張 敏，鄭楠暄，吳胤歆，2，3

1.福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建省醫(yī)療改革與發(fā)展研究中心，福建 福州 350122；3.健康福建研究中心，福建 福州 350122

2018年5月，國家醫(yī)療保障局（簡稱國家醫(yī)保局）成立。2020年2月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）［1］。這兩個重大事件標(biāo)志著我國醫(yī)療保障改革從原先的試驗性階段正式邁入基本成熟、定型的發(fā)展階段，在此背景下，有必要對2009年新醫(yī)改開始至2020年底的醫(yī)療保障制度發(fā)展情況進(jìn)行梳理，以政策性文件為依據(jù)，通過定量與定性相結(jié)合的方法，了解我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展軌跡、施政重點與政策探索調(diào)整方向。

一、資料和方法

（一）資料來源

國家醫(yī)保局于2018年5月31日掛牌成立，組建期間職能歸屬尚未穩(wěn)定，因此2018年屬于各相關(guān)部門與醫(yī)保局政策發(fā)文交叉的年份。為明確資料收集方案，本研究以2018年5月為時間分界線，從國家衛(wèi)健委、人社部、民政部、財政部、發(fā)改委價格司、藥監(jiān)局的官網(wǎng)上收集2009年1月至2018年5月有關(guān)醫(yī)療保障的政策文件（共90篇），從國家醫(yī)保局的官網(wǎng)上收集2018年6月至2020年12月有關(guān)醫(yī)療保障的政策文件（共78篇）。排除標(biāo)準(zhǔn)：與醫(yī)療保障無關(guān)的政策，比如衛(wèi)生、養(yǎng)老、醫(yī)改等沒有涉及醫(yī)療保障工作的政策。

（二）研究方法

本研究基于扎根理論，借助NVivo12 軟件對相關(guān)政策文件進(jìn)行開放性編碼［2］。首先通過對政策文本進(jìn)行深入閱讀和分析，從中提取出相關(guān)概念，并記錄概念出現(xiàn)的時間及頻次，在概念基礎(chǔ)上歸納為若干范疇，再進(jìn)一步提煉為相關(guān)領(lǐng)域，最終與《意見》中的理論框架形成對應(yīng)，由此發(fā)現(xiàn)政策的總體走向以及不同階段政策的重點研究方向［3］。

二、研究過程

（一）開放式編碼

本研究將168 篇（國家醫(yī)保局成立前后分別為90 篇和78 篇）政策文本導(dǎo)入NVivo12 軟件，進(jìn)行開放性編碼。經(jīng)過對原始政策文本的多次整理和分析，并以2018年國家醫(yī)保局掛牌成立時間為分界線，提煉出2009年1月至2018年5月的111條原始語句，涉及90 個政策文本325 個參考點；以及2018年6月至2020年12月的114條原始語句，涉及78個政策文本327 個參考點。為保障編碼結(jié)果的可靠性，以及突出國家醫(yī)療保障工作的重點改革方向，對政策文本編碼結(jié)果只保留2個及以上參考點語句。由兩人分別對同一份文件的原始語句進(jìn)行概念化處理，而后將語句的概念化結(jié)果進(jìn)行比對，不一致的概念化結(jié)果由課題組中第三人再進(jìn)行判斷，然后由課題組成員重新進(jìn)行分析、討論、確定。最終進(jìn)一步提煉出2009年1月至2018年5月的91 個概念和2018年6月至2020年12月的92個概念，將兩個階段政策文本的概念化結(jié)果進(jìn)行范疇化，最終各分別形成26個和29個范疇（表1）。

表1 2009—2020年我國醫(yī)保相關(guān)政策范疇化

續(xù)表

續(xù)表

（二）主軸編碼

兩個階段進(jìn)行開放性編碼后分別得到26 個和29個范疇，經(jīng)過反復(fù)思考分析，最終都可歸納為9個同樣的主范疇，分別為體制建設(shè)、籌資運行、待遇保障、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、藥品耗材采購、機(jī)構(gòu)管理、服務(wù)管理和組織保障（表2），由NVivo12軟件計算得出各主范疇所對應(yīng)的材料源與參考點數(shù)據(jù)。材料源指所有分析的資料中包含該主范疇的資料數(shù)量，參考點指該主范疇在所有資料中出現(xiàn)的頻次數(shù)。

