羅柔萍 彭 蔚 何敏超

廣州市第一人民醫(yī)院 廣東廣州 510180

近年來，隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施，國家對醫(yī)療政策進行了較大程度的調(diào)整，明確指出要進一步加大力度推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗，推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，藥品耗材集中帶量采購，降低藥品耗材等費用，科學(xué)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)價格，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，控制醫(yī)藥費用等(國醫(yī)改發(fā)〔2021〕2號)[1]。根據(jù)深化醫(yī)保支付方式改革(國辦發(fā)〔2017〕55號)，2017年廣州市醫(yī)保開始施行按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)(粵人社函〔2017〕3457號)，廣州某三甲醫(yī)院分別于2017年7月15號和2018年12月底分別實施藥品及耗材零加成，2018年1月1號開始實施按病種分值付費， 2019年4月1號開始實施藥品及耗材集中帶量采購政策。目前認(rèn)為，藥品及耗材零加成[2-3]、按病種分值付費[4]、藥品及耗材集中帶量采購[5]等政策對各項住院指標(biāo)均具有影響，政策實施后主要醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)逐步呈現(xiàn)良好趨勢[6]。已有研究顯示政策因素對醫(yī)院病種、收入、平均住院日等指標(biāo)均有影響[4, 6-7]，但目前尚未有文獻研究將這些醫(yī)療政策綜合分析。這些政策序貫實施后，會對臨床指標(biāo)產(chǎn)生怎樣的連續(xù)影響？本文對此做一初步研究。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及時間段

回顧性觀察研究，收集廣州市某三甲醫(yī)院2015年1月1日—2021年12月31日住院患者病案數(shù)據(jù)，僅對比當(dāng)前項政策實施前后時間段，不納入前一項政策實施前的時間段。納入的住院患者中，排除信息不全，無法確定臨床特征的患者及急診留觀患者，獲取當(dāng)期住院患者數(shù)、性別、年齡、在院死亡率、住院總費用、自費金額、住院天數(shù)、醫(yī)保類型、出院疾病主診斷。診斷信息根據(jù)ICD-10及ICD-9-CM -3作為編碼根據(jù)。

1.2 統(tǒng)計方法應(yīng)用

使用EXCEL的IF及VLOOKUP函數(shù)將文字信息數(shù)字化及分組。使用OriginPro 8 SR3及MindManager Windows 21軟件制圖。使用SPSS 23.0軟件對各政策實施前后的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。先對指標(biāo)進行正態(tài)分布檢驗，顯示連續(xù)變量均不符合正態(tài)分布，且方差不齊(住院患者數(shù)，年齡，住院費用，自費金額，住院天數(shù))。使用兩組獨立樣本非參數(shù)檢驗的曼-惠特尼U檢驗(Mann-Whitney U)對比連續(xù)變量。使用卡方檢驗對分類變量進行統(tǒng)計。死亡率使用直接法進行標(biāo)準(zhǔn)化處理后再行比較。以P<0.05為統(tǒng)計值具有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 住院患者總體特征

從2015年1月1日—2021年12月31日，總計597 884人次住院(包含多次住院的患者)。用中位數(shù)(25%，75%)形式表示呈偏態(tài)分布的定量資料。患者中位數(shù)年齡59(39，74)歲，14歲以下兒童占5.4%。總體男、女比例分別為49.8%及50.2%。住院天數(shù)中位數(shù)7(4，12)天，自費金額2675.92(888.36，6 700.92)元，住院總費用11 007.55(6 360.69，21 527.79)元，在院死亡率中位數(shù)為1.0%。住院患者來源于一個總院區(qū)及大小兩個分院區(qū)，數(shù)量比例分別為81.7%，16.3%及2.1%。醫(yī)保類型中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險占比最多(48.2%)，其次是全公費(15.4%)及全自費(12.8%)。

2.2 臨床指標(biāo)的變化

該醫(yī)院分別于2017年7月15號—2018年12月底實施藥品及耗材零加成，2018年1月1號開始實施按病種分值付費，2019年4月1號開始實施藥品及耗材集中帶量采購，各項政策實施時間軸見圖1。不同時期的住院人數(shù)、在院死亡人數(shù)、住院總金額、自費金額、住院天數(shù)及醫(yī)保類型構(gòu)成比的變化情況見圖2。住院人數(shù)在疫情前保持穩(wěn)步增長，之后出現(xiàn)停滯，死亡人數(shù)逐步下降，住院總金額大致保持不變，自費金額自2020年下半年開始出現(xiàn)明顯下降。住院天數(shù)逐步下降，公費患者減少而城職醫(yī)保比例上升。

