龐 輝 劉駿峰

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080

隨著人民健康意識(shí)不斷增強(qiáng)，宮頸癌篩查作為女性常規(guī)體檢項(xiàng)目之一，因此，宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)患者的檢出率逐年增加，CIN已成為最常見(jiàn)的婦科疾病之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)《女性生殖器腫瘤分類(lèi)(2014)》及2017年《宮頸癌綜合防控指南》,建議運(yùn)用鱗狀上皮內(nèi)病變(squamous intraepithe lial lesion,SIL)命名[1]，采用低級(jí)別和高級(jí)別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變二級(jí)分類(lèi)法。本文通過(guò)介紹宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的定義與分級(jí)，分別列舉出ICD-10與ICD-11中的編碼內(nèi)容，為編碼員在日常工作中準(zhǔn)確編碼提供參考依據(jù)[2]。

1 宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的分級(jí)

宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變是比較常見(jiàn)女性疾病，多數(shù)是在體檢時(shí)做子宮頸活組織檢查而發(fā)現(xiàn)。此前在病理診斷命名為“宮頸上皮內(nèi)瘤變”(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，一般分為 CINⅠ，CINⅡ，CINⅢ三個(gè)級(jí)別，CINⅢ 級(jí)一般認(rèn)為是子宮頸原位癌(carcinoma in situ，CIS)。CIN命名系統(tǒng)為臨床下一步的處理提供診斷依據(jù)，但也存在相應(yīng)的問(wèn)題，CIN診斷術(shù)語(yǔ)采用瘤變(neoplasia)命名，實(shí)際上CINⅠ級(jí)病變多數(shù)是由于HPV感染，歸入“瘤變”并不合適。在病理診斷中，對(duì)于CINⅡ級(jí)病變實(shí)際上是生物學(xué)上的CINⅠ與CINⅢ的一個(gè)混合體。而臨床認(rèn)為CINⅠ患者僅需隨訪觀察，而CINⅡ及以上病變則需進(jìn)行相應(yīng)臨床處理。世界衛(wèi)生組織(WHO)女性生殖器腫瘤分類(lèi)(2014)中，采用鱗狀上皮內(nèi)病變(squamous intraepithelial lesion，SIL)來(lái)命名，分為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade suamous intraepithelial lesion，LSIL) 和高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL) 兩級(jí)[3]。CINⅠ歸類(lèi)于LSIL，CINⅡ和 CINⅢ歸類(lèi)HSIL。在新的二級(jí)病理學(xué)分類(lèi)中，只要病理組織學(xué)表現(xiàn)為L(zhǎng)SIL(CINI)，即使p16呈現(xiàn)陽(yáng)性，仍認(rèn)為低級(jí)別病變，子宮頸高危型HPV 感染(HPV16和18型為主)是大約80%左右LSIL的致病因素。所以篩查SIL對(duì)子宮頸癌前病變的防治具有重要的意義。

2 宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變ICD編碼查找方法

2.1 宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變ICD-10編碼查找方法

在ICD-10分類(lèi)體系中，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是一組與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的癌前病變的統(tǒng)稱(chēng)。分為CINⅠ，CINⅡ，CINⅢ三個(gè)級(jí)別。

ICD-10編碼查找方法，在ICD-10卷三索引表中，以“腫瘤(形成)”為主導(dǎo)詞，查找編碼如下[4]：

腫瘤(形成)

-上皮內(nèi)

--宮頸(宮頸上皮內(nèi)腫瘤) N87.9

---Ⅰ級(jí) N87.0

---Ⅱ級(jí) N87.1

---Ⅲ級(jí)(重度發(fā)育不良)(M8077/2) D06.9

核對(duì)卷一修正具體病變部位

2.2 宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變ICD-11編碼查找方法

打開(kāi)ICD-11中文網(wǎng)站，https://icd11.pumch.cn/，點(diǎn)擊ICD-11編碼工具(版本:死因和疾病統(tǒng)計(jì)2021-05)，檢索框輸入“宮頸上皮內(nèi)瘤變”，得出結(jié)果如下[5]：

(1)宮頸上皮內(nèi)瘤變I級(jí) 2F31.00

匹配術(shù)語(yǔ)：

宮頸上皮內(nèi)瘤變I級(jí)

CIN I[宮頸上皮內(nèi)瘤變I級(jí)]

