姜 宏，賴紹燕，孫麗瑩

(深圳市第二人民醫(yī)院燒傷整形科，廣東 深圳 518035)

恐動(dòng)癥是指患者在感受到超出其心理預(yù)期的疼痛感后，表現(xiàn)出對于身體活動(dòng)過度、非理性的一種恐懼心理狀態(tài)，臨床上又可稱為運(yùn)動(dòng)恐懼癥[1]。在燒傷患者中，由于皮膚組織的損傷，該部位的神經(jīng)暴露于外，同時(shí)在全身炎癥反應(yīng)、燒傷創(chuàng)面的腫脹、修復(fù)以及缺血缺氧等因素的刺激下，導(dǎo)致燒傷患者感受到急性劇烈疼痛[2]；同時(shí)，在治療過程中患者還將有持續(xù)性的疼痛感受[3]。在此狀態(tài)下，燒傷患者心理情況處于急性激惹狀態(tài)，容易導(dǎo)致恐動(dòng)癥的發(fā)生[4]，相較于男性群體，女性患者由于心理承受能力更差，因而更容易發(fā)生恐動(dòng)癥。在恐動(dòng)癥的影響下，患者可表現(xiàn)出焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，不敢主動(dòng)翻身及進(jìn)行功能性鍛煉，從而導(dǎo)致褥瘡、感染等不良并發(fā)癥的發(fā)生，甚至有部分患者拒絕接受醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理及相關(guān)治療，不利于患者的康復(fù)治療[5]。本次研究將通過分析女性燒傷患者發(fā)生恐動(dòng)癥的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建預(yù)測模型，為臨床治療及護(hù)理方案的制定提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18周歲以上，且具備一定的語言理解能力及表達(dá)能力；②因高溫氣體、液體及電、化學(xué)反應(yīng)導(dǎo)致的Ⅱ-Ⅲ度燒傷；③燒傷面積>1%TBSA；④處于病情穩(wěn)定期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神病史及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷；②疼痛感知能力低下或喪失；③處于昏迷或休克狀態(tài)；④合并有嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 一般資料

選取我院2019年1月至2021年1月收治的158例女性燒傷患者作為研究對象，根據(jù)是否發(fā)生恐動(dòng)癥分為恐動(dòng)癥組(54例)和正常組(104例)。所有患者臨床資料完整并簽署知情同意書，且本次研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 調(diào)查工具

(1)患者一般資料調(diào)查問卷：包括年齡、婚育狀況、文化程度、燒傷原因及燒傷面積等情況。

(2)恐動(dòng)癥評價(jià)量表(TSK)：該量表經(jīng)過胡文[6]翻譯而來，共包含有17個(gè)問題，每個(gè)問題計(jì)分原則為“1分：嚴(yán)重反對，2分：反對，3分：同意，4分：非常同意”，最高分為68分，最低分17分。以37分以上作為恐動(dòng)癥的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。分?jǐn)?shù)越高，代表恐動(dòng)癥的程度越高。

(3)疼痛數(shù)字評分(NRS)：該量表將一條直線平均分為10段，按0～10分次序評估疼痛程度。分值越高，疼痛程度越高。

(4)焦慮(SAS)、抑郁(SDS)評分量表：SAS量表以沒有或偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是進(jìn)行評分，共計(jì)20個(gè)條目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越重。按照中國常模，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。SDS評分標(biāo)準(zhǔn)與SAS相同。

(5)自我效能感量表(CPSS)：該量表[7]為患者對疼痛管理及克服疼痛信心的評估根據(jù)，分為疼痛應(yīng)對、軀體功能、癥狀應(yīng)對自我效能3個(gè)維度共計(jì)22個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級評分法進(jìn)行計(jì)分，共計(jì)22～110分。分值與自我效能感成正比。

1.4 調(diào)查方案

(1)前期準(zhǔn)備：成立調(diào)查問卷研究小組，在正式開展問卷調(diào)查前，對小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括調(diào)查問卷及量表的相關(guān)知識、溝通交流技巧。要求小組成員對各量表每項(xiàng)指標(biāo)的理解具有一致性。

(2)調(diào)查設(shè)計(jì)：在患者入院當(dāng)天，采用一般調(diào)查問卷對患者進(jìn)行調(diào)查?；颊呷朐?個(gè)月后，采用TSK量表調(diào)查患者是否存在恐動(dòng)癥；分別在入院時(shí)、清創(chuàng)術(shù)后、換藥時(shí)進(jìn)行NRS評分，取最后的平均數(shù)作為最終標(biāo)準(zhǔn)；SAS、SDS、CPSS量表于患者入院治療1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行測量，各測量3次，最終結(jié)果取平均值。

(3)問卷回收：在問卷調(diào)查過程中，調(diào)研人員負(fù)責(zé)回答患者的問題，并指導(dǎo)其進(jìn)行填寫，也可由患者家屬代為填寫。本次調(diào)查問卷共發(fā)放158份，實(shí)際回收158份。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料對比

兩組患者在年齡、婚育情況、文化程度、燒傷原因等方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在燒傷面積、NRS、SAS、SDS、CPSS等方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床資料對比