表2 2009—2020年我國醫(yī)保相關(guān)政策分析歸納的主范疇

（三）核心式編碼

本研究分析得到的9個主范疇可以提煉為組織體系、運行機(jī)制、供應(yīng)機(jī)制和支撐體系4個核心范疇（表3）。

表3 2009—2020年我國醫(yī)保相關(guān)政策分析歸納的核心范疇

三、編碼結(jié)果分析

（一）政策數(shù)量分析

圖1中前后兩段藍(lán)色和紅色的折線分別表示國家醫(yī)保局成立前、后醫(yī)保相關(guān)政策的發(fā)文情況。從數(shù)量上看，國家醫(yī)保局成立后，政策發(fā)布的總體數(shù)量和頻率都大幅上升，政策涉及的文本內(nèi)容也更加豐富。雖然截至2020年12月國家醫(yī)保局成立時間僅短短2.5年，但每年平均出臺醫(yī)保相關(guān)政策31 條，是之前年份（9.5條/年）的3倍多（圖1）。

圖1 2009—2020年各年醫(yī)保相關(guān)政策發(fā)布數(shù)量

（二）醫(yī)保政策支持模型

基于扎根理論，本研究對2009—2020年我國醫(yī)保政策文本進(jìn)行分析，將得到的概念、范疇以及范疇之間的內(nèi)在邏輯進(jìn)行整理，構(gòu)建出我國醫(yī)保政策推進(jìn)的支持模型（圖2）。從模型可見，2009—2020年，我國醫(yī)保工作主要是從組織體系、運行機(jī)制、供應(yīng)體系和支撐體系四個方面進(jìn)行推進(jìn)。

圖2 2009—2020年醫(yī)保政策重點推進(jìn)方向

（三）模型解析

上述研究結(jié)果顯示，2009—2020年我國醫(yī)保政策主要在組織體系、運行機(jī)制、供應(yīng)體系和支撐體系四個領(lǐng)域進(jìn)行了較大改革。

1.組織體系

進(jìn)行了體制建設(shè)，重點涉及以下4個范疇。

險種整合。2017年我國進(jìn)行了生育保險與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的整合［4］，2018年隨著國家醫(yī)保局的成立整合建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，從此醫(yī)療保險統(tǒng)一由一個部門進(jìn)行管理，結(jié)束了之前“九龍治水”的局面，國家醫(yī)保局也獲得了價格管理的職能。同時，長期護(hù)理保險也于2018年開始試點［5］。

參保管理。2017年“參保擴(kuò)面”僅在個別參保登記工作執(zhí)行較好的省市推行，2018年后國家醫(yī)保局開始深入實施全民參保計劃，提出“重點人群參保擴(kuò)面”。由此說明兩個方面的變化：一是全民參保已進(jìn)入最后“攻堅期”，開始對重點人群實施精準(zhǔn)擴(kuò)面，確保不留“死角”；二是重點人群中出現(xiàn)的新型業(yè)態(tài)群體受到關(guān)注，伴隨人口高流動性與就業(yè)形勢變化，這部分群體的規(guī)模正在迅速擴(kuò)大，已有的參保規(guī)則難以適用，參保制度亟須進(jìn)一步完善。

制度銜接。除了依然存在的不同保障制度之間的銜接問題外，政策中出現(xiàn)了對參保征繳業(yè)務(wù)銜接的提法，因為2019年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費用的征收工作轉(zhuǎn)移至稅務(wù)部門負(fù)責(zé)，各級醫(yī)保部門需要聯(lián)合稅務(wù)部門完善參保繳費服務(wù)，以減少重復(fù)參保。

