鄭敏 劉賽賽 汪鳳蘭

【摘要】? 目的? 探討自我效能在社區(qū)老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者恐動(dòng)癥與自我管理行為間的中介效應(yīng)。方法? ? 2021年9月- 2022年3月，選取邯鄲市叢臺(tái)區(qū)某社區(qū)內(nèi)老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為調(diào)查對(duì)象，采用一般資料調(diào)查表、關(guān)節(jié)炎自我效能量表-8、慢性病自我管理行為量表、恐動(dòng)癥評(píng)分表對(duì)其進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果? 老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者恐動(dòng)癥與自我管理行為（r=-0.478，P<0.01）、自我效能（r=-0.336，P<0.01）呈負(fù)相關(guān)；自我效能與自我管理行為（r=0.447，P<0.01）呈正相關(guān)?？謩?dòng)癥對(duì)自我管理行為直接影響顯著，總效應(yīng)為-0.478，恐動(dòng)癥通過(guò)自我效能對(duì)自我管理行為間接影響顯著，間接效應(yīng)為-0.109，占總效應(yīng)的22.8%。結(jié)論? 社區(qū)老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的恐動(dòng)癥行為不僅可以直接作用于自我管理行為，還能通過(guò)自我效能間接影響自我管理行為。

【關(guān)鍵詞】? 膝骨性關(guān)節(jié)炎；自我效能；自我管理行為；恐動(dòng)癥；中介作用

中圖分類號(hào)? R684.3? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）09--04

The mediating role of self-efficacy kinesiophobia and self-management behaviour in elderly patients with knee osteoarthritis Zheng Min， Liu Saisai， Wang Fenglan. College of Nursing and Rehabilitation， North China University of Science and Technology， Tangshan 063210， China

【Abstract】? Objective? To explore the mediating effect of self-efficacy on kinesiophobia and self-management behavior of elderly patients with knee osteoarthritis in the community. Methods? From September 2021 to March 2022， elderly patients with knee osteoarthritis were selected as research subjects in a community in Congtai District， Handan City， by convenience sampling method， and the general data questionnaire， arthritis self-efficacy scale-8， chronic disease self- management scale， and tampa scale of kinesiophobia were investigated. Results? The kinesiophobia was negatively associated with self-management behavior （r=-0.478，P<0.01） and self-efficacy （r=-0.336，P<0.01）. Self-efficacy was positively associated with self-management behavior （r=0.447，P<0.01）. The direct effect of phobia on self-management behavior was significant， with the total effect of -0.478， and the indirect effect of phobia on self-management behavior through self-efficacy， and the indirect effect was -0.109， accounting for 22.8% of the total effect. Conclusion? The kinesiophobia in community elderly patients with knee osteoarthritis can not only directly act on self-management behaviors， but also indirectly influence self-management behaviors through self-efficacy.

【Key words】? ?Knee osteoarthritis; Self efficacy; Self-management behavior; Kinesiophobia; Mediating effect

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)退行性疾病，KOA的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)[1]，造成的疾病負(fù)擔(dān)影響了老年人的生活質(zhì)量。隨著人口老齡化的進(jìn)一步加深[2]，我國(guó)將逐步進(jìn)入中度老齡化社會(huì)[3]，老年KOA患者數(shù)目會(huì)逐漸增加。KOA病程長(zhǎng)、致殘率高，臨床治療方法形式多樣，但尚無(wú)有效的治愈方法，其中經(jīng)濟(jì)、有效的方法是對(duì)KOA患者實(shí)施自我管理干預(yù)[4]，提高自我管理行為，減輕患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。自我管理行為是個(gè)人在自我管理過(guò)程中對(duì)醫(yī)療活動(dòng)、心理認(rèn)知、情緒變化等采取的行為[5]。研究表明，提高KOA患者的自我管理行為是疾病控制的有效方法[6-7]。自我效能是個(gè)人對(duì)疾病管理能力的信心或信念，自我效能越高的患者[5]，能主動(dòng)解決困難，積極完成目標(biāo)，具有較好的自我管理行為[8]。Kori等[9]認(rèn)為，恐動(dòng)癥是因疼痛而畏懼運(yùn)動(dòng)的行為，在感到疼痛時(shí)，對(duì)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的一種過(guò)度的、非理性的恐懼。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，恐動(dòng)癥會(huì)引起慢性疼痛患者對(duì)認(rèn)知和行為的改變[10]。研究表明，自我效能、恐動(dòng)癥均會(huì)影響患者對(duì)疾病的自我管理，影響自我管理行為[11-12]。本研究擬驗(yàn)證自我效能在老年KOA患者恐動(dòng)癥、自我管理行為的中介效應(yīng)，為提高老年KOA患者自我管理行為提供理論依據(jù)。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 調(diào)查對(duì)象