后組配：XA5WW1 子宮頸 (體現(xiàn)具體病變部位)

編碼簇：2F31.00&XA5WW1宮頸上皮內(nèi)瘤變I級(jí)

在孕產(chǎn)婦章節(jié)中的相關(guān)分類(lèi)J

為已知或可疑盆腔器官異常給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療/宮頸上皮內(nèi)瘤變I級(jí)(JA84/2F31.00)

(2)宮頸上皮內(nèi)瘤變II級(jí) 2E66.0

匹配術(shù)語(yǔ)：

宮頸上皮內(nèi)瘤變II級(jí)

宮頸上皮內(nèi)瘤變2級(jí)

CIN2[宮頸上皮內(nèi)瘤變2級(jí)]

后組配：XA5WW1 子宮頸 (體現(xiàn)具體病變部位)

編碼簇：2E66.0&XA5WW1 宮頸上皮內(nèi)瘤變II級(jí)

在孕產(chǎn)婦章節(jié)中的相關(guān)分類(lèi)J

為已知或可疑盆腔器官異常給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療/宮頸上皮內(nèi)瘤變II級(jí)(JA84/2E66.0)

(3)宮頸上皮內(nèi)瘤變III級(jí) 2E66.1

匹配術(shù)語(yǔ)：

宮頸上皮內(nèi)瘤變III級(jí)

CIN3[宮頸上皮內(nèi)瘤變3級(jí)]

CINⅢ[宮頸上皮內(nèi)瘤變III級(jí)]

宮頸上皮內(nèi)瘤變[不典型增生]，高級(jí)別

CIN宮頸上皮內(nèi)瘤變]3級(jí)，提及或未提及重度不典型增生

宮頸HSIL[高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變]

后組配：XA5WW1 子宮頸 (體現(xiàn)具體病變部位)

編碼簇：2E66.1&XA5WW1 宮頸上皮內(nèi)瘤變III級(jí)

在孕產(chǎn)婦章節(jié)中的相關(guān)分類(lèi)J

為已知或可疑盆腔器官異常給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療/宮頸上皮內(nèi)瘤變III級(jí)(JA84/2E66.1)

2.3 宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10和ICD-11編碼比較

2.4 編碼原則

根據(jù)目前最新的世界衛(wèi)生組織(WHO)女性生殖器腫瘤分類(lèi)(2014)[6]建議，宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變，是采用與低級(jí)別和高級(jí)別的分類(lèi)方式，同時(shí)標(biāo)注了相應(yīng)的形態(tài)學(xué)編碼，將低級(jí)別病變分類(lèi)到良性腫瘤，高級(jí)別病變分類(lèi)到原位癌(見(jiàn)表2)。這與國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10編碼中將CINⅠ和CINⅡ分類(lèi)系統(tǒng)疾病發(fā)生了變化，但與國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-11中將宮頸上皮內(nèi)瘤變I級(jí)放在良性腫瘤和宮頸上皮內(nèi)瘤變II級(jí)、宮頸上皮內(nèi)瘤變III級(jí)分類(lèi)到原位癌是相一致的(見(jiàn)表3)。

表2 WHO女性生殖器官腫瘤分類(lèi)子宮頸腫瘤上皮性腫瘤形態(tài)學(xué)

表3 ICD11宮頸腫瘤上皮性腫瘤形分類(lèi)

3 編碼實(shí)例分析

3.1 案例一

患者女，48歲，絕經(jīng)3年，2019年08月患者體檢發(fā)現(xiàn)HPV-53陽(yáng)性，TCT未見(jiàn)上皮內(nèi)瘤變。患者2019年11月及2020年09月曾復(fù)查均提示：HPV-53陽(yáng)性，期間患者曾用干擾素治療3月?，F(xiàn)患者再次就診行HPV檢查提示HPV-18、58、59陽(yáng)性，TCT檢查示低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL),結(jié)合DNA定量檢測(cè)結(jié)果，4—6月復(fù)查行陰道鏡活檢，術(shù)后病理：(頸上唇外緣于穹隆12-2點(diǎn)、宮頸3點(diǎn)、頸下唇外緣4-7點(diǎn)，宮頸9-10點(diǎn)，頸管內(nèi)壁組織)慢性炎伴表淺挖空細(xì)胞形成，局部低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變(CIN I級(jí))，病程中白帶正常，無(wú)接觸性出血史，無(wú)異常陰道出血史，無(wú)腹脹，腹痛等伴隨癥狀。出院診斷 “宮頸低級(jí)別鱗狀上皮病變”，手術(shù)：“子宮頸環(huán)形電切術(shù)”。