三醫(yī)聯(lián)動。2018年以前高度重視通過“三醫(yī)聯(lián)動”的協(xié)同來推動醫(yī)改深化，2018年以后政策中對“三醫(yī)聯(lián)動”的提法雖然較少出現(xiàn)，但是對醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥相關(guān)方面的協(xié)同改革仍在繼續(xù)進(jìn)行。

2.運行機(jī)制

歸納為5個主范疇，共涉及16個范疇。

籌資機(jī)制。在“籌資水平”上，近年來居民醫(yī)保個人繳費比重不斷提高，但個人繳費額度仍然低于財政補(bǔ)助額度。在“統(tǒng)籌層次”上，2018年以前曾提出大病保險的省級統(tǒng)籌探索以及異地就醫(yī)市級統(tǒng)籌的推進(jìn)，但后來僅個別省市，如福建省在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險上先行先試了省級調(diào)劑金制度，而真正意義上的省級統(tǒng)籌期待在“十四五”期間能夠有所推進(jìn)。在“財政補(bǔ)助”上，2018年起中央財政連續(xù)三年撥付醫(yī)療救助補(bǔ)助資金，用于加強(qiáng)深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療救助托底保障。

待遇保障機(jī)制。在“待遇水平”上，2018年國家醫(yī)保局成立后提出實施醫(yī)保待遇清單制度［1］，目的是實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。同年，國家醫(yī)保局實施扶貧三年行動方案［6］，針對貧困人口精準(zhǔn)脫貧，解決低收入困難群體的疾病醫(yī)療后顧之憂。2020年初新冠肺炎疫情暴發(fā)，國家醫(yī)保局迅速出臺多項政策［7-8］，對患者就醫(yī)實施綜合保障，確?；颊甙残木歪t(yī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)放心收治，為穩(wěn)定民心、安定社會起到重要作用，這也使醫(yī)保局將醫(yī)保的應(yīng)急保障制度建設(shè)提上日程。

醫(yī)保支付機(jī)制。在“醫(yī)保藥品目錄”上，國家醫(yī)保局成立后，于2019年公布了新版國家基本醫(yī)保藥品目錄［9］，調(diào)整前后藥品數(shù)量變化不大，但藥品結(jié)構(gòu)發(fā)生較大變化。在“支付方式”上，2009年時國家就已提出積極探索醫(yī)療收費方式的改革，但直到2017年才提出開展DRGs 試點［10］，并在全國的三個城市及三個公立醫(yī)院試點《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費規(guī)范》（C-DRG）。2018年國家醫(yī)保局成立后，擬打造國家版DRGs 方案，并于2019年公布30 個試點城市試行醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組付費（CHS-DRG）方案［11］，這一系列工作都在持續(xù)推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付格局的形成。在“支付政策”上，2018年在支付領(lǐng)域引入“互聯(lián)網(wǎng)+”，開始著力于完善互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保支付政策［12］，同時在藥品、耗材集中采購領(lǐng)域做好醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與招標(biāo)采購價的協(xié)同［13］。在“結(jié)算報銷”上，逐步推動異地就醫(yī)從省內(nèi)直接結(jié)算到跨省直接結(jié)算［14］。

基金監(jiān)管機(jī)制。在“預(yù)算管理”上，2020年后開始推進(jìn)點數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算結(jié)合的試點工作［15］。在“基金安全”上，基金風(fēng)險預(yù)警一直是基金監(jiān)管的前饋控制手段。在“基金監(jiān)管”上，2018年以后針對基金監(jiān)管所發(fā)布的政策文件明顯增多，強(qiáng)調(diào)基金監(jiān)管方式和手段的創(chuàng)新，著眼于建立基金監(jiān)管的長效機(jī)制［16］。在“違法查處”上，2018年后強(qiáng)調(diào)建立失信懲戒和醫(yī)?！昂诿麊巍敝贫?，以提高違規(guī)成本。2018年12月醫(yī)保局印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》［17］，動員社會力量進(jìn)行醫(yī)療保險管理監(jiān)督。

