劉鵬程 褚淑貞

作者單位：中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，南京 210023

《中國防治慢性疾病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》對我國慢性疾病防控進(jìn)行了長期規(guī)劃，明確了2020年和2025年兩個階段性目標(biāo)。為了響應(yīng)國家號召，各地也針對當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況制定了相應(yīng)的慢性疾病防控相關(guān)政策。以廣東省為例，2017年以來廣東發(fā)布了多項(xiàng)政策，致力于提高廣東醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)廣東省全面健康生活方式的培養(yǎng)和慢性疾病防控的提升。2019年《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》中明確提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，政策范圍內(nèi)支付比例達(dá)50%以上。基金統(tǒng)籌方面，我國現(xiàn)已制定了如個人賬戶、門診大病、門診統(tǒng)籌等慢性疾病醫(yī)療保障政策；治療與康復(fù)方面，我國已有地區(qū)實(shí)行慢性疾病病種特殊覆蓋、門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等政策，并在慢性疾病管理中加強(qiáng)社區(qū)干預(yù)[1]。

1 慢性疾病管理概念

我國慢性疾病管理內(nèi)容一般包括：1）設(shè)立專職崗位和人員開展慢性疾病管理工作，建立區(qū)域內(nèi)慢性疾病防治網(wǎng)絡(luò)，制定管理的工作規(guī)劃；2）定期篩查管理區(qū)域內(nèi)的慢性疾病患病高危人群，了解區(qū)域內(nèi)慢性疾病患病率，建立慢性疾病管理信息系統(tǒng)；3）監(jiān)測和掌握管轄范圍內(nèi)慢性疾病發(fā)展情況，對慢性疾病患病重點(diǎn)人群進(jìn)行登記、建檔和定期抽樣調(diào)查；4）開展健康教育、健康咨詢等慢性疾病干預(yù)活動，加強(qiáng)慢性疾病防治知識宣傳，培養(yǎng)群眾的慢性疾病防治意識，改善生活方式；5）對高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性疾病患者進(jìn)行干預(yù)管理，建立慢性疾病健康檔案，并進(jìn)行追蹤調(diào)查，開展規(guī)范化管理；6）建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，以保證對慢性疾病患者的連續(xù)性服務(wù)。

2 醫(yī)療保險的慢性疾病管理職責(zé)

李克強(qiáng)總理在2019年的國務(wù)院工作報告提出，要將高血壓、糖尿病等慢性疾病納入基本醫(yī)保報銷范圍，明確了醫(yī)保部門、財政部門、衛(wèi)健部門、藥監(jiān)部門四部門在構(gòu)建“兩病”門診用藥保障機(jī)制中職責(zé)范圍與分工。

長久以來，由于慢性疾病病程較長遷延不愈、潛在患者數(shù)量多且不易被發(fā)現(xiàn)的特點(diǎn)，醫(yī)保對于慢性疾病管理的實(shí)際保障程度有限。同時，醫(yī)保部門出于醫(yī)保控費(fèi)的目的，醫(yī)保制度在保障慢性疾病管理方面亦存在制度盲點(diǎn)。新時期在全面建設(shè)健康中國的時代背景下，有必要進(jìn)一步完善醫(yī)保制度，增強(qiáng)醫(yī)保制度對于慢性疾病管理的支持和引導(dǎo)作用。

3 研究方法

3.1 調(diào)研訪談

由于不同地區(qū)疾病譜也有差異，醫(yī)保慢性疾病管理各地區(qū)差別明顯。因此選取北京、江蘇、重慶這3 個試點(diǎn)省市進(jìn)行實(shí)地走訪，通過與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)的訪談了解試點(diǎn)省市常見慢性疾病病種以及各病種的醫(yī)保報銷實(shí)際情況，從而助于結(jié)論分析和政策建議。

3.2 扎根理論

扎根理論是在對相關(guān)資料進(jìn)行搜集基礎(chǔ)上，通過對相關(guān)資料進(jìn)行深入分析歸納并衍生出影響因素，這樣得到的問題分析更具備理論基礎(chǔ)，也更加全面[2]。