2.2 女性燒傷患者發(fā)生恐動(dòng)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

單因素分析中P<0.05的因素為燒傷面積、NRS、SAS、SDS、CPSS,將上述因素納入二元Logistic回顧分析中作為自變量(均為連續(xù)變量)，以是否發(fā)生恐動(dòng)癥為因變量(0=正常，1=恐動(dòng)癥)。多因素結(jié)果顯示女性燒傷患者發(fā)生恐動(dòng)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為燒傷面積、NRS、SAS、SDS、CPSS。

表2 女性燒傷患者發(fā)生恐動(dòng)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

2.3 預(yù)測模型構(gòu)建

根據(jù)多因素分析結(jié)果，預(yù)測模型公式為In(P/1-P)=-3.032+0.131×燒傷面積+0.058×NRS評分+0.07×SAS評分+0.052×SDS評分-0.047×CPSS評分。

2.4 預(yù)測模型驗(yàn)證

采用Hosmer-Lemeshow(H-L)檢驗(yàn)以及ROC 曲線下面積驗(yàn)證模型的擬合效果和區(qū)分度。其中H-L檢驗(yàn)結(jié)果顯示該模型能較好地?cái)M合實(shí)際發(fā)生情況(χ2=15.230，P=0.055)；ROC分析結(jié)果顯示該模型的AUC為0.891，最佳截?cái)嘀禐?.326，靈敏度為87.0%，特異性為83.7%。

3 討 論

恐動(dòng)癥是一類表現(xiàn)為擔(dān)心引發(fā)疼痛感而拒絕肢體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)的特殊心理狀態(tài)，多在患者感受劇烈疼痛或疼痛敏感性增強(qiáng)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，多見于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、燒傷、腰椎術(shù)[8]?？謩?dòng)癥的發(fā)生容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生拒絕換藥、康復(fù)運(yùn)動(dòng)等拒醫(yī)行為，不利于健康恢復(fù)。目前，對于恐動(dòng)癥的診斷還未有金標(biāo)準(zhǔn)，在國內(nèi)常見的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有TSK、恐懼癥成因分析量表[9]以及恐懼回避信念問卷[10]，其中TSK量表結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、內(nèi)容完整全面，是國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的量表。在本次研究中，采用TSK評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示158例女性患者中共計(jì)54例患者發(fā)生恐動(dòng)癥，發(fā)生率為34.18%。

經(jīng)單因素分析及多因素分析結(jié)果顯示，燒傷面積是女性燒傷患者發(fā)生恐動(dòng)癥的危險(xiǎn)因素，且燒傷面積越大，患者越容易繼發(fā)恐動(dòng)癥。分析其原因在于燒傷面積越大，代表在急性期感受到的痛感更加劇烈；同時(shí)在清創(chuàng)、換藥及翻身、運(yùn)動(dòng)時(shí)更容易導(dǎo)致患處受到刺激。在本次研究中，患者的NRS評分同樣是發(fā)生恐動(dòng)癥的危險(xiǎn)因素，這一研究結(jié)果與葉景芳等[11]的研究結(jié)果相一致。

在另一方面，根據(jù)現(xiàn)代科學(xué)對神經(jīng)-心理的研究，認(rèn)為恐動(dòng)癥其實(shí)質(zhì)為軀體疼痛與回避心理共同交織出的疼痛恐懼，由此提出恐懼-回避模型。疼痛恐懼的來源主要包含兩個(gè)方面[12]，第一，患者自身既往的疼痛體驗(yàn)導(dǎo)致對即將發(fā)生的疼痛產(chǎn)生恐懼心理；第二，患者觀察到或聽聞他人的疼痛體驗(yàn)后產(chǎn)生的恐懼心理?？謶?回避理論模型[13-14]認(rèn)為焦慮、抑郁等負(fù)性情緒使得患者個(gè)體對體表感覺及疼痛感知的過度警覺和加工。此外，在該理論模型中，認(rèn)為患者個(gè)體的自我信念是影響疼痛的主要因素：患者個(gè)體自我信念越強(qiáng)，在面對疼痛感覺時(shí)，更有可能選擇“面對”，反之，患者個(gè)體自我信念越弱，更有可能選擇“回避”。這也能夠解釋SAS、SDS、CPSS評分是影響恐動(dòng)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

臨床預(yù)測模型的建立是在流行病學(xué)調(diào)查、相關(guān)因素分析基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)分析方法而得到的產(chǎn)物，通過聯(lián)合多種不同的預(yù)測因子并賦予相應(yīng)權(quán)重，能夠?qū)τ谀骋惶囟ㄊ录M(jìn)行預(yù)測，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛[15]。在本次研究中，通過單因素及多因素分析，得出危險(xiǎn)因素并建立預(yù)測模型，采用Hosmer-Lemeshow(H-L)檢驗(yàn)以及 ROC 曲線下面積驗(yàn)證模型的擬合效果和區(qū)分度，結(jié)果顯示本預(yù)測模型具有良好的一致性和預(yù)測價(jià)值，其意義在于能夠指導(dǎo)臨床治療及護(hù)理方案的制定。