腫瘤細胞增殖得到了更好的控制，另外方案中使用的左甲狀腺素鈉片口服后大多于小腸上端被吸收，可與血液中已結(jié)合激素、游離激素快速交換，用于TC術后，可預防甲狀腺癌復發(fā)，改善患者預后[2]。跨學科護理干預通過多個科室聯(lián)合會診，針對患者術后疲勞、身體疼痛、抑郁及焦慮情緒等提出多種合理的干預手段，多方面整體提升護理效果，且可進一步提高患者術后生活質(zhì)量[3]。基于此，本研究主要分析了左甲狀腺素鈉片聯(lián)合跨學科護理干預對老年TC術后患者血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、TSH水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年12月至2020年8月廣安市人民醫(yī)院收治的130例老年TC術后患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組（65例，甲狀腺素替代療法+跨科學護理干預）與觀察組（65例，TSH抑制療法+跨科學護理干預）。對照組中男、女患者分別為25、40例；年齡61～75歲，平均（68.15±2.86）歲；病理類型：濾泡狀癌23例，乳頭狀癌42例。觀察組中男、女患者分別為27、38例；年齡61～75歲，平均（68.59±2.78）歲；病理類型：濾泡狀癌25例，乳頭狀癌40例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《甲狀腺癌的臨床診治》[4]中的診斷標準，并經(jīng)臨床檢查確診者；年齡＞60歲者；均行TC全切或次全切手術治療者等。排除標準：對本研究藥物過敏者；合并血液系統(tǒng)疾病者；對TC全切或次全切術耐受者等。所有患者家屬均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

羅蘭·巴特(Roland Barthes)在1986年發(fā)表了“The Death of Author”(《作者之死》)一文，該文集中探討了作者、讀者及文本之間的關系，并提出了帶有反主體性質(zhì)的“作者之死”這一略顯極端的論斷。巴特要表達的是作者并非優(yōu)先于文本，任何以全知全能的視角試圖控制文本寫作的意圖，最終將妨礙作品內(nèi)涵的擴散。正是由于巴特這一對于作者權(quán)威地位的嘗試性顛覆行為，最終使得文本創(chuàng)作的作者和文本意圖的作者得以區(qū)分。

1.2.1 治療方法 所有患者入院后均行TC全切或次全切術治療，術后對照組患者實施甲狀腺素替代療法治療，于每日清晨空腹口服甲狀腺片（湖北綠金子藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022476，規(guī)格：40 mg/片）治療，初始劑量為20 mg/次，1次/d，逐漸增加劑量為80 mg/次，1次/d，治療期間控制血清TSH水平在正常范圍（0.3～5 mU/L）以內(nèi)。觀察組患者實施TSH抑制療法，具體如下：口服左甲狀腺素鈉片（深圳市中聯(lián)制藥有限公司，國藥準字H20010522，規(guī)格：50 μg/片）治療，治療第 1～14 天 200 μg/次，1 次 /d，從第 15 天開始 225 μg/次，1次/d，治療期間控制血清TSH水平在0.1 mU/L以內(nèi)。兩組患者均進行為期1個月的治療。

2.3 血清CD44V6、β2-MG、TS-GF水平 治療后兩組患者血清CD44V6、β2-MG、TS-GF水平均顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 3。

2.1 甲狀腺激素 治療后兩組患者血清FT3、FT4水平均顯著高于治療前，且觀察組顯著高于對照組；血清TSH水平均顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

平均QRS波電軸和平均T波電軸間圍成的夾角就是平均QRS-T夾角。當向量環(huán)對稱時,平均QRS-T夾角等于最大空間QRS-T夾角。平均QRS-T夾角的計算公式如下:

2 結(jié)果

1.3 觀察指標 ①分別于治療前后，采集兩組患者晨起空腹靜脈血8 mL，取4 mL，離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時間15 min）后取血清，采用甲狀腺功能儀測定血清FT3、FT4、TSH水平。②血液采集方式同①，取剩余4 mL血液樣本置于預先盛有抗凝劑的試管中，離心（3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，時間為10 min）后取血漿，采用全自動生化分析儀檢測血漿總膽固醇、三酰甘油水平。③血液采集與血清制備方式同①，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定兩組患者血清白細胞分化抗原 44 變異型 6（CD44V6）、β2- 微球蛋白（β2-MG）、腫瘤特異性生長因子（TS-GF）水平。④比較兩組患者治療期間的不良反應發(fā)生情況。

表1 兩組患者甲狀腺激素水平比較(±s)

