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鸚鵡熱衣原體肺炎胸部CT影像學特征分析

2022-05-05 05:28:20蘇珊珊周穎葉憶如周玲萍王蓓蓓陳成水李玉蘋
浙江醫(yī)學 2022年6期
關鍵詞:鸚鵡熱衣原體胸部

蘇珊珊 周穎 葉憶如 周玲萍 王蓓蓓 陳成水 李玉蘋

鸚鵡熱衣原體是一種革蘭陰性、專性胞內(nèi)寄生微生物。鸚鵡熱衣原體肺炎是由鸚鵡熱衣原體感染引起的人獸共患傳染病。隨著宏基因二代測序技術(metagenomics Next-generation sequencing,mNGS)的開展和廣泛應用,近幾年鸚鵡熱衣原體肺炎的報道越來越多,但多側(cè)重臨床及實驗室檢查,較少對其影像學特征進行分析。筆者回顧性分析39例經(jīng)肺泡灌洗液mNGS診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎患者的影像學特征,旨在提高臨床對其認識,現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2018年9月至2021年1月溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科住院并確診為鸚鵡熱衣原體肺炎患者39例,男21例,女18例,年齡 47~82(62.5±9.5)歲;起病至就診時間 1~15 d,平均5(4,7)d;伴隨基礎疾病有高血壓病23例,糖尿病9例,腦梗死4例,腎病3例(慢性腎功能不全2例,腎移植狀態(tài)1例),系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例;有鳥類或家禽接觸史33例(84.6%),其中飼養(yǎng)雞、鴨、鵝23例,飼養(yǎng)鴿子5例,飼養(yǎng)鸚鵡1例,鄰居飼養(yǎng)雞、鴨3例,活禽市場接觸1例。臨床表現(xiàn)高熱39例 [平均體溫(39.8±0.5)℃],呼吸困難 25例,咳嗽 30例,相對緩脈22 例,乏力19例,伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀19例(包括頭暈、頭痛、神志改變等);伴消化系統(tǒng)癥狀7例(包括惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血等)。重癥肺炎18例(46.2%),存活37例,死亡2例,平均住院時間10(7,14)d。鸚鵡熱衣原體肺炎診斷標準如下:(1)符合“中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)”中社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準[1];(2)肺泡灌洗液mNGS檢測出鸚鵡熱衣原體;mNGS檢測由華大基因平臺完成,包括核酸提取、文庫制備、上機測序等[2];(3)傳統(tǒng)微生物檢測方法結果陰性,包括痰及肺泡灌洗液的真細菌涂片、抗酸桿菌涂片、真細菌培養(yǎng)、結核分枝桿菌/利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測及血培養(yǎng)等。重癥肺炎符合“中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)”中重癥肺炎的診斷標準[1]。

1.2 方法 收集患者的一般資料、臨床癥狀、實驗室檢查、預后等情況。由1位放射科副主任醫(yī)師和1位呼吸科副主任醫(yī)師分別進行閱片,當判斷不同時經(jīng)討論達成一致意見。評估內(nèi)容包括病變部位、病變分布、病變類型等。病變類型包括實變影、空氣支氣管征、磨玻璃影、暈征、小葉間隔增厚、鋪路石、縱隔淋巴結腫大及胸腔積液。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料使用頻數(shù)表示,兩樣本間比較采用χ2檢驗或者Fisher確切概率法;正態(tài)分布的計量資料用±s表示;非正態(tài)分布的計量資料采用 M(P25,P75)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病變部位 胸部CT檢查見肺部病變累及單肺單葉19例,單肺多葉6例,雙肺多葉14例;左肺上葉17例,左肺下葉18例;右肺上葉17例,右肺中葉6例,右肺下葉23例。39例的肺部病變均沿支氣管血管束分布。

2.2 病變類型 39例肺部病變均表現(xiàn)為實變影,其中支氣管充氣征36例,磨玻璃影23例,暈征4例,反暈征2例,小葉間隔增厚4例,鋪路石征3例,縱隔淋巴結腫大14例,胸腔積液28例(單側(cè)胸腔積液17例,雙側(cè)胸腔積液11例)。實變影及磨玻璃影同時存在23例,還存在胸腔積液17例。典型病例的胸部CT表現(xiàn)見圖1-3。

圖1 71歲女性鸚鵡熱衣原體肺炎胸部CT表現(xiàn)(a、b:CT提示右肺多發(fā)實變伴支氣管充氣征,右下葉磨玻璃影,右上葉病灶呈反暈征,雙側(cè)胸腔積液;c、d:經(jīng)阿奇霉素抗感染治療6 d后病灶明顯吸收)