圖1 各項醫(yī)改政策實施時間軸

圖2 2015—2021年某三甲醫(yī)院住院指標(biāo)變化

2.3 醫(yī)改政策實施前后臨床指標(biāo)比較

結(jié)果顯示年齡、住院天數(shù)，自費金額，住院總金額，醫(yī)保類型在各政策實施前后具有統(tǒng)計學(xué)差異，而性別及在院死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。對比2015年度與2021年度，結(jié)果顯示年齡(60歲與57歲)，住院天數(shù)(8天與5天)，自費金額(2 760.7元與1 298.7元)，住院總金額(1 0532.9元及11 332.0元)，是否城鎮(zhèn)職工醫(yī)保(42.1%與55.3%)均具有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.01。

表1 政策實施前后臨床指標(biāo)對比

2.4 出院主診斷的變化

可見腫瘤相關(guān)診斷占據(jù)多數(shù)，且保持穩(wěn)定或上升。DIP實施后，常見出院診斷有所變化，其中“醫(yī)療照顧”、 “不適和疲勞”等診斷明顯減少至消失，“腔隙性腦梗死”、“肺炎”等下降明顯。而白內(nèi)障、高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、腦血管病、呼吸道疾病保持高發(fā)(圖3)。

圖3 2015—2021年某院出院主診斷的年度變化(前十位)

3 討論

已有研究表明城市公立醫(yī)院綜合改革會影響某些重要醫(yī)療指標(biāo)[8]。我們的研究顯示三種醫(yī)改政策對部分臨床指標(biāo)具有影響，表現(xiàn)為住院患者年齡下降，住院天數(shù)減少，在住院總金額稍增長的情況下，自費金額顯著下降，且醫(yī)保類型及疾病譜也有變化。而性別比及在院死亡率無明顯變化。

醫(yī)療體制改革關(guān)乎民生，具有重要性、緊迫性和艱巨性的特點。但長期以來，醫(yī)療體制存在各種問題，比如公立醫(yī)院投入不足，分布不均，藥品及耗材等價格問題嚴(yán)重，醫(yī)務(wù)人員地位及收入分配機制存在短板[3]。2009年提出新醫(yī)改方案旨在提高全民健康水平，解決人民群眾看病難、看病貴、看病怕的難題[3]。2012年始，全國開始試點藥品零加成政策[3]。2018年，廣東省全面實施按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)[9]，2020年10月14日，國家醫(yī)保局根據(jù)廣東啟動試點DIP付費[10]。藥品“零加成”減少了15%的藥品價格，但是只是藥品中間環(huán)節(jié)中的一部分,并不能從根本上解決“藥品貴”的問題[3]，因此2015年國務(wù)院7號文和國家衛(wèi)生和計劃生育委員會70號文發(fā)布，各省開啟藥品集中采購藥品政策，解決藥品虛高問題。然而藥物價格問題僅僅是整個醫(yī)療服務(wù)體系中的一個環(huán)節(jié)，要想切實降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療質(zhì)量，還需更多的措施。DIP的實施，從總體上控制了醫(yī)保費用的支出，并鼓勵三級醫(yī)院多收治高難度患者。這些政策是根據(jù)三明經(jīng)驗進行的醫(yī)改實踐，可以減輕患者負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)保費用使用，合理調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，解決了眾多群眾急切、關(guān)心的醫(yī)療問題[6]。