表1 兩組患者甲狀腺激素水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素。

FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mU/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 65 1.89±0.45 4.33±1.11* 5.73±1.62 12.74±2.63* 24.59±6.37 7.54±1.83*觀察組 65 1.91±0.53 5.98±1.26* 5.83±1.73 19.89±2.99* 24.13±6.98 3.67±1.23*t值 0.232 7.922 0.340 14.476 0.392 14.150 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.2 血脂水平 治療后兩組患者血漿總膽固醇、三酰甘油水平均顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血脂水平比較(±s)

表2 兩組患者血脂水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)總膽固醇(mmol/L) 三酰甘油(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 65 6.33±1.89 3.97±0.58* 4.93±1.98 2.13±0.45*觀察組 65 6.89±1.56 2.61±0.33* 4.33±1.81 1.76±0.43*t值 1.842 16.431 4.439 4.793 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

1.2.2 護理方法 治療期間，所有患者均接受跨學科護理干預。①構(gòu)建護理管理小組。由4名專業(yè)素養(yǎng)較高的護士組成，由能力最強者擔任組長，修改護理計劃并評估護理效果，主要針對術后疼痛、切口康復、營養(yǎng)及心理方面等。②護理方案制定。結(jié)合甲狀腺外科、耳鼻喉頭頸外科、營養(yǎng)學科、藥劑科及心理精神學科等專家意見制定TC術后患者跨學科護理管理手冊，從術后的營養(yǎng)指導、藥物調(diào)整、心理咨詢、社會支持等各方面對患者進行臨床護理管理。③疼痛管理。甲狀腺癌術后患者切口處可能會出現(xiàn)疼痛，首先根據(jù)醫(yī)囑給予患者止痛藥進行止痛，當患者疼痛劇烈則聯(lián)系疼痛科進行止痛干預。④術后切口管理。術后及時觀察患者切口有無出血、腫脹，是否出現(xiàn)聲音嘶啞等情況，并及時對患者進行創(chuàng)面清潔、換藥等。⑤術后營養(yǎng)管理。術后需計算并給予患者所需攝入能量、脂肪、葡萄糖及蛋白質(zhì)，根據(jù)患者術后恢復情況與所需能量對患者進行飲食搭配。⑥術后心理干預。需積極了解患者心理狀況，若出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良心理狀況，需請心理醫(yī)師會診，并給予心理疏導、遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物治療。

表3 兩組患者血清CD44V6、β2-MG、TS-GF水平比較(±s)

表3 兩組患者血清CD44V6、β2-MG、TS-GF水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。CD44V6：白細胞分化抗原44變異型6；β2-MG：β2- 微球蛋白；TS-GF：腫瘤特異性生長因子。

CD44V6(ng/mL) β2-MG(mg/L) TS-GF(μg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 65 517.56±54.58 399.77±26.61* 3.26±0.83 2.11±0.47* 77.56±11.89 67.39±6.73*觀察組 65 515.11±53.94 298.74±22.87* 3.33±0.92 1.67±0.52* 77.89±11.76 51.19±4.18*t值 0.257 23.214 0.455 5.061 0.159 16.486 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

老年TC患者機體各項機能逐漸衰退，TC全切或次全切術治療雖可改善患者病情，但術后患者的甲狀腺激素水平顯著降低，而術后的腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移率與血清TSH水平存在正相關。甲狀腺素替代療法可提升TC患者的甲狀腺激素水平，以維持正常的新陳代謝與生理功能，但對于部分高危TC患者，該項治療對TSH的抑制作用較小，不能有效預防疾病復發(fā)，療效欠佳[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)和計量資料分別以[ 例(%)]、(±s)表示，組間比較分別采用χ2、t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

2.4 不良反應 兩組患者治療期間的不良反應總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

記者從云浮海事局了解到，共建“平安西江”以來，針對云浮市水上搜救力量薄弱的具體實際，云浮海事局采取管理部門力量與社會力量相結(jié)合的聯(lián)動機制，合理引導社會力量積極參與水上搜救工作。海事部門組織云安區(qū)六都渡口所、和合坑渡口所及部分航運公司共同簽訂了《水上應急救助合作機制》。2018年1-11月，云浮市水上搜救分中心共接報西江干流水上險情10宗，同比減少28.57%；接報水上遇險人員85人，經(jīng)全力組織救援，獲救84人，人命救助成功率98.82%。

