符小玲，趙興丹，翁艾罕，李素皎，王雪玉，楊凱年

（1.海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心輸血科，海南 海口 570311；2.臨澤縣人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734200）

人類的紅細(xì)胞血型系統(tǒng)中，除ABO 血型系統(tǒng)外，Rh 血型系統(tǒng)最為復(fù)雜，與臨床密切相關(guān)的Rh 血型抗原主要有5 個(gè)，分別是D、E、C、c、e，其中D 抗原性最強(qiáng)，還存在弱D 和部分D 等變異體。隨著二胎政策的全面放開(kāi)，多次妊娠孕婦及既往有不明原因流產(chǎn)史的孕婦，在妊娠過(guò)程中因胎兒與母親的Rh血型抗原不同，胎兒的紅細(xì)胞可以通過(guò)胎盤進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的Rh 血型抗體，該免疫性抗體可引起Rh 新生兒溶血?。≧h-HDN），臨床癥狀表現(xiàn)為新生兒貧血、胎兒水腫、黃疸，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)核黃疸等，且臨床癥狀嚴(yán)重程度與血型抗體數(shù)量、效價(jià)、胎兒致敏情況和胎兒代償能力密切相關(guān)［1］，嚴(yán)重者可致死胎。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［2-4］，能夠引起Rh-HDN的血型抗體不僅是抗-D，而且抗-E、抗-C，抗Ec 等抗體也能引起新生兒溶血病。因此，孕婦在孕期進(jìn)行產(chǎn)檢過(guò)程中，對(duì)其進(jìn)行Rh 血型5 個(gè)抗原的常規(guī)檢測(cè)和不規(guī)則抗體篩查，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Rh 血型抗體的效價(jià)，對(duì)Rh-HDN 的預(yù)防和診治有重要的意義。本研究通過(guò)對(duì)二孩孕婦Rh 血型抗原分型、不規(guī)則抗體檢測(cè)和特異性鑒定、抗體效價(jià)的測(cè)定、新生兒溶血病的檢測(cè)，探討Rh 血型抗原表型的分布和抗體與新生兒溶血病的關(guān)系，為臨床早期診斷和治療提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年1 月～2021 年1 月在我院產(chǎn)科門診進(jìn)行產(chǎn)檢無(wú)輸血史的二孩孕婦500 例作為研究組，年齡在25～45 歲，平均年齡（33.0±3.6）歲，孕周28～40 周，妊娠次數(shù)2～4 次。另隨機(jī)選取同期產(chǎn)檢無(wú)輸血史的首次妊娠孕婦500 例作為對(duì)照組，年齡在20～40 歲，平均年齡（25.0±3.6）歲，孕 周28～40 周。

1.2 試劑和儀器

IgM 抗-D 抗血清（上海潤(rùn)普生物技術(shù)有限公司）；IgM 抗-E、抗-C、抗-c、抗-e 抗血清、抗人球蛋白檢測(cè)試劑、不規(guī)則抗體篩查細(xì)胞、2-Me（2-巰基乙醇）試劑（均由上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司提供）；抗體特異性鑒定細(xì)胞（北京漢泰旭和生物科技有限公司）；微柱凝膠卡［美國(guó)達(dá)亞美（DiaMed）有限責(zé)任公司］；血清免疫學(xué)離心機(jī)KA-2200（日本久保田有限公司）；卡式離心機(jī)ID-Centrifuge 12 S Ⅲ和孵育器ID-Incubator 37 SI［美國(guó)達(dá)亞美（DiaMed）有限責(zé)任公司］。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

Rh 血型5 個(gè)抗原的分型采用試管法、不規(guī)則抗體的檢測(cè)及特異性鑒定試驗(yàn)，新生兒溶血病三項(xiàng)試驗(yàn)均采用微柱凝膠法，Rh 血型抗體效價(jià)測(cè)定采用試管法，所有實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行操作［5］，并按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行加樣和記錄實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

相關(guān)數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料表示為n（%），通過(guò)卡方檢驗(yàn)或者Fisher's 精確檢驗(yàn)比較組間數(shù)據(jù)的差異，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二孩孕婦和初次妊娠孕婦Rh血型表型的分布