2021年9月- 2022年3月，選擇邯鄲市叢臺(tái)區(qū)某社區(qū)內(nèi)老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往明確診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎患者；年齡≥60歲；患者對(duì)本研究知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在限制下肢活動(dòng)的疾病者；認(rèn)知障礙、語(yǔ)言溝通障礙、不能正常進(jìn)行語(yǔ)言交流者。

1.2? 調(diào)查內(nèi)容及工具

1.2.1? 一般情況? 包括性別、年齡、婚姻狀況、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、平均月收入、受教育程度等。

1.2.2? 恐動(dòng)癥評(píng)分? 采用恐動(dòng)癥評(píng)分表（tampa scale of kinesiophobia，TSK），由Miller等[13]編制，胡文[14]于2012年引入并漢化，該量表總共有17個(gè)條目組成，每個(gè)條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“強(qiáng)烈不同意”到“強(qiáng)烈同意”依次計(jì)分為1～4分，條目4、8、12、16為反向計(jì)分，總分為17～68分，評(píng)分＞37分則認(rèn)為患者存在恐動(dòng)癥，分?jǐn)?shù)越高表示患者恐動(dòng)癥越嚴(yán)重。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.778。

1.2.3? 關(guān)節(jié)炎自我效能感評(píng)分? 采用關(guān)節(jié)炎自我效能感量表-8（arthritis self-efficacy scale-8，ASES-8）），由Lorig等[15]編制，共8個(gè)條目，每個(gè)條目由“完全沒(méi)把握”到“完全有把握”依次計(jì)分為0～10分，量表得分為所有條目總分的平均值，得分越高，表明自我效能越高。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.920。

1.2.4? 慢性病自我管理行為? 采用慢性病自我管理行為量表（chronic disease self- management scale，CDSMS），由Lorig等[16]研制，包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知癥狀管理、與醫(yī)生的溝通3個(gè)維度，共15個(gè)條目。運(yùn)動(dòng)鍛煉維度6個(gè)條目從“沒(méi)有做”“＜30分鐘”“30～59分鐘”“1～3小時(shí)”“＞3小時(shí)”，依次計(jì)分為0～4分；認(rèn)知癥狀管理、與醫(yī)生的溝通兩個(gè)維度分別是6個(gè)條目和3個(gè)條目，每個(gè)條目從“從沒(méi)有”到“時(shí)刻都會(huì)”依次計(jì)分為0～5分。3個(gè)維度得分之和為總分，總分為0～69分，總分越高則表明其自我管理行為越好。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.857。

1.3? 調(diào)查方法

調(diào)查者經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查前向研究對(duì)象告知知情保密原則，向其講明調(diào)查的目的、填寫方法，征得得同意后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)回收，共發(fā)放問(wèn)卷245份，回收有效問(wèn)卷233份，有效回收率為95.1%。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用Pearson相關(guān)分析兩個(gè)變量間的相關(guān)性，采用SPSS宏程序Process中的模型4對(duì)中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)，設(shè)置bootstrap抽樣次數(shù)為5000，置信區(qū)間水平為95%。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 調(diào)查對(duì)象的基本資料

