李澤云，藍(lán)清霞，劉城鑫，孫 哲，曹 洋

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)1.第一臨床醫(yī)學(xué)院，2.第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣東 廣州 510405）

肺癌發(fā)病率居惡性腫瘤首位，其死亡率亦高居全球惡性腫瘤死亡率之首，并且發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢［1］。肺癌以非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）為主，占80%以上。由于篩查技術(shù)的限制，早期診斷往往比較困難。研究表明，60%～70%的NSCLC 患者確診時(shí)已為晚期［2］。手術(shù)根治等治療手段受到了極大的限制，故晚期NSCLC 的治療主要是以化療為主的綜合治療，但由于病灶巨大和易發(fā)生轉(zhuǎn)移的特性，單純以化療為主的治療手段療效并未取得令人滿意的結(jié)果［3］。

隨著對(duì)肺癌發(fā)病機(jī)制的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)血管異常增生是腫瘤細(xì)胞存活、生長和擴(kuò)散的關(guān)鍵步驟，因此抗血管生成治療已成為現(xiàn)代腫瘤研究領(lǐng)域的熱門［4］?？鼓[瘤血管生成藥物恩度（重組人血管內(nèi)皮抑素，YH-16）是由我國科學(xué)家羅永章在內(nèi)皮抑素分子的基礎(chǔ)上改進(jìn)的一種更為穩(wěn)定、療效更高和體內(nèi)有效時(shí)間更長的產(chǎn)品［5］。目前已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)YH-16 聯(lián)合長春瑞濱、順鉑（NP 方案）在NSCLC 的治療中能顯著提高療效，同時(shí)不增加化療的不良反應(yīng)［6］。但不少研究存在著樣本量小、質(zhì)量不高等缺陷，因此為明確恩度與長春瑞濱、順鉑聯(lián)合方案（NPY 方案）對(duì)于NSCLC 患者受益的程度，需要對(duì)已有的研究結(jié)果采取meta 分析的方法進(jìn)行系統(tǒng)定量的綜合分析，并遵守PRISMA 指南進(jìn)行報(bào)道［7］，以期獲得更可靠的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。

1.1.2 研究對(duì)象 患者需要滿足NSCLC 的組織學(xué)/細(xì)胞學(xué)病理的診斷標(biāo)準(zhǔn)，種族、年齡、性別、病程不限。

1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組患者采取NP 方案化療；試驗(yàn)組患者采取NPY 方案。劑量、療程等不限。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) （1）近期療效：有效率、臨床受益率；（2）腫瘤標(biāo)志物水平：血清CEA 水平、CA125 水平；（3）生活質(zhì)量改善率：1 年生存率；（4）主要不良反應(yīng)：血小板下降、白細(xì)胞下降、血紅蛋白下降、心臟毒性、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝腎功能損傷等。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）Jadad 量表評(píng)分為0 分；（2）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；（3）回顧性研究；（4）非中、英文文獻(xiàn)；（5）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（6）不包含以上結(jié)局指標(biāo)的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢 索PubMed、EMBASE、the Cochrane Library、Clinical Trials、CNKI、VIP 和Wan Fang 等數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為“YH-16”、“Rh-endostatin”、“Recombinant human endostatin injection”、“Endostatin”、“NP Regimen”、“vinorelbine”、“Cisplatin”、“Non-small cell lung cancer”、“NSCLC”等；中文檢索詞為“重組人血管內(nèi)皮抑制素”、“恩度”、“長春瑞濱”、“順鉑”、“NP 方案”、“肺癌”、“非小細(xì)胞肺癌”等。因YH-16 于1999 年問世［8］，檢索時(shí)限均為1999 年 至2020 年6 月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 位研究者獨(dú)立根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)，并交叉核對(duì)，如有爭議，則由第3 位研究者協(xié)助裁定。提取內(nèi)容包括（1）基礎(chǔ)資料：文獻(xiàn)作者、出版年份、各組樣本量、年齡、療程、病理分期；（2）兩組干預(yù)措施，包括用藥劑量、使用頻次、給藥方法、用藥時(shí)間等；（3）結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由雙人獨(dú)立完成，并交叉核對(duì)。納入RCT 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)Cochrane 手冊5.1.0 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估。納入研究質(zhì)量采用改良后的Jadad 量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為1～7 分，分?jǐn)?shù)為3 分及以下視為低質(zhì)量，4 分及以上視為高質(zhì)量［9］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以危險(xiǎn)比（risk ratio，RR）及其95% 置信區(qū)間（confidence interval，CI）為效應(yīng)量，計(jì)量資料以均數(shù)差（mean difference，MD）及其95%CI為效應(yīng)量。分別采用不同的模型進(jìn)行分析，若滿足P≥0.1，I2≤50%的條件即為無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型分析；反之選用隨機(jī)效應(yīng)模型。為評(píng)估結(jié)果的可靠性和穩(wěn)定性，采取敏感性分析的方法。對(duì)于潛在的發(fā)表偏倚分析選用倒漏斗圖及Stata12.0 軟件對(duì)納入研究進(jìn)行Begg's 和Egger's 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選，最終共納入18 篇文獻(xiàn)［10-27］，共2 051 例患者。詳見圖1。其中中文文獻(xiàn)14 篇［10-23］，英 文 文 獻(xiàn)4 篇［24-27］；9 項(xiàng) 研 究［10，12-16，21，23，25］的Jadad 評(píng) 分 結(jié) 果 為 高 質(zhì) 量 研 究，9 項(xiàng)［11，17-20，22，24，26，27］為低質(zhì)量研究。文獻(xiàn)的基本情況見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig 1 Literature screening process