編碼分析：此病例術(shù)后病理報(bào)告提示CINI病變，根據(jù)ICD-10 編碼查找方法，主導(dǎo)詞：腫瘤(形成) -上皮內(nèi)，--宮頸(宮頸上皮內(nèi)腫瘤)N87.9，---Ⅰ級(jí) N87.0，核對(duì)卷一，編碼正確；但是ICD-10索引2019年修訂版，未同步《WHO女性生殖器腫瘤分類(lèi)(2014)》中宮頸上皮內(nèi)病變新的命名規(guī)則和形態(tài)學(xué)編碼，因此仍將其編碼歸類(lèi)于系統(tǒng)疾病。但是《WHO女性生殖器腫瘤分類(lèi)(2014)》中已經(jīng)將宮頸CINI病變的形態(tài)學(xué)編碼分類(lèi)到M8877/0，宮頸的良性腫瘤，所以應(yīng)將N87.0宮頸上皮內(nèi)腫瘤(CIN)Ⅰ級(jí)編碼修正為(M8877/0)D26.0宮頸良性腫瘤。為了驗(yàn)證修正編碼是否正確，筆者運(yùn)用ICD-11編碼工具來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證，根據(jù)ICD-11編碼查找，宮頸CINI病變編碼為2F31.00 宮頸上皮內(nèi)瘤變I級(jí)，核對(duì)ICD-11死因和疾病統(tǒng)計(jì)(MMS)，2F31.00編碼為2F31.0子宮頸良性非間質(zhì)腫瘤的細(xì)目，也認(rèn)為其為良性腫瘤。綜上所述，筆者認(rèn)為將宮頸上皮內(nèi)腫瘤(CINⅠ級(jí)) 的編碼N87.0修正為(M8877/0)D26.0是正確的。

3.2 案例二

患者女，26歲,宮頸LCT示低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，宮頸HPV檢測(cè)示58型陽(yáng)性。遂于2021年06月10日行陰道鏡活檢，活檢組織病理回報(bào)：鱗狀上皮局部異常增生，排列紊亂。約占上皮層2/3或接近全層。局部可見(jiàn)CIN累計(jì)腺體。(宮頸)灶性上皮呈高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL/CIN II)，累及腺體。起病以來(lái)，患者無(wú)同房后陰道流血，無(wú)頭暈、眼花、乏力，無(wú)心悸、氣促、胸悶，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)異常陰道流血、流液，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。精神、睡眠、胃納、大小便正常。出院診斷：宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN II)，手術(shù)：“宮頸錐型電切術(shù)”。

編碼分析：此病例術(shù)后病理報(bào)告提示CINⅡ病變，根據(jù)ICD-10 編碼查找原則，主導(dǎo)詞：腫瘤(形成) -上皮內(nèi)，--宮頸(宮頸上皮內(nèi)腫瘤)N87.9，---Ⅱ級(jí) N87.1，核對(duì)卷一，編碼正確，編碼歸類(lèi)于系統(tǒng)疾病；根據(jù)ICD-11編碼查找，編碼為宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(jí) 2E66.0，核對(duì)ICD-11死因和疾病統(tǒng)計(jì)(MMS)，編碼歸類(lèi)于宮頸原位癌。結(jié)合《WHO女性生殖器腫瘤分類(lèi)(2014)》最新更新編碼，修正ICD-10編碼為：(M8877/2) D06.1。

3.3 案例三

患者女，40歲,患者平素月經(jīng)規(guī)則，2020年04月體檢發(fā)現(xiàn)HPV 33(+)，TCT示：上皮內(nèi)低度病變，不排除上皮高度病變；2020年05月電子陰道鏡檢查示：LSIL；活檢病理提示：高級(jí)別上皮內(nèi)病變。2020年06月行宮頸錐切術(shù)，術(shù)后病理示：高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CINⅢ)，并累及腺體，切緣陽(yáng)性。2020年10月復(fù)查T(mén)CT示：高級(jí)別上皮內(nèi)病變，2020年11月行宮頸LEEP術(shù)，術(shù)后病理示局部CINⅠ。2021年06月21日復(fù)查行宮頸錐形電切術(shù)示：宮頸6點(diǎn)局部高級(jí)別上皮內(nèi)病變(CINⅢ)。出院診斷：“宮頸上皮內(nèi)病變III級(jí)”，手術(shù)：“子宮頸錐形電切術(shù)”。