相較于甲狀腺素替代療法，TSH抑制療法采用的甲狀腺素制劑劑量更高，口服用藥后可在甲狀腺功能減退癥患者的外周器官中轉(zhuǎn)化為FT3，并在轉(zhuǎn)化之后與受體相結(jié)合，可更好地抑制TSH水平，改善了由于手術切除甲狀腺而導致的甲狀腺素分泌不足癥狀。此外，跨學科干預通過給予老年TC術后患者合理飲食安排，可促進機體脂代謝維持穩(wěn)定狀態(tài)，加速患者病情恢復[6]。TC術后，患者往往發(fā)生甲狀腺激素水平急劇降低，引起上皮細胞的代謝與甲狀腺生理機能降低，且減少了肝臟對乙酸的攝取，進一步減緩脂代謝速度，最終導致甲狀腺激素水平降低，TSH及總膽固醇、三酰甘油水平升高[7]。本研究中，治療后觀察組患者血清FT3、FT4水平均顯著高于對照組，血清TSH、血漿總膽固醇、三酰甘油水平均顯著低于對照組，表明左甲狀腺素鈉片聯(lián)合跨學科護理干預可改善老年TC術后患者的甲狀腺功能，并降低血脂水平。分析原因可能為，TSH抑制療法中，高劑量的甲狀腺素制劑通過與FT3受體結(jié)合后，可使血清TSH的釋放減少，控制TSH水平在0.1 mU/L以內(nèi)，維持機體正常甲狀腺功能，且高劑量的左甲狀腺素制劑具有控制3羥基 -3甲基戊二酰輔酶A還原酶活性作用，而3羥基 -3甲基戊二酰輔酶A還原酶可調(diào)節(jié)脂代謝，因此，TSH抑制療法更有利于降低機體血脂水平[8]。

血清CD44V6是一種黏附分子，可反映機體腫瘤細胞凋亡情況；血清β2-MG屬于腫瘤抗原相關低分子蛋白，與TS-GF均可作為早期診斷腫瘤的有效依據(jù)；TC術后部分患者可發(fā)生腫瘤細胞復發(fā)與遠處轉(zhuǎn)移，當腫瘤細胞活躍時，血清CD44V6、β2-MG、TS-GF水平呈高表達[9-10]。本研究中，治療后觀察組患者血清CD44V6、β2-MG、TS-GF水平均顯著低于對照組，說明左甲狀腺素鈉片聯(lián)合跨學科干預模式可降低老年TC術后患者血清CD44V6、β2-MG、TS-GF水平，進而改善患者預后。分析原因可能為，左甲狀腺素鈉片為人工合成的外源性四碘甲狀腺原氨酸鈉鹽制劑，常被用于甲狀腺癌術后，長期的補充甲狀腺激素進行反饋抑制治療，可預防腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移[11-12]。此外，術后跨學科護理干預通過促進各個科室之間相互配合，可明顯減少老年TC術后患者的疼痛，降低患者炎癥反應[13]。此外，本研究中，兩組患者治療期間的不良反應發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明左甲狀腺素鈉片聯(lián)合跨學科干預模式治療老年TC術后患者，安全性良好。

第一應抓好數(shù)學閱讀課教學。數(shù)學學習和書本緊密相連，進行數(shù)學閱讀，可以提高學生的自學能力。數(shù)學閱讀課就是教師在上課時指導學生獨立地進行學習。當然，在閱讀之前，老師應當給學生劃定一個閱讀的范圍，教給學生閱讀的方法，對學生在閱讀中碰到的問題進行解難釋疑；學生根據(jù)教師的要求進行閱讀思維、分析練習，弄清知識原理，學會例題，也可以對例題進行仔細研究，尋找多種解法。這樣學生不僅完成了練習，又能重溫以前學過的知識；課堂后段教師用一定的時間進行講評、幫助學生鞏固已經(jīng)掌握了的知識。因此，數(shù)學閱讀課能有效地培養(yǎng)學生的學習能力，為他們主動學習、獲取課外知識提供可能。

綜上，左甲狀腺素鈉片聯(lián)合跨學科護理干預可調(diào)節(jié)TC術后患者血清CD44V6、β2-MG、TS-GF水平，改善患者甲狀腺功能與脂代謝，應用效果顯著，且安全性良好。但本研究為單中心研究，由于樣本量較少，結(jié)果可能存在偏倚，需進一步擴大樣本量展開深入研究，以此來印證左甲狀腺素鈉片聯(lián)合跨學科護理干預對TC術后患者的臨床應用效果，為臨床治療TC提供參考依據(jù)。