表1 納入文獻(xiàn)基本信息Tab 1 Basic information about included literature

續(xù)表

2.2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2、3。7 項(xiàng)研究［10，12-16，23］報(bào)道了隨機(jī)方法；6 項(xiàng)研究［13，14，16，17，23，26］結(jié)果數(shù)據(jù)不完整；2項(xiàng)研究［13，14，16，17，23，26］報(bào)道了分配隱藏；2 項(xiàng)研 究［15，25］提及了盲法；18 項(xiàng)研究均無對(duì)其他偏倚來源的描述記錄。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)條形圖Fig 2 Bar chart of bias risk

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 有效率 17 項(xiàng)研究［10-26］報(bào)道了有效率，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.91，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，NPY 方案能提高有效率1.66 倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝1.66，95%CI（1.44，1.91），P＜0.000 01］。 提 示NPY 方案之間協(xié)同作用較單獨(dú)使用NP 方案可明顯 提高臨床療效。見圖4。

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖Fig 3 Bias risk map

圖4 兩組患者有效率的Meta 分析森林圖Fig 4 Forest diagram for effective rate

2.3.2 臨床受益率 17 項(xiàng)研究［10-26］報(bào)道了臨床受益率，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.52，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，NPY 方案能提高臨床受益率1.21 倍，差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義［RR＝1.21，95%CI（1.14，1.29），P＜0.000 01］。提示NPY 方案之間協(xié)同作用較單獨(dú)使用NP 方案可有效控制患者疾病進(jìn)展。見圖5。

圖5 兩組患者臨床受益率的Meta 分析森林圖Fig 5 Forest diagram for clinical benefit rate

2.3.3 血 清 腫 瘤 標(biāo) 志 物 水 平 3 項(xiàng) 研 究［10，14，23］報(bào) 道了血清CEA 水平，各研究間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 1，I2＝91%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，詳見圖6A；2 項(xiàng)研究［10，25］報(bào)道了血清CA125 水平，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.65，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型分析，詳見圖6B。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者血清CEA 和CA125 水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝-4.78，95%CI（-7.11，-2.46），P＜0.000 1；MD＝-16.44，95%CI（-20.83，-12.05），P＜0.000 01］。提示NPY 方案可降低NSCLC 患者血清CEA 和CA125 水平，有助于阻緩患者病情進(jìn)展。

圖6 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的Meta 分析森林圖Fig 6 Forest diagram for serum tumor marker level

2.3.4 生活質(zhì)量改善率 2 項(xiàng)研究［13，18］報(bào)道了生活質(zhì)量改善率，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.79，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，NPY 方案能提高生活質(zhì)量改善率3.42倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝3.42，95%CI（2.45，4.79），P＜0.000 01］。詳見圖7。

圖7 兩組患者生活質(zhì)量改善率的Meta 分析森林圖Fig 7 Forest diagram for the improvement rate of patents’life quality