機(jī)構(gòu)管理機(jī)制。2018年醫(yī)保局成立前，主要關(guān)注點在“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理”上，2018年醫(yī)保局成立后將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點藥店都納入?yún)f(xié)議管理［18］，對“定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理”進(jìn)行協(xié)同，要求完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效考核，同時多維度、多形式、全覆蓋加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查力度，確保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)正確履行協(xié)議。在“多樣化監(jiān)管”上，2018年之前主要關(guān)注大病保險招投標(biāo)管理以及對承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的行政監(jiān)督，國家醫(yī)保局成立后的發(fā)文主要針對異地就醫(yī)的監(jiān)管，并且還提出了醫(yī)保信息公開和標(biāo)識的管理。2019年印發(fā)《國家醫(yī)療保障局政府信息公開暫行辦法》［19］，旨在提高工作的透明度。

3.供應(yīng)體系

供應(yīng)體系方面的主要變化是從“藥品集中采購”轉(zhuǎn)變?yōu)椤八幤泛牟募胁少彙薄?018年國家醫(yī)保局成立，統(tǒng)一的管理使得醫(yī)保能夠形成消費者群體壓力，能夠?qū)嵤┧幤穾Я坎少?，增加了與藥企談判的能力。因此，2019年1月國家開始組織藥品集中采購試點［20］，同年9月擴(kuò)大試點區(qū)域范圍［21］。2019年，醫(yī)保局還啟動了高值醫(yī)用耗材集中帶量采購［22］，在藥品集中采購試點成功的基礎(chǔ)上向耗材領(lǐng)域推進(jìn)改革，找到了近階段理順?biāo)幒膬r格體系的突破口。

4.支撐體系

歸納為2個主范疇，涉及8個范疇。

服務(wù)管理。在“經(jīng)辦服務(wù)”上，從原先的完善各種經(jīng)辦管理到2018年后提出了經(jīng)辦服務(wù)的“一體化”“一站式”“精細(xì)化”發(fā)展［23-24］，明確了經(jīng)辦服務(wù)的發(fā)展方向。在“社會承辦”上，早在2012年就提出以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在此期間得到快速發(fā)展［1，18］。同時，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制也在逐步建立，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提高服務(wù)管理效能。在“信息化建設(shè)”上，醫(yī)保局成立后將信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)作為最優(yōu)先的任務(wù)［25］，全面建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，以及實施15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼制定工作［26］，在此期間，醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)取得突破性進(jìn)展。在“政務(wù)服務(wù)”上，為貫徹落實黨中央國務(wù)院“放管服”改革的決策部署，醫(yī)保局研究制定了《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》［27］。

組織保障。在“組織領(lǐng)導(dǎo)”上，提出健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、社會參與的工作機(jī)制，明確各部門的責(zé)任，同時越來越強(qiáng)調(diào)各部門間要加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同和信息溝通。在“隊伍建設(shè)”上，注重通過開展培訓(xùn)來提升醫(yī)保經(jīng)辦和監(jiān)管隊伍業(yè)務(wù)能力，充實醫(yī)保經(jīng)辦和監(jiān)管隊伍力量。在“教育宣導(dǎo)”上，更加重視開展教育宣導(dǎo)相關(guān)工作，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，積極回應(yīng)社會關(guān)切的問題，廣泛宣傳先進(jìn)典型，努力營造改革的良好氛圍。

四、研究結(jié)論

從2009年啟動新醫(yī)改到2020年這十多年的時間里，我國醫(yī)療保障制度不斷進(jìn)行改革探索，隨著2018年國家醫(yī)保局的成立，我國醫(yī)保改革才真正掃除了長期制約的體制性障礙，醫(yī)保開始在“三醫(yī)聯(lián)動”中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用。2009—2020年醫(yī)療保障相關(guān)政策文本的整理分析結(jié)果可見，2018年國家醫(yī)保局成立前后，醫(yī)保政策總體上發(fā)生如下變化。