編碼分析：此病例術(shù)后病理報(bào)告顯示CINIII病變，根據(jù)ICD-10 編碼查找原則，主導(dǎo)詞：腫瘤(形成) -上皮內(nèi)，--宮頸(宮頸上皮內(nèi)腫瘤)N87.9，---Ⅲ級(jí)(重度發(fā)育不良)(M8077/2)D06.9，核對(duì)卷一，編碼修正為D06.1，編碼歸類(lèi)于宮頸原位癌；根據(jù)ICD-11編碼查找，編碼為宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí) 2E66.1&XA5WW1，核對(duì)ICD-11死因和疾病統(tǒng)計(jì)(MMS)，編碼歸類(lèi)于宮頸原位癌。與《WHO女性生殖器腫瘤分類(lèi)(2014)》最新更新編碼相同。

4 總結(jié)

世界衛(wèi)生組織(WHO)女性生殖器腫瘤分類(lèi)(2014)有關(guān)宮頸鱗狀細(xì)胞癌上皮內(nèi)病變的命名原則和分類(lèi)變化做出了相應(yīng)的修訂，修訂后的命名辦法基本上能夠體現(xiàn)出宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的病理學(xué)特點(diǎn)和疾病性質(zhì)，既簡(jiǎn)化了分級(jí)方法，又提高了病理學(xué)診斷準(zhǔn)確性，為臨床醫(yī)師的進(jìn)一步處理提供了有效的參考依據(jù)。有病理學(xué)研究文獻(xiàn)在解讀第4版WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中宮頸癌前期病變的命名及分級(jí)變化中闡述了，但是現(xiàn)階段SIL二級(jí)分類(lèi)法正處于全面推廣階段，部分臨床醫(yī)師還未很好的掌握SIL分級(jí)體系和命名原則，在這種情況下，建議病理專(zhuān)家在書(shū)寫(xiě)病理診斷時(shí)，需同時(shí)標(biāo)注“CIN”名稱(chēng)和分級(jí)[1，7-8]，這樣可以為臨床醫(yī)師更好的理解及掌握新的宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的分類(lèi)體系提供參考依據(jù)。

作為病案編碼人員應(yīng)認(rèn)真關(guān)注臨床和病理學(xué)上知識(shí)的更新迭代，通過(guò)對(duì)上述SIL的學(xué)習(xí)并分析其ICD-10和ICD-11的編碼，就充分了解HSIL不同類(lèi)型編碼完全不同。編碼人員在日常工作中要能熟悉病例報(bào)告中高級(jí)別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的病理學(xué)診斷，并應(yīng)該熟練掌握其與CIN分級(jí)體系的轉(zhuǎn)化，不斷更新臨床知識(shí)和編碼業(yè)務(wù)能力，積極向臨床和病理醫(yī)師請(qǐng)教和學(xué)習(xí)，熟練掌握SIL與CIN的轉(zhuǎn)化，才能準(zhǔn)確編碼，不斷提高編碼準(zhǔn)確率，既保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)正確，又可以體現(xiàn)醫(yī)院的疾病診治水平[9-10]。

目前國(guó)家衛(wèi)健委正在全國(guó)推行ICD-11的編碼試點(diǎn)工作，在ICD-10 和ICD-11編碼工具即將更新?lián)Q代的情況下，編碼員不但要積極學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)和病理學(xué)的新發(fā)展，同時(shí)也要積極學(xué)習(xí)ICD-11組織架構(gòu)和編碼規(guī)則，并不斷掌握和使用ICD-11的編碼工具[11-14]，用ICD-11的知識(shí)體系來(lái)彌補(bǔ)ICD-10無(wú)法及時(shí)更新的不足，從而對(duì)ICD-10編碼體系作一個(gè)相應(yīng)補(bǔ)充[15-22]，為ICD-11在全國(guó)穩(wěn)步的推廣發(fā)揮作用。