2.3.5 1 年 生 存 率 2 項(xiàng) 研 究［16，18］報(bào) 道 了1 年 生 存率，各研究間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.07，I2＝70%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，NPY 方案能提高1 年生存率，但差異無統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義［RR＝2.60，95%CI（0.90，7.57），P＝0.08］。見圖8。

圖8 兩組患者1 年生存率的Meta 分析森林圖Fig 8 Forest diagram for one-year survival rate

2.3.6 主要不良反應(yīng)發(fā)生率 分別對(duì)血小板下降、白細(xì)胞下降、血紅蛋白下降、心臟毒性、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝腎功能損傷等主要不良反應(yīng)進(jìn)行meta分析，見表2。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者血小板下降、白細(xì)胞下降、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)以及肝腎功能損傷的發(fā)生率低于對(duì)照組（RR＜1），而試驗(yàn)組患者血紅蛋白下降、心臟毒性發(fā)生率高于對(duì)照組（RR＞1），但兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 主要不良反應(yīng)發(fā)生率匯總Tab 2 Incidence of major adverse reactions

2.4 敏感性分析

以有效率為指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析。逐一剔除任何一項(xiàng)研究后，meta 分析結(jié)果與之前結(jié)果基本一致，表明本研究結(jié)果穩(wěn)靠，論證強(qiáng)度較高。見表3。

表3 敏感性分析結(jié)果Tab 3 Results of sensitivity analysis

2.5 發(fā)表偏倚分析

對(duì)17 項(xiàng)報(bào)道有效率的研究，選用倒漏斗圖、Begg's 檢驗(yàn)及Egger's 檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。倒漏斗圖中各研究散點(diǎn)均位于95%CI線內(nèi)，對(duì)稱性較好，顯示本研究無明顯發(fā)表性偏倚。Begg's 檢驗(yàn)的P值為0.323（P＞0.05），Egger's 檢驗(yàn)的P值為0.366（P＞0.05），均提示本研究納入分析的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚較小。詳見圖9～11。

圖9 有效率的倒漏斗圖Fig 9 Funnel plot of effective rate

圖10 有效率的Begg's 分析圖Fig 10 Begg’s analysis diagram for effective rate

圖11 有效率的Egger's 分析圖Fig 11 Egger’s analysis diagram for effective rate

3 討論

順鉑對(duì)各期腫瘤細(xì)胞均有殺滅作用，其介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡或壞死主要是通過與腫瘤細(xì)胞的DNA 結(jié)合，為細(xì)胞周期非特異性藥物，并且作為晚期肺癌的一線用藥，其具有療效佳、抗瘤譜廣、骨髓抑制輕等優(yōu)勢［28］。長春瑞濱的抗癌機(jī)制為阻止微管蛋白的聚合進(jìn)而影響紡錘體的形成，使細(xì)胞增殖停止于有絲分裂中期［29］。兩者聯(lián)合可提高NSCLC客觀緩解率和患者生存率，是NSCLC 的首選用藥方案之一［30］。但有研究表明［10］，該方案療效有限，對(duì)于改善晚期患者的病情仍未取得令人滿意的結(jié)果。上述表明，NSCLC 的化療已達(dá)到一個(gè)瓶頸期，尋找一種新的治療方案來代替或補(bǔ)充傳統(tǒng)化療顯得尤其急迫。

根據(jù)Folkman 所提出的觀點(diǎn)［31］，抗腫瘤血管生成的治療可以有效抑制惡性腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。YH-16 可通過抑制核仁蛋白的磷酸化過程發(fā)揮抗血管生成活性，并抑制腫瘤血管生成過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，且相對(duì)于貝伐珠單抗而言，其使用不容易受限，屬于一種多靶點(diǎn)抗癌藥物［32］。除了阻滯血管內(nèi)皮細(xì)胞生長遷移和誘導(dǎo)其凋亡外，還可使腫瘤血管通透性改變繼而改善腫瘤微環(huán)境，并且可對(duì)內(nèi)皮生長因子及其受體產(chǎn)生抑制作用，對(duì)于c-myc、細(xì)胞周期蛋白D1、整合素、金屬蛋白酶等也有一定程度的抑制 作 用，另 外 能 夠 阻 滯Wnt 信 號(hào) 通 路［33，34］。但 是YH-16 并不能直接作用于癌細(xì)胞，因此有效率十分有限，臨床上仍需要聯(lián)合化療，多個(gè)作用機(jī)制殺傷腫瘤細(xì)胞以起到協(xié)同增效作用，從而發(fā)揮各自的優(yōu)勢、獲得最大的療效。