233名老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，年齡60～82歲，平均68.08±5.24歲。其中男62例（26.6%），女171例（73.4%）；身體質(zhì)量指數(shù)為24.56±2.10；婚姻狀況：配偶健在206例（88.4%），離異或其他27例（11.6%）；受教育程度：小學(xué)及以下92例（39.5%），初中71例（30.5%），高中或中專50例（21.5%），大專及以上20例（8.6%）； 個(gè)人月收入：＜2000元36例（15.5%），2001～3000元66例（28.3%），3001～4000元103例（44.2%），＞4000元28例（12.0%）；患病膝關(guān)節(jié)數(shù)目：一側(cè)143例（61.4%），兩側(cè)90例（38.6%）；病程：＜6年74例（31.8%），6～10年126例（54.1%），＞10年33例（14.2%）；合并慢性?。河?42例（60.9%），無(wú)91例（39.1%）。

2.2? 老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者恐動(dòng)癥、自我效能、自我管理行為得分情況

老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者恐動(dòng)癥、自我效能、自我管理行為得分依次為39.49±5.69分、5.25±1.42分、37.48±10.91分，恐動(dòng)癥得分≥38分者141例（60.52%）。

2.3? 老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者自我效能、恐動(dòng)癥與自我管理行為的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者恐動(dòng)癥與自我管理行為（r=-0.478，P<0.01）、自我效能呈負(fù)相關(guān)（r=-0.336，P<0.01）；自我效能與自我管理行為呈正相關(guān)（r=0.447，P<0.01）。

2.4? 老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者自我效能在恐動(dòng)癥與自我管理行為間的中介效應(yīng)分析

依據(jù)Pearson相關(guān)分析結(jié)果，以恐動(dòng)癥為自變量，自我效能為中介變量，自我管理行為作為因變量進(jìn)行多元回歸分析。結(jié)果顯示，恐動(dòng)癥對(duì)自我管理行為的直接預(yù)測(cè)作用顯著，總效應(yīng)為β=-0.478（P<0.01），在控制其他因變量后，直接預(yù)測(cè)作用仍顯著（β=-0.369，P<0.01）?？謩?dòng)癥對(duì)自我效能有顯著影響，自我效能對(duì)自我管理行為有顯著的正向預(yù)測(cè)作用，自我效能在恐動(dòng)癥與自我管理行為之間起部分中介作用。見(jiàn)圖1和表1。

2.5? 自我效能中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果

采用SPSS宏程序Process對(duì)中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)。恐動(dòng)癥對(duì)自我管理行為直接影響顯著，總效應(yīng)為-0.478，95%置信區(qū)間為-1.134～-0.698；恐動(dòng)癥通過(guò)自我效能對(duì)自我管理行為間接影響顯著，間接效應(yīng)為0.109，占總效應(yīng)的22.8%，間接效應(yīng)值的95%置信區(qū)間為-0.316～-0.103，該區(qū)間不包含0，說(shuō)明該中介效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2