扎根理論之所以能夠?qū)σ酝约膊栴}研究進(jìn)行充實(shí)，其原因在于扎根理論是一種自下而上的理論分析方式，通過對資料進(jìn)行深入研究和不斷比較，確定影響因素的分類并構(gòu)建影響因素之間的聯(lián)系，盡可能全面地確定醫(yī)保慢性疾病管理的影響因素[3]。

3.3 研究設(shè)計(jì)

3.3.1 選用扎根理論研究過程分為4 個步驟，分別是資料的搜集和分析、資料編碼（開放式編碼、主軸編碼、選擇性編碼）、理論框架生成、結(jié)論與建議，盡可能地確定慢性疾病管理的問題。扎根理論研究流程設(shè)計(jì)見圖1[4]。

圖1 扎根理論研究流程設(shè)計(jì)

3.3.2 原始資料的搜集與選取部分慢性疾病管理問題資料搜集如下：1）醫(yī)保統(tǒng)籌后，部分區(qū)縣繳費(fèi)動力不足，效果因地而異。很多地方在進(jìn)行醫(yī)保整合后并未很大程度上緩解農(nóng)村居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，尤其是對低收入的農(nóng)村居民保障不足，在實(shí)際操作過程中存在諸多問題影響其實(shí)施效果[5]。2）缺乏相關(guān)聯(lián)的激勵機(jī)制。王宗凡[6]在研究中指出，傳統(tǒng)的慢性疾病健康管理屬于公共衛(wèi)生的范疇，政府公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中包含了對慢性疾病健康管理的投入。雖然政府對公共衛(wèi)生的投入不斷加大，公共衛(wèi)生對慢性疾病健康管理有所加強(qiáng)，但受制于管理機(jī)制的影響，尤其是缺乏與健康結(jié)果相關(guān)聯(lián)的激勵機(jī)制，慢性疾病健康管理的效果并不理想。3）各地政策內(nèi)容差別大。目前，慢性疾病門診保障政策雖然形式多樣，但納入特定政策的病種數(shù)量及其保障范圍有限，且政策內(nèi)容差異較大，難以有效銜接，這使得不同地區(qū)乃至同一地區(qū)不同群體之間的待遇存在明顯不公平[7]。4）擠占住院資源。慢性疾病管理的醫(yī)保政策不合理。為提高報銷比例，部分不需要住院患者被迫選擇住院，心血管疾病患者住院費(fèi)逐年攀升。醫(yī)保均次費(fèi)用管理嚴(yán)格，長處方難以在大醫(yī)院落實(shí)。在制定慢性疾病醫(yī)療保障政策時，各地對門診慢性疾病的定義和范圍有不同理解，病種覆蓋范圍差別較大[8]。

3.3.3 資料的編碼開放式編碼是通過對原始數(shù)據(jù)材料的整理和分解，對數(shù)據(jù)材料中所蘊(yùn)含的問題和現(xiàn)象不斷進(jìn)行深入挖掘，將概念予以標(biāo)簽并把其中的問題和現(xiàn)象進(jìn)行分類，通過相似概念的歸類，得到更高一級的概念——范疇[9]。開放式編碼遵循以下兩個步驟：1）概念化。即將原始材料的文本信息上升為概念，通過對原始材料的仔細(xì)閱讀和梳理，發(fā)現(xiàn)重要問題和現(xiàn)象加以概念。一般來說，概念的來源可以是原始材料語句或媒體的報道、研究者的總結(jié)等，核心就是將文本信息概念化。2）范疇化。將初始概念聚合成副范疇，即將意思表達(dá)相同或相近的初始概念聚類合并成副范疇。這個過程是在上一步得到概念的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，主要是將同類概念進(jìn)行整合并進(jìn)行更深層次抽象和濃縮，從而得到可以概括同一類概念的范疇。

經(jīng)過開放式編碼，初步歸納出了34 個副范疇。這34 個副范疇示例如下：A1 新的醫(yī)保局組建后，改革任務(wù)重，人員不足；A2 居民醫(yī)保與職工醫(yī)保慢性疾病報銷的種類和比例往往有較大差別，各地政策多樣難以很好銜接，存在不公平。