藥品及耗材零加成政策實施后，高值材料使用減少，住院費用降低，減輕了患者的疾病負(fù)擔(dān)[2, 4]，普通門診人次逐年下降，重癥患者比例上升，住院患者疾病結(jié)構(gòu)發(fā)生變化[4]。實施按病種付費后能縮短平均住院日[11]、降低患者次均費用、控制診療成本[7, 12-13]，收治疑難危重患者及開展高級手術(shù)數(shù)增多，醫(yī)療服務(wù)行為逐步趨向合理[6]，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)大優(yōu)化[4, 14]。藥品帶量采購后，藥物價格降低[15]，藥品占比下降[8]，收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化[4, 15]。我們的研究結(jié)果與之前的結(jié)果類似，表現(xiàn)為自費金額減少，住院天數(shù)減少。特別值得注意的是，在住院總金額保持相對上漲的情況下，2020年下半年自費金額出現(xiàn)了斷崖式下降，這表明三大政策最終合力，極大的減輕了人民負(fù)擔(dān)。而中位住院總金額的輕微增加，特別是帶量采購以后的費用增加明顯，住院患者的年輕化，結(jié)合醫(yī)保比例及疾病譜的變化，源于幾個可能：首先是收治患者的疾病難度上升，減少了一些老年患者因普通慢性病反復(fù)住院的情況；其次，藥物費用的下降被手術(shù)或操作、醫(yī)務(wù)人員診療費用上漲所抵消，這符合國家減少藥物費用增加技術(shù)費用的指導(dǎo)方向。藥物費用比例在零加成后無明顯變化，而在DIP及帶量采購后出現(xiàn)下降，也可能源于醫(yī)生開藥方式的轉(zhuǎn)變。在DIP實施后，減少了不必要住院，提高了資源利用效率。但主診斷仍以腫瘤反復(fù)放化療、常見慢性病(心腦血管、高血壓、糖尿病)占據(jù)診斷主流，與北京一項大型醫(yī)院的疾病構(gòu)成比研究類似[16]，而不同于二級醫(yī)院的疾病構(gòu)成[17-18]。這些變化的原因，一方面是老齡化社會的大背景下慢性病、老年病逐年增多，另一方面，考慮到總院住院患者貢獻率超過80%，由此我們推斷目前各大醫(yī)院仍以常見病多發(fā)病的診治為主，提高三級醫(yī)院病種診治難度仍然任重而道遠(yuǎn)。

三個政策的實施是一個連續(xù)疊加的過程，每個階段實施后均對臨床指標(biāo)產(chǎn)生了一定影響，并且后一個政策的影響也是在前一政策的基礎(chǔ)上進一步發(fā)揮作用，故三個政策疊加后，對比2015年及2021年指標(biāo)，上述變化趨勢更為明顯，顯示三個政策具有合力作用，總體效果是減少患者費用，改善醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)及質(zhì)量。不過需注意的是，由于時間段較長，其中摻雜著疫情影響[20-22]，公費醫(yī)療改革，醫(yī)療技術(shù)進步等因素，所以醫(yī)改效果仍需謹(jǐn)慎解讀。醫(yī)療體系的改革是一個復(fù)雜而長期的過程，特別也要注意政策實施后可能會有意想不到的其他效果，例如住院總費用增加，就部分抵消了藥品帶量采購的初衷。

本文有一個明顯特點，雖然是單一醫(yī)院，但擁有兩個分院，且分布在較遠(yuǎn)的不同區(qū)域，規(guī)模、級別明顯有層次變化，住院量分別對應(yīng)三個等級醫(yī)院的規(guī)模，這使得本研究具有廣泛代表性，但同時也增加了異質(zhì)性，未來可分不同層次的醫(yī)院進行相關(guān)研究。需要注意的是，我們在數(shù)據(jù)庫中并未排除產(chǎn)科、新生兒、孕婦、多次住院患者等情況，這可能會影響一部分?jǐn)?shù)據(jù)的構(gòu)成比，如診斷等，但這更符合目前的臨床實踐，且醫(yī)保規(guī)范化后，近年來虛假入院、分解入院的情況也較為少見，故數(shù)據(jù)是真實可靠的。在選取主診斷時，我們只選擇了出院診斷，一方面出院診斷較入院診斷更為完善，在國內(nèi)的臨床實踐中，給予出院診斷及入院診斷的醫(yī)師級別不同，且涉及到分值付費等情況，出院診斷更為準(zhǔn)確，這點與共病研究中的診斷選取不同[19]。藥品及耗材零加成在該院的實施為兩個時間點，考慮到藥品政策實施的廣泛性及影響程度較耗材更為明顯，故本文主要以藥品零加成作實施作為該政策的分界點。在數(shù)據(jù)分析過程中我們尚發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象，按半年作為時間段計算時還需注意上下半年的臨床指標(biāo)差異，上半年因為春節(jié)等因素，住院人數(shù)比下半年要少，且疫情對住院人數(shù)及部分臨床指標(biāo)也有影響[20-22]，這點需考慮在內(nèi)。

4 結(jié)論

藥品及耗材零加成、按病種分值付費、藥品及耗材集中帶量采購的實施，使部分臨床醫(yī)療指標(biāo)得到了改善，國家和人民負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及結(jié)構(gòu)改善。未來隨著更多醫(yī)改政策的實施，將會促進醫(yī)療體制和醫(yī)院工作的進一步發(fā)展和完善。