圖2 63歲女性鸚鵡熱衣原體肺炎胸部CT表現(xiàn)(a:CT提示右下葉實變伴周圍磨玻璃影,呈暈征表現(xiàn);b:2 d后病灶明顯進展,呈右下葉大片實變;c:經(jīng)莫西沙星抗感染治療后右下葉病灶吸收完全)

圖3 64歲女性鸚鵡熱衣原體肺炎胸部CT表現(xiàn)(a:CT提示左上葉病灶小葉間隔增厚伴磨玻璃影,呈鋪路石征;b:經(jīng)阿奇霉素治療后病灶吸收)

2.3 重癥與非重癥肺炎患者胸部CT表現(xiàn)特征的比較 39例患者中,重癥肺炎20例,非重癥肺炎19例。重癥肺炎組與非重癥肺炎組影像學表現(xiàn)的比較見表1,結果發(fā)現(xiàn)兩組患者累及肺葉>2個、胸腔積液間比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),其他影像學表現(xiàn)的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

表1 重癥與非重癥肺炎患者胸部CT表現(xiàn)特征的比較[例(%)]

2.4 不同發(fā)病時間患者胸部CT表現(xiàn)的比較 按照患者行胸部CT檢查時的發(fā)病時間分為發(fā)病時間≤4 d組(23例)及≥5 d組(16例),兩組患者在病變累及范圍、病變類型方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表 2。

表2 不同發(fā)病時間患者胸部CT表現(xiàn)的比較[例(%)]

2.5 治療中胸部CT影像學表現(xiàn)的變化 39例患者中有27例在發(fā)病15 d后進行影像學復查,27例均提示病灶吸收(抗生素使用情況:13例莫西沙星針0.4 g、1次/d,10例阿奇霉素針 0.5 g、1次/d,2例米諾環(huán)素膠囊 0.1 g、2次/d,1例阿奇霉素針 0.5 g、1次/d聯(lián)合米諾環(huán)素膠囊0.1 g、2次/d,1例莫西沙星針0.4 g、1次/d聯(lián)合米諾環(huán)素膠囊0.1 g、2次/d),中位影像學復查時間為發(fā)病后44(34,77)d。6例患者病變完全吸收,未遺留任何病灶;21例患者存有遺留病灶,其中遺留實變12例,空氣支氣管征11例,纖維條索11例,雙側(cè)胸腔積液10例,牽拉性支氣管擴張8例,磨玻璃影8例,小葉間隔增厚3例,鋪路石征2例。

3 討論

鸚鵡熱衣原體為革蘭陰性、嚴格胞內(nèi)寄生微生物,主要通過接觸疫鳥或呼吸道吸入疫鳥排泄物氣溶膠而傳播給人類。有研究報道,鸚鵡熱衣原體肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的l%~8%[3-4]。鸚鵡熱衣原體肺炎不同于支原體肺炎,多發(fā)生于中老年人群,且大多數(shù)有鳥類接觸史,臨床表現(xiàn)可為高熱、畏寒、頭痛、肌痛、乏力、咳嗽等非特異流感樣癥狀,嚴重可引起重癥肺炎,或心內(nèi)膜炎、黃疸和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等肺外表現(xiàn),甚至可致死亡[5-7]。本組39例患者中,年齡47~82歲,85%有鳥類或家禽接觸史,均有高熱,除呼吸困難、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀外,可伴隨神經(jīng)和(或)消化系統(tǒng)癥狀,與文獻報道類似。

鸚鵡熱衣原體肺炎的確診依賴實驗室檢查,包括傳統(tǒng)培養(yǎng)、血清學檢查及多重實時聚合酶鏈反應(PCR)。傳統(tǒng)培養(yǎng)困難、耗時,且需在生物安全防護三級實驗室中進行,無法常規(guī)開展[5]。血清學檢查有微量免疫熒光法試驗、特異性補體結合試驗,但需急性期及恢復期雙份血清,早期診斷價值低,適合回顧性診斷,且與其他衣原體如肺炎衣原體間有交叉反應,無法區(qū)分衣原體屬[8-9]。PCR方法可快速、特異地鑒定病原體,但僅在急性期靈敏度高,更重要的是國內(nèi)微生物實驗室未常規(guī)開展[10]。mNGS檢測相比傳統(tǒng)的PCR和基于培養(yǎng)的病原檢測方法高效且快速[11],但存在缺乏公認的判讀標準、檢測費用高等局限性,尚未作為衣原體感染的常規(guī)病原檢測技術[12]。因此,臨床醫(yī)生對鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷存在困難,了解鸚鵡熱衣原體肺炎的胸部CT影像學特征有助于其臨床早期診斷并指導治療。