3? 討論

本研究結(jié)果顯示，老年膝骨性關(guān)節(jié)炎恐動(dòng)癥的發(fā)生率為60.52%，低于宋佳[17]的研究結(jié)果（88.5%），略高于Tan等[18]的研究結(jié)果（57.59%），研究對(duì)象人口學(xué)因素、經(jīng)濟(jì)水平、地理環(huán)境、樣本量等可能使恐動(dòng)癥發(fā)生率調(diào)查結(jié)果不同。本次研究結(jié)果表明，恐動(dòng)癥在社區(qū)老年膝骨性關(guān)節(jié)炎人群中普遍存在，提示應(yīng)關(guān)注恐動(dòng)癥KOA患者的影響。本研究中自我效能得分為5.25±1.42分，處于中等偏下水平，與汪鳳蘭等[19]的研究一致，分析原因?yàn)?，本研究納入的研究對(duì)象BMI為24.56±2.10，為超重水平，BMI水平越高，自我效能感越低。肥胖本身會(huì)引起內(nèi)分泌的改變，加上隨著年齡的增加，體重難以控制，引起焦慮等負(fù)性情緒，使患者對(duì)疾病防治信心減弱，影響自我效能水平。本研究中，自我管理行為得分為37.48±10.91分，處于中等水平，與裴瑩瑩等[20]對(duì)老年慢性疼痛患者的研究一致，分析原因，可能是膝骨性關(guān)節(jié)炎病程長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期遭受疾病帶來(lái)的疼痛，認(rèn)知和行為產(chǎn)生變化，對(duì)疾病的治療和管理的主動(dòng)性降低，醫(yī)患溝通減少，缺少醫(yī)務(wù)人員、同伴監(jiān)督和支持，不能堅(jiān)持自我管理行為。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者恐動(dòng)癥與自我管理行為呈負(fù)相關(guān)，即恐動(dòng)癥水平越高，自我管理行為水平降低。依據(jù)恐懼-回避模型分析原因，KOA患者因疼痛而產(chǎn)生恐懼，從而回避運(yùn)動(dòng)，恐懼心理又使疼痛敏感性增強(qiáng)，如此循環(huán)，使活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)較少，對(duì)疾病的自我管理行為水平下降[11]。本研究結(jié)果表明，恐動(dòng)癥與自我效能呈負(fù)相關(guān)，與宋佳[17]研究結(jié)果一致，究其原因，自我效能是個(gè)體有能力實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)的信念或信心[18]，自我效能感越強(qiáng)的患者更能積極地應(yīng)對(duì)疾病的疼痛和不適癥狀，從而戰(zhàn)勝恐懼，進(jìn)行功能鍛煉。本研究顯示，自我效能與自我管理行為呈正相關(guān)，與以往研究結(jié)果一致[5，12]，分析原因，自我效能是健康行為的積極預(yù)測(cè)因子，在自我管理行為的實(shí)施過(guò)程中，擁有較高水平的自我效能的患者，能更好地參與健康行為，參與疾病的自我管理。

本次研究結(jié)果表明，恐動(dòng)癥可以直接影響自我管理行為水平，還可以通過(guò)自我效能影響自我管理行為水平，由中介效應(yīng)分析結(jié)果可知，自我效能在恐動(dòng)癥和自我管理行為間起部分中介效應(yīng)?？謩?dòng)癥是個(gè)體因害怕活動(dòng)對(duì)身體造成傷害而對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的過(guò)度的、非理性的恐懼[9]?；颊呙鎸?duì)恐懼壓力會(huì)產(chǎn)生面對(duì)和回避2種應(yīng)對(duì)方式，自我效能越強(qiáng)的個(gè)體，能夠積極應(yīng)對(duì)，克服恐懼，促進(jìn)健康相關(guān)行為的產(chǎn)生。根據(jù)自我效能理論，健康相關(guān)行為的自我效能部分取決于心理因素。當(dāng)恐懼壓力減少時(shí)，個(gè)體自我效能感增強(qiáng)。相反，患者面對(duì)疾病時(shí)，運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高，容易關(guān)注運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的疼痛傷害，產(chǎn)生負(fù)面情緒，增加消極應(yīng)對(duì)，降低了自我效能感，影響自我管理行為[21]。

綜上所述，本研究對(duì)社區(qū)老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者自我效能在恐動(dòng)癥與自我管理行為的中介效應(yīng)進(jìn)行了探討。建議社區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行針對(duì)性地干預(yù)，增加患者應(yīng)對(duì)疾病的信心，減少恐動(dòng)癥發(fā)生，促進(jìn)自我管理行為的提高。本研究為橫斷面研究，研究對(duì)象為城鎮(zhèn)社區(qū)患者，樣本代表性有限，未來(lái)研究可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行農(nóng)村、城鎮(zhèn)多中心樣本量研究。

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[2023-02-17收稿]