本Meta 分析顯示，NPY 方案具有良好療效，表明在化療的基礎(chǔ)上配合抗血管生成的治療，其既充分發(fā)揮了化療藥物對(duì)腫瘤的直接治療作用，又阻斷了腫瘤生長供應(yīng)系統(tǒng)，二者有機(jī)結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，達(dá)多機(jī)制協(xié)同作用，進(jìn)一步降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，阻緩患者病情進(jìn)展；另有研究亦表明［35］，對(duì)于部分ⅢA 期肺癌患者，聯(lián)合使用可以降低腫瘤臨床分期，提高切除率。且患者生活質(zhì)量明顯提高，可提高患者依從性，從而確保治療的順利進(jìn)行?；谝陨辖Y(jié)果，盡管在現(xiàn)有證據(jù)表明NPY 方案在提高患者1 年生存率方面與單用NP 方案作用相同的前提下，最新的指南依然將NPY 方案作為驅(qū)動(dòng)基因陰性、PS 0-1 分晚期NSCLC 患者一線治療的2B 類推薦［36］。而此研究結(jié)果的差異很可能與納入研究人群數(shù)量（81 例）較少有關(guān)，因此，其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步研究，以獲得更可靠的循證依據(jù)。由統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可知，與對(duì)照組相比，NPY 方案并不增加NSCLC 患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，說明YH-16 作為一種抗癌藥，本身毒副作用就比較低，安全性較好。且研究表明，甚至可以起到一定程度的減毒作用，說明多機(jī)制抗癌藥物聯(lián)合確實(shí)不僅可以提高療效，甚至對(duì)于患者的生活質(zhì)量也有一定程度的提高。但是藥物間相互作用的機(jī)制仍然需要進(jìn)一步研究。YH-16 在臨床上應(yīng)用時(shí)仍需要注意相關(guān)的不良事件，尤其是心臟毒性和肝腎功能損害等，應(yīng)在使用前進(jìn)行相應(yīng)臟器功能的評(píng)估及給予針對(duì)性預(yù)防。敏感性分析、發(fā)表偏倚分析的結(jié)果均提示本研究結(jié)果穩(wěn)定、可靠。在Wang 等報(bào)告的一項(xiàng)meta 分析中［37］，亦證實(shí)將抗血管生成藥物與化療（NP/TP/DP/GP 方案）相結(jié)合可提高有效率，且不增加發(fā)生嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。綜上，NP 方案聯(lián)合YH-16的多途徑、多機(jī)制協(xié)同抗癌的綜合治療具有良好的療效和安全性。

本研究的局限及不足：（1）從各數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)，但未納入最新的臨床試驗(yàn)或灰色文獻(xiàn)；（2）恩度為國產(chǎn)藥，納入研究人群亦多為中國人，故研究結(jié)果可推廣性有限；（3）納入研究質(zhì)量高低不等。故以上結(jié)論仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。針對(duì)目前大多數(shù)NSCLC 的臨床試驗(yàn)對(duì)盲法的要求不高，主要衡量指標(biāo)中對(duì)患者的生存質(zhì)量等指標(biāo)描述不多、隨訪記錄較少的問題，建議研究方法學(xué)上應(yīng)該進(jìn)一步完善，如采取多中心、完全隨機(jī)的研究方法，以及設(shè)置分配隱藏或?qū)嵤┟し?，完善隨訪，以獲得高質(zhì)量的研究報(bào)告。

作者貢獻(xiàn)度聲明：

第一作者李澤云負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)和撰寫，完成文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取；藍(lán)清霞、李澤云負(fù)責(zé)獨(dú)立交叉篩選文獻(xiàn)和提取數(shù)據(jù)，劉城鑫進(jìn)行核對(duì)協(xié)商并輔助對(duì)文章及相關(guān)圖表格式修改，孫哲負(fù)責(zé)論文修訂，通訊作者曹洋主任負(fù)責(zé)選題、設(shè)計(jì)和修訂，致謝。

［本文編輯］ 姚 強(qiáng) 譚貝加