主軸編碼的主要任務(wù)是發(fā)現(xiàn)并建立副范疇之間的邏輯關(guān)聯(lián)，進(jìn)而將原始資料以更清晰、更整合的方式組織起來。這些關(guān)系可以是過程關(guān)系、因果關(guān)系、從屬關(guān)系、相關(guān)關(guān)系、時間先后關(guān)系、結(jié)構(gòu)關(guān)系、功能關(guān)系、并列關(guān)系等[10]。將上一步得到的范疇進(jìn)行整合，并在進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)資料的基礎(chǔ)上得到主范疇。通過將34 個副范疇按照相關(guān)關(guān)系歸納到9 個主范疇中去。

3.3.4 選擇式編碼選擇式編碼是在主編碼基礎(chǔ)上，提煉出更具概括性、抽象化的核心范疇。核心范疇是研究者在開放編碼和主軸編碼的反復(fù)分析和抽象中自然提出的，具有核心性、解釋力強(qiáng)、通用性強(qiáng)的特點(diǎn)。運(yùn)用扎根編碼的經(jīng)典范式，將相關(guān)的主范疇鏈接在一起，從而得到核心范疇。所構(gòu)建的核心范疇必須滿足3 個條件：1）核心范疇必須在所有范疇中占據(jù)中心位置；2）核心范疇必須是資料中反復(fù)出現(xiàn)且比較穩(wěn)定的現(xiàn)象；3）核心范疇?wèi)?yīng)與其所屬主范疇存在緊密關(guān)聯(lián)[11]。由此，通過開放式編碼和主軸編碼，得出慢性疾病管理問題的3 個核心范疇：政策體系、醫(yī)?；?、基層防控。

圍繞這3 個核心范疇可描述慢性疾病管理的問題所在：政策體系缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，存在各地政策不一，覆蓋病種、待遇保障差別大。由此，在進(jìn)行醫(yī)保統(tǒng)籌時，各地繳納醫(yī)保的積極性就會有差別；不僅如此，伴隨著城市老齡化的加劇以及病種納入增加，醫(yī)?；鸨苊獠涣巳氩环蟪龅娘L(fēng)險。兩者作用在基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，就會出現(xiàn)政策難以落實(shí)，信息平臺建設(shè)滯后，人員緊缺等問題。

3.3.5 理論飽和度檢驗(yàn)達(dá)到理論飽和意味著無法通過獲取額外數(shù)據(jù)進(jìn)一步發(fā)展新的范疇，也是決定停止進(jìn)行分析的依據(jù)。在模型中，將剩余的2 份資料（一份訪談資料，一份文獻(xiàn)資料）以同樣方式進(jìn)行編碼，其編碼所生成的結(jié)果包括在上述概念范疇內(nèi)，由此，確認(rèn)上述模型編碼是飽和的。

3.3.6 理論框架的生成對慢性疾病管理存在的問題進(jìn)行研究，采用扎根理論的定性研究方法，從調(diào)研訪談和文獻(xiàn)資料出發(fā)，對問題數(shù)據(jù)進(jìn)行逐級解碼，逐步識別出52 個初始概念、34 個副范疇、9 個主要范疇和3 個核心范疇，構(gòu)建出以政策體系，醫(yī)保基金和基層防控為核心概念的理論框架，在此基礎(chǔ)上對其內(nèi)涵進(jìn)行闡述。

3.3.6.1 政策體系：缺乏統(tǒng)一規(guī)劃病種覆蓋范圍差別大：各地方對門診慢性疾病的定義和范圍有不同理解，在對門診慢性疾病的政策制定時就存在較大差異，病種的覆蓋范圍差別最為明顯。再加上病種準(zhǔn)入機(jī)制的設(shè)計(jì)難以覆蓋全部會發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的慢性疾病患者，為提高報銷比例，不需要住院患者被迫選擇住院，擠占醫(yī)療資源，導(dǎo)致其社會公平性缺失[7,12]。