研究組500 例二孩孕婦中，共有12 種Rh 血型表 型，分別為：CCDee（152 例，30.4%），CcDEe（136 例，27.2%），CcDee（84 例，16.8%），ccDEE（30 例，6%），ccDee（31 例，6.2%），CCDEe（14 例，2.8%），ccDEe（9 例，1.8%），ccdee（18 例，3.6%），CCDEE（2 例，0.4%），CcdEe（12 例，2.4%），Ccdee（6 例，1.2%），CCdee（6 例，1.2%），其中RhD 陰性的二孩孕婦共42 例，比例為8.4%。對(duì)照組500 例初次妊娠孕婦，共有11 種Rh 血型表型，分別為：CCDee（144 例，28.8%），CcDEe（138 例，27.6%），CcDee（90 例，18%），ccDEE（42 例，8.4%），ccDee（28 例，5.6%），CCDEe（10 例，2%），ccDEe（8 例，1.6%），ccdee（19 例，3.8%），CCDEE（1 例，0.2%），CcdEe（11 例，2.2%），Ccdee（9 例，1.8%），其 中RhD 陰性的初次妊娠孕婦共39 例，比例為7.8%。見(jiàn)表1。

表1 二孩孕婦和初次妊娠孕婦Rh 血型表型的分布情況Tab 1 Distribution of Rh blood group of women with first pregnancy and second pregnancy.

2.2 二孩孕婦和初次妊娠孕婦不規(guī)則抗體檢測(cè)陽(yáng)性率

研究組500 例二孩孕婦不規(guī)則抗體檢測(cè)陽(yáng)性的共20 例，陽(yáng)性率為4.0%；對(duì)照組500 例初次妊娠孕婦不規(guī)則抗體檢測(cè)的陽(yáng)性率為0，與二孩孕婦不規(guī)則抗體陽(yáng)性率比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=20.40，P＜0.05）。

2.3 RhD 陰性的孕婦不規(guī)則抗體檢測(cè)陽(yáng)性率

研究組42 例RhD 陰性二孩孕婦中，有7 例不規(guī)則抗體檢測(cè)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為16.7%；對(duì)照組39 例RhD 陰性初次妊娠孕婦未發(fā)現(xiàn)不規(guī)則抗體檢測(cè)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為0%，RhD 陰性的二孩孕婦和初次妊娠孕婦的不規(guī)則抗體陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 二孩孕婦Rh 不規(guī)則抗體特異性分布

研究組500 例二孩孕婦中，共有20 例檢出Rh血型不規(guī)則抗體，抗體的特異性分布為：抗-E 1.8%（9/500），抗-D 1.4%（7/500），抗-C 0.4%（2/500），抗-Ec 0.4%（2/500），未發(fā)現(xiàn)抗-c 抗體。見(jiàn)表2。

表2 二孩孕婦Rh 血型不規(guī)則抗體特異性分布Tab 2 Distribution of the specificity of Rh blood group irregular antibodies in pregnant women with a second pregnancy

2.5 二孩孕婦不規(guī)則抗體特異性與其分娩的新生兒發(fā)生溶血病的關(guān)系

研究組20 例二孩孕婦不規(guī)則抗體篩查陽(yáng)性，其中有10 例分娩的新生兒發(fā)生Rh-HDN，其中IgG 抗-D 3 例，IgG 抗-E 6 例，IgG 抗-C 1 例。產(chǎn)婦Rh 血型、孕產(chǎn)史、新生兒Rh 血型、抗體特異性及效價(jià)，新生兒溶血病的血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)婦及新生兒Rh 血型、孕產(chǎn)史、IgG 抗體特異性，抗體效價(jià)及新生兒溶血試驗(yàn)結(jié)果Tab 3 Rh blood group，pregnancy history，specificity of IgG antibody，antibody titer and outcome of hemolysis test of new born