（一）出現(xiàn)了價格管理、醫(yī)保扶貧、疫情保障和政務(wù)服務(wù)四個新概念

“價格管理”是隨著2018年國家醫(yī)保局成立，整合了原先屬于發(fā)改委對醫(yī)藥定價的職能而出現(xiàn)的，這意味著醫(yī)保部門獲得了醫(yī)藥價格政策的制定權(quán)，利于建立藥品耗材產(chǎn)品價格、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費等動態(tài)調(diào)整機(jī)制，通過“調(diào)價控費”增強(qiáng)醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展，發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)”中的基礎(chǔ)性作用?！搬t(yī)保扶貧”是醫(yī)保部門為盡快實現(xiàn)應(yīng)保盡保目標(biāo)而實施的重大任務(wù)，在“十四五”期間，醫(yī)保將從超常規(guī)保障脫貧向建立防范化解因病返貧致貧的長效機(jī)制轉(zhuǎn)變，推進(jìn)制度的可持續(xù)發(fā)展?！耙咔楸Ｕ稀笔?020年新冠肺炎疫情暴發(fā)后，醫(yī)保部門開始重視重大疫情醫(yī)保機(jī)制的建設(shè)，未來將進(jìn)一步探索建立健全重大疫情醫(yī)療救治的醫(yī)保支付政策，以保障疫情突發(fā)時醫(yī)療救治工作的有序開展，解決群眾就醫(yī)的后顧之憂。2020年，醫(yī)保部門也開始大力完善“政務(wù)服務(wù)”，從醫(yī)?！笆奈濉币?guī)劃可以看出，后續(xù)還將多舉措健全醫(yī)保管理服務(wù)體系，為群眾提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的公共服務(wù)。

（二）兩個范疇內(nèi)容前后出現(xiàn)較大變化

一是“供應(yīng)體系”方面，從僅對藥品進(jìn)行集中采購轉(zhuǎn)變?yōu)樗幤泛牟募袔Я坎少彛梢妵艺诓粩鄶U(kuò)大集中帶量采購的品種，希望更大力度降低虛高價格，完善醫(yī)藥價格形成機(jī)制。二是在“醫(yī)保信息化建設(shè)”方面增加了標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)內(nèi)容，這也是在醫(yī)保管理部門統(tǒng)一之后才進(jìn)行的基礎(chǔ)性建設(shè)。依托現(xiàn)已建成的全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺及標(biāo)準(zhǔn)體系，智能醫(yī)保、智慧醫(yī)保成為“十四五”的建設(shè)目標(biāo)。

（三）在一個范疇上政策密集出臺，探索從未中斷

在醫(yī)保支付方式改革上，2011年前我國就已經(jīng)開始了DIP和DRGs的探索，截至目前該方向的探索還在持續(xù)進(jìn)行，相關(guān)政策出臺密集，從不同版本、不同地區(qū)的試點，到深化研究完善相關(guān)技術(shù)規(guī)范、進(jìn)行付費示范點建設(shè)并計劃下個階段實現(xiàn)四個全覆蓋（統(tǒng)籌區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種、醫(yī)?；饘用妫?。由此，首先說明醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對醫(yī)、患、保三方關(guān)系會產(chǎn)生顛覆性影響，我國在這個領(lǐng)域始終堅持不遺余力地探索；其次，醫(yī)保支付方式改革是一項系統(tǒng)性工程，需要不斷地深化、精細(xì)化、成熟化才能大面積鋪開，從而構(gòu)建出適合我國人群疾病特征和醫(yī)療服務(wù)特點的多層次醫(yī)保支付體系。

綜上，2009—2020年我國醫(yī)療保障工作的重點與推進(jìn)方向在所歸納的9個主范疇中主要涉及其中6 個：體制建設(shè)、待遇保障、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、藥品耗材采購和服務(wù)管理?！兑庖姟肥侵敢覈t(yī)療保障改革的綱領(lǐng)性文件［1］，其搭建了醫(yī)療保障領(lǐng)域改革“1+4+2”的總體框架，分別是體制建設(shè)、籌資運行、待遇保障、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、供給側(cè)改革和公共管理服務(wù)。“十四五”時期，在《意見》的目標(biāo)指引與行動框架下，我國醫(yī)療保障相關(guān)領(lǐng)域的各項改革將朝著新時代多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的方向邁進(jìn)。