政策之間銜接不暢：在慢性疾病門診、普通門診、住院保障、大病補(bǔ)充等多重保障下，政策繁復(fù)，各項(xiàng)政策無統(tǒng)一制定邏輯，管理標(biāo)準(zhǔn)和管理思路各異。各保障政策之間銜接不暢，各部門政策存在相互制約等情況，慢性疾病患者就診行為多、亂、雜?；颊卟煌驮\方式的轉(zhuǎn)變無疑會帶來管理的混亂和壓力。另一方面，慢性疾病患者對新舊政策的銜接不了解，也會導(dǎo)致慢性疾病資格審查信息獲取不及時，由此錯過復(fù)核[13]。

門診統(tǒng)籌政策保障能力有限：門診大病保障政策作為一項(xiàng)特殊政策安排，是對我國醫(yī)療保險制度中無門診大病保障的重要補(bǔ)充。從目前施行情況來看，受制于地方醫(yī)保繳納水平以及行政管理權(quán)限，門診大病的保障措施只能在各地區(qū)“力所能及”的范圍內(nèi)干預(yù)活動。這就導(dǎo)致不同地區(qū)結(jié)合實(shí)情將若干病種劃分到特殊疾病、慢性疾病進(jìn)行管理，再由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照制度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分配，但這種做法能夠覆蓋到的病種非常有限。倘若有慢性疾病病種未納入到該地區(qū)的特殊疾病或其他可用統(tǒng)籌基金進(jìn)行支付的項(xiàng)目中，慢性疾病患者則無法用統(tǒng)籌基金進(jìn)行支付[14-15]。

缺少健康管理激勵機(jī)制：傳統(tǒng)的慢性疾病健康管理屬于公共衛(wèi)生的范疇，政府的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中包括了對慢性疾病健康管理的投入。雖然政府對公共衛(wèi)生的投入不斷加大，公共衛(wèi)生對慢性疾病健康管理有所加強(qiáng)，但受制于管理機(jī)制的影響，尤其是缺乏與健康結(jié)果相關(guān)聯(lián)的激勵機(jī)制，慢性疾病健康管理的效果并不理想[8,14]。

3.3.6.2 醫(yī)?；穑猴L(fēng)險加大醫(yī)?；鹑氩环蟪觯涸谝恍┑胤綄?shí)現(xiàn)醫(yī)保基金統(tǒng)籌后，開始出現(xiàn)“吃大鍋飯”的現(xiàn)象，部分縣區(qū)動力不足，喪失了醫(yī)保催繳的積極性，醫(yī)保收入增速放緩。隨著健康規(guī)劃戰(zhàn)略的深入推進(jìn)，未來毫無疑問會有更多的病種納入醫(yī)保中來，給各地醫(yī)?；鸺哟髩毫?。大部分門診慢性疾病人群病情重，治療時間長，易復(fù)發(fā)，需要在門診長期治療，這對醫(yī)?；鸬倪\(yùn)轉(zhuǎn)提出了挑戰(zhàn)[13]。

監(jiān)管落實(shí)難以到位：為提高報銷比例，門診慢性疾病患者擠占住院，浪費(fèi)醫(yī)療資源，過度醫(yī)療行為造成醫(yī)療費(fèi)用增長過快。部分醫(yī)護(hù)人員在為患者治療時，大量使用乙類貴重藥品和回扣藥品；而部分患者在當(dāng)年定額有結(jié)余時，要求醫(yī)生開大處方，牟取私利[8]。慢性疾病管理項(xiàng)目與常規(guī)工作脫節(jié)，僅是為了完成單項(xiàng)項(xiàng)目任務(wù)，沒有形成長效機(jī)制與日常工作相結(jié)合。監(jiān)管的缺失讓政策難以持續(xù)地落實(shí)到位[13]。

3.3.6.3 基層防控：慢性疾病管理職能弱慢性疾病防治基層人員資質(zhì)欠缺，人手不足：慢性疾病管理需求量大，慢性疾病患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求和利用情況有待于進(jìn)一步提高，目前由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診疾病主要是一些常見病、多發(fā)病，較嚴(yán)重疾病一般建議患者轉(zhuǎn)診，部分社區(qū)醫(yī)院慢性疾病相關(guān)知識宣傳力度不夠等，綜合診療能力有待進(jìn)一步提高[16-17]。