2.6 10 例新生兒溶血病患兒的治療情況

跟蹤10 例發(fā)生Rh-HDN 的患兒，均出現(xiàn)不同程度的貧血、黃疸等癥狀，其中5 例早產(chǎn)兒，5 例足月兒，根據(jù)患兒的血紅蛋白值和黃疸指數(shù)，接受相應(yīng)的治療方案，如光療、輸血、換血、注射丙種球蛋白等，最后10 例患兒預(yù)后良好，順利出院。見(jiàn)表4。

表4 10例發(fā)生Rh-HDN 患兒的血紅蛋白、黃疸指數(shù)及治療情況Tab 4 Hemoglobin，jaundice index，and therapies of 10 cases of hemolytic disease of the newborn

3 討論

人類紅細(xì)胞血型系統(tǒng)有30 多種，抗原數(shù)量有300 多個(gè)，在我國(guó)，臨床上僅是將ABO 和RhD 血型抗原作為常規(guī)的檢測(cè)，但是隨著血型血清學(xué)檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，臨床上發(fā)現(xiàn)其它免疫原性較強(qiáng)的血型抗原，如Rh 血型系統(tǒng)的D、E、C、c、e 抗原也是常見(jiàn)的免疫原性較強(qiáng)的抗原，因輸血或者妊娠免疫刺激后可產(chǎn)生相應(yīng)的免疫性抗體。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［4，6］，Rh血型系統(tǒng)的抗-E、抗-C、抗-Ec 等IgG 類抗體可與相應(yīng)的抗原結(jié)合發(fā)生免疫反應(yīng)，臨床上出現(xiàn)免疫性溶血反應(yīng)和新生兒溶血病的臨床癥狀，且Rh-HDN 的嚴(yán)重程度與同種抗體的效價(jià)有很大關(guān)系［7，8］。Rh-HDN 是孕婦在輸血或者妊娠過(guò)程中受到自身缺乏的Rh 血型抗原的免疫刺激后產(chǎn)生相應(yīng)的Rh 免疫性抗體，這些IgG 類抗體通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，與胎兒的紅細(xì)胞結(jié)合引起胎兒或者新生兒的紅細(xì)胞破壞，從而出現(xiàn)溶血的癥狀。因此，在臨床工作中，關(guān)注孕婦的妊娠史（包括流產(chǎn)史）、輸血史，在產(chǎn)檢過(guò)程中對(duì)孕婦進(jìn)行Rh 血型5 個(gè)抗原的檢測(cè)及不規(guī)則抗體的篩查，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孕婦體內(nèi)Rh 血型抗體的效價(jià)非常有必要。