鸚鵡熱衣原體肺炎的影像學好發(fā)部位目前尚未明確。有文獻報道,鸚鵡熱衣原體肺炎病變通常集中在單側(cè)下肺,有時也會出現(xiàn)在雙肺[5,13]。Chen等[14]研究9例重癥鸚鵡熱衣原體肺炎患者,發(fā)現(xiàn)起病時病變多位于上葉,隨著疾病進展,逐漸累及雙肺,呈多肺葉受累表現(xiàn)。本組39例患者中,累及單肺單葉病變19例,單肺多葉病變6例,雙肺多葉病變14例,均沿支氣管血管束分布。根據(jù)是否重癥肺炎進行分組,發(fā)現(xiàn)重癥與非重癥肺炎比較,更多表現(xiàn)為多肺葉受累(>2個),差異有統(tǒng)計學意義;而按照胸部CT檢查時的發(fā)病時間進行分組,兩組在肺葉累及方面比較差異無統(tǒng)計學意義??梢婝W鵡熱衣原體肺炎病變分布范圍受病情嚴重程度影響,重癥肺炎者多分布廣泛,呈多肺葉受累。對于重癥肺炎表現(xiàn)患者,需及早進行相關病原學檢查,如肺泡灌洗液mNGS檢測,以早期診斷改善預后。

文獻報道,鸚鵡熱衣原體肺炎在胸部CT上主要表現(xiàn)為實變、支氣管充氣征與磨玻璃影,少數(shù)可呈結節(jié)狀、粟粒樣,間質(zhì)樣改變,可有少量胸腔積液[5,14-16]。本研究39例均見實變影,其中36例可見支氣管充氣征,磨玻璃影23例,小葉間隔增厚4例,鋪路石征3例,此與文獻報道類似。

本研究結果顯示超過70%鸚鵡熱衣原體肺炎患者有胸腔積液表現(xiàn),且重癥患者相比非重癥更多表現(xiàn)為雙側(cè)胸腔積液,這明顯高于文獻報道。一項來自澳大利亞的研究發(fā)現(xiàn),38例鸚鵡熱患者中,僅5例(13%)有胸腔積液表現(xiàn)[13]。Chen等[14]研究9例重癥鸚鵡熱衣原體肺炎患者,4例(44%)有胸腔積液表現(xiàn)。Sahn等[17]提出,胸腔積液在非典型肺炎中可能比預想的更常見。本文中有胸腔積液表現(xiàn)的患者未能進一步行胸水化驗,胸水性質(zhì)及機制尚不明確,但所有患者經(jīng)治療后胸水均吸收好轉(zhuǎn)。未來或許可行胸水檢測,包括病原學檢查如胸水培養(yǎng)、mNGS等以進一步明確其性質(zhì)和機制。

本組患者中暈征4例,反暈征2例。Hochhegger等[18]報道了1例鸚鵡熱衣原體肺炎患者,其影像學表現(xiàn)為兩下肺結節(jié)伴暈征,與本文表現(xiàn)類似。在對患者的隨訪觀察中發(fā)現(xiàn),經(jīng)有效抗生素治療后患者一般預后良好,僅2例死亡,其中1例并發(fā)橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭,拒絕血液透析、入院24 h內(nèi)自動出院。所有病變在發(fā)病1個半月左右以后幾乎均能吸收,部分遺留少許病變。

綜上所述,鸚鵡熱衣原體肺炎的胸部CT影像學表現(xiàn)缺乏特異性,但有一定特點,主要表現(xiàn)為實變影、支氣管充氣征、磨玻璃影及胸腔積液,沿支氣管血管束分布,部分呈小葉間隔增厚、鋪路石征等間質(zhì)樣改變,少數(shù)可呈暈征及反暈征表現(xiàn),重癥患者多分布廣泛,呈多肺葉受累,經(jīng)有效抗生素治療后均能好轉(zhuǎn)吸收。臨床醫(yī)生應注意鸚鵡熱衣原體肺炎與其他肺炎相鑒別,如肺炎鏈球菌肺炎、肺炎支原體肺炎、軍團菌肺炎、病毒性肺炎等。鸚鵡熱衣原體肺炎多發(fā)生于中老年人群,且有鳥類接觸史,多合并有肺外表現(xiàn),對β內(nèi)酰胺類抗生素無效,結合上述影像學特征可為診斷提供一定線索,但最終確診需依賴病原學檢查。

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