信息化建設(shè)落后：從事慢性疾病管理的多是社區(qū)兼職人員，在面對繁雜的慢性疾病管理工作時往往力不從心。硬實(shí)力的不足體現(xiàn)在配套硬件設(shè)施不完善，醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺建設(shè)效果較差，缺乏配套的慢性疾病患者電子檔案，難以實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息的充分溝通和交流，醫(yī)生不了解患者病史，難以為治療方案提供可靠依據(jù)，很多服務(wù)項(xiàng)目不能正常開展。此外，由于許多基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨各種公共衛(wèi)生工作方面的考核，導(dǎo)致慢性疾病管理工作浮于表面、流于形式，服務(wù)質(zhì)量難以保證[9,13,18]。

居民健康素養(yǎng)低：很多慢性疾病作為一種常見疾病，由于缺乏慢性疾病相關(guān)知識，導(dǎo)致慢性疾病患者逐漸養(yǎng)成不良生活習(xí)慣，促使情況趨向嚴(yán)重，誘發(fā)其他并發(fā)癥。在慢性疾病患病人群中，老年患者比例較高，他們對健康需求迫切，但由于慢性疾病治療周期長、進(jìn)展緩慢等原因?qū)е乱缽男暂^低，難以長期參與慢性疾病管理[16,18]。

4 結(jié)論與建議

利用扎根理論對醫(yī)保慢性疾病管理進(jìn)行探索性研究，通過調(diào)研訪談得到的一手資料和文獻(xiàn)材料為研究樣本，基于慢性疾病管理的現(xiàn)狀，提煉出醫(yī)保慢性疾病管理問題之所在。據(jù)此，構(gòu)建出以政策體系，醫(yī)?；鸷突鶎臃揽貫楹诵母拍畹睦碚摽蚣堋ａ槍λ冕t(yī)保慢性疾病問題的核心，提出以下幾點(diǎn)建議。

4.1 慢性疾病病種納入：規(guī)范病種納入原則，統(tǒng)一醫(yī)保慢性疾病種類

門診慢性疾病病種的確定可以遵循以下原則：1）納入的疾病需是目前醫(yī)療技術(shù)水平可以治療，并且有明確的診斷和治療方法；2）疾病一般需要終生治療，且通常具有不可逆的特點(diǎn)；3）病情較重、病程已過急性期，可在門診治療，不需要住院治療；4）發(fā)病率和死亡率高，患病基礎(chǔ)廣泛。

4.2 醫(yī)保慢性疾病報銷：穩(wěn)定醫(yī)療報銷政策運(yùn)行，不斷加強(qiáng)政策宣傳

保障醫(yī)療報銷政策平穩(wěn)運(yùn)行首先是要信息公開。信息公開是接受監(jiān)督的前提，為了使社會監(jiān)督更加有效，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該公布醫(yī)療服務(wù)成本、數(shù)量、質(zhì)量、收入等信息，并通過講座等宣傳方式不斷加強(qiáng)政策宣傳。

4.3 醫(yī)保慢性疾病經(jīng)辦：健全監(jiān)管機(jī)制，便捷優(yōu)質(zhì)服務(wù)

要加強(qiáng)制度建設(shè)，強(qiáng)化內(nèi)部管理。健全和完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，深化醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化建設(shè)，從源頭上防范和控制醫(yī)?；痫L(fēng)險。建立醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、慢性疾病參保人的三方協(xié)商或談判機(jī)制，合理確定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，確保三方利益的平衡。

4.4 基層健康管理：攜手社會力量共同建設(shè)多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)

科學(xué)技術(shù)的疾速發(fā)展，讓社會力量有足夠的能力去探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”。人工智能、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)等新興信息技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)深度融合，培育醫(yī)療服務(wù)新業(yè)態(tài)。依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，在線開展部分常見病、慢性疾病復(fù)診。支持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、符合條件的第三方機(jī)構(gòu)搭建互聯(lián)網(wǎng)信息平臺，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康咨詢、健康管理服務(wù)等。而政府則需加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，切實(shí)依法保障醫(yī)療健康數(shù)據(jù)安全和患者隱私。