本研究對(duì)二孩孕婦和初次妊娠孕婦的Rh 血型5 個(gè)抗原檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)研究組500 例二孩孕婦中共有12 種Rh 表型，RhD 陰性共42 例；對(duì)照組500 例初次妊 娠 孕 婦 中 共 有11 種Rh 表 型，RhD 陰 性 共39 例，兩組孕婦的Rh 抗原表型的分布差異不大。二孩孕婦和初次妊娠孕婦的不規(guī)則抗體檢測(cè)陽(yáng)性率分別為4.0%和0%，兩組數(shù)據(jù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），該結(jié)果與祝麗麗等［9］報(bào)道的結(jié)果相似，表明孕婦隨著妊娠免疫刺激次數(shù)的增加，不規(guī)則抗體產(chǎn)生的概率和風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。42 例RhD 陰性的二孩孕婦中，有7 例不規(guī)則抗體檢測(cè)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為16.7%（2/12），39 例RhD 陰性的初次妊娠孕婦中未檢出不規(guī)則抗體，兩組數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示RhD 陰性的多次妊娠孕婦有一定比例產(chǎn)生抗-D 抗體，與盧春柳等［10］報(bào)道多次妊娠刺激可以增加抗-D 抗體產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)相似。不規(guī)則抗體陽(yáng)性的二孩孕婦分娩的新生兒共有10 例發(fā)生Rh 新生兒溶血病，發(fā)病概率為2%（10/500），而初次妊娠孕婦分娩的新生兒未發(fā)現(xiàn)有Rh-HDN，提示有多次妊娠刺激是孕婦產(chǎn)生Rh 血型同種抗體的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，Rh 血型抗體與Rh-HDN 的發(fā)生有較大關(guān)系。臨床應(yīng)該給予重視并對(duì)有妊娠史的孕婦進(jìn)行Rh 血型抗原分型和不規(guī)則抗體檢測(cè)。本研究跟蹤20 例不規(guī)則抗體陽(yáng)性的二孩孕婦，其中有10 例產(chǎn)婦的新生兒出現(xiàn)新生兒溶血病癥狀，新生兒溶血病檢測(cè)的結(jié)果顯示Rh-HDN，且患兒紅細(xì)胞上致敏的抗體跟母體的抗體相同，這10 例產(chǎn)婦孕期的Rh 抗體效價(jià)均大于32；而另外10 例二孩孕婦孕期的Rh 同種抗體的效價(jià)均小于32，分娩的新生兒均未發(fā)生HDN，提示新生兒是否發(fā)生溶血病與孕婦的孕產(chǎn)史、抗體的數(shù)量、效價(jià)、胎兒致敏的情況及代償能力有很大關(guān)系，國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)［11，12］報(bào)道也說(shuō)明Rh 血型抗體的效價(jià)與Rh-HDN 發(fā)生的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，提示臨床應(yīng)重視孕婦孕期不規(guī)則抗體的檢測(cè)和抗體性質(zhì)的鑒定，并對(duì)Rh 血型抗體效價(jià)進(jìn)行測(cè)定，為臨床Rh-HDN 的診治提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。本研究追蹤的10 例Rh-HDN，抗-E 抗體6 例（60%），抗-D 抗 體3 例（30%），抗-C 抗 體1 例（10%），發(fā)現(xiàn)抗-E 抗體引起的新生兒溶血病比抗-D抗體多，可能的原因是我國(guó)漢族人群中E 抗原陰性頻率遠(yuǎn)高于D 抗原陰性頻率，且E 抗原的免疫原性在Rh 血型系統(tǒng)中僅次于D 抗原，與國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)［2，9，13］報(bào)道的結(jié)果相似，這些結(jié)果提醒臨床不能只常規(guī)檢測(cè)D 抗原，應(yīng)該對(duì)Rh 血型系統(tǒng)的D、E、C、c、e 5 個(gè)抗原給予同樣的重視，均需要進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，尤其是對(duì)于有多次妊娠史和流產(chǎn)史的孕婦，這些抗原的刺激容易產(chǎn)生相應(yīng)的免疫性抗體而引起溶血性反應(yīng)，因此，孕婦在產(chǎn)檢過(guò)程中進(jìn)行Rh 血型5 個(gè)抗原和不規(guī)則抗體的檢測(cè)，對(duì)產(chǎn)前診斷及新生兒溶血病的防治具有重要的意義。

綜上所述，二孩孕婦Rh 血型抗原表型分布與Rh 血型抗體的產(chǎn)生密切相關(guān)，且Rh 血型不規(guī)則抗體陽(yáng)性的孕婦其分娩的新生兒發(fā)生Rh-HDN 的概率比較高，引起Rh-HDN 的抗體可以是單一抗體或者是聯(lián)合抗體，如抗-D、抗-E、抗-C、或者抗-Ec 抗體，且抗體效價(jià)的高低與新生兒溶血病的嚴(yán)重程度有一定的關(guān)系。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到隨著妊娠次數(shù)的增加，孕婦產(chǎn)生不規(guī)則抗體的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加，需重視妊娠期二孩孕產(chǎn)婦Rh 血型5 個(gè)抗原和不規(guī)則抗體的檢測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)Rh 血型不規(guī)則抗體并監(jiān)測(cè)抗體的效價(jià)，必要時(shí)可進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)，對(duì)新生兒溶血病進(jìn)行早期預(yù)防和治療，提高新生兒出生質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)度說(shuō)明：

符小玲負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思和設(shè)計(jì)，撰寫論文，進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；趙興丹、翁艾罕負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)操作，對(duì)實(shí)驗(yàn)的可行性分析；李素皎、王雪玉負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；楊凱年負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，論文的修訂。