曾維 石翊颯 鄭奇輝 杜生芳

國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2013—2019年我國65歲以上老年人口數(shù)量增加了0.44億，增加比例達2.9%，人口老齡化趨勢十分明顯[1]。老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，心肺代償功能差，各重要臟器功能減退，術(shù)前長期服用各種藥物，給麻醉和手術(shù)帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)。椎管內(nèi)麻醉憑借用藥簡單、藥物劑量小、操作方便、效果確切等優(yōu)勢已在臨床廣泛應(yīng)用。有研究表明，在老年患者的髖部骨折修復(fù)術(shù)中，手術(shù)人群的年齡呈逐年增長趨勢，腰麻實施人群年齡與手術(shù)人群年齡呈相似增長趨勢，而在全麻人群中卻未見此現(xiàn)象[2]。但隨著年齡增長，老年人常伴隨腰椎韌帶鈣化、椎間隙變窄、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄及脊柱側(cè)彎等退行性改變，傳統(tǒng)解剖定位常導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉穿刺失敗。超聲檢查的應(yīng)用能有效解決老年患者和脊柱解剖異?；颊叩淖倒軆?nèi)麻醉定位、穿刺困難等臨床實際操作問題。筆者對超聲檢查在麻醉實施前定位穿刺間隙和穿刺點、操作過程中實時引導(dǎo)、降低椎管內(nèi)血腫發(fā)生率、脊柱解剖異?；颊咧械膽?yīng)用及其與CT/MRI檢查的比較作一綜述。

1 老年患者脊柱解剖特點

老年患者由于腰椎退行性改變、腰椎彎曲程度下降、椎體壓縮、棘突增生、骨贅形成等導(dǎo)致棘突間隙變窄；同時棘上韌帶鈣化及棘突的增生，使得棘突表面不平，傳統(tǒng)解剖定位不準確，造成穿刺失敗。Machino等[3]研究627例健康受試者胸腰椎矢狀位排列、脊柱活動度、椎間盤高度與年齡的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，在T12～S1水平脊柱前凸角度均隨年齡增長而增加，大多數(shù)受試者T10～L2和T12～S1的屈伸能力和總活動度隨年齡增長而減少。椎間盤高度隨年齡增加而降低，在中老年患者的L4～L5水平表現(xiàn)尤為突出。Wei等[4]研究2017—2019年行腰椎CT掃描的476例患者發(fā)現(xiàn)，腰椎解剖參數(shù)隨年齡的變化呈現(xiàn)動態(tài)性改變。從L1～L3水平開始，椎弓根與水平線之間的夾角隨年齡的增長而明顯降低，男性患者和女性患者分別以L2、L3水平下降最為顯著。Aylott等[5]研究表明，腰椎棘突的高度與寬度隨年齡增長而增長，而腰椎前凸角度則與之呈負相關(guān)。棘突的增生和脊柱彎曲角度的改變增加了定位穿刺點的困難，韌帶的改變增加了穿刺過程的困難。因此，老年患者的腰椎穿刺目前仍是一個相對棘手的問題。

2 麻醉穿刺前定位

在傳統(tǒng)解剖定位中，患者常取側(cè)臥位，以髂嵴最高點與脊柱連線的交點為L4棘突或L3～L4棘突間隙，由此確定穿刺間隙，但此法定位并非十分準確。Zheng等[6]為了比較手法定位和超聲定位在確定穿刺間隙中的差異，將120例患者隨機分為解剖組和超聲組，每組患者均于定位后采用X線檢查測量實際椎間隙水平。結(jié)果表明，解剖組中只有33.30%患者實際定位間隙與預(yù)想定位間隙相符，而超聲組的定位失敗率僅為10.00%，兩組中分別有66.67%和6.67%的患者存在實際定位間隙偏向頭端的情況。由此提示，解剖定位存在一定的局限性，而針對存在脊柱退行性變的老年人，其準確性可能會更差。

相較于傳統(tǒng)解剖定位，超聲定位可在麻醉穿刺前準確定位出椎間隙和穿刺點，在提高首次穿刺成功率的同時，減少穿刺時間及穿刺次數(shù)，提高患者滿意度，從而減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。Narkhede等[7]一項前瞻性觀察隊列研究表明，對于擇期行整形外科手術(shù)的老年患者，腰麻穿刺前使用超聲定位可將其首次穿刺成功率由50.0%提高到90.0%，同時明顯減少穿刺次數(shù)和操作時間，顯著降低操作過程中患者視覺模擬評分。Qu等[8]為比較超聲定位和解剖定位在擇期腰硬聯(lián)合麻醉下行髖部骨折手術(shù)老年患者中的效果，將80例患者（其中超聲組和解剖組各40例）納入研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組首次穿刺成功率分別為70.0%和20.0%。相較于解剖組，超聲組穿刺次數(shù)明顯減少，穿刺時間縮短，患者滿意度更高。通過亞組分析顯示，超聲定位在脊柱側(cè)彎患者中的應(yīng)用效果更佳。Park等[9]一項隨機對照研究表明，腰麻穿刺前使用超聲定位可將老年患者的首次穿刺成功率由17.5%提高至65.0%，定位時間雖長于解剖定位，但麻醉操作總時間明顯縮短（P＜0.01），患者穿刺過程中疼痛數(shù)字評分（numerical rating scale，NRS）明顯降低。Rizk等[10]將臨床經(jīng)驗尚淺的住院醫(yī)師列為麻醉實施者，探討超聲定位在老年患者腰麻中的應(yīng)用效果。結(jié)果表明，超聲定位相較于傳統(tǒng)解剖定位，并不能易化老年患者腰麻穿刺困難問題，與上述研究結(jié)果不相符。其原因可能為上述試驗的操作者和定位者均具有豐富的臨床經(jīng)驗，而后者試驗的參與者則因經(jīng)驗不足，在穿刺手法及角度上存在一定差距。由此得出，超聲定位的應(yīng)用價值與使用者及操作者的資歷及臨床經(jīng)驗有一定關(guān)系。

3 穿刺過程中實時超聲引導(dǎo)及在腦脊液回流異?；颊咧械膽?yīng)用

實時超聲引導(dǎo)實現(xiàn)了整個椎管內(nèi)麻醉過程中的可視化，不僅在穿刺前準確顯現(xiàn)出椎管各解剖結(jié)構(gòu)，穿刺過程中觀察穿刺針的位置，減少穿刺相關(guān)的神經(jīng)損傷，還能判斷硬膜外導(dǎo)管位置，顯示注藥后局麻藥在椎管內(nèi)的擴散范圍。目前常用的實時超聲引導(dǎo)腰麻穿刺方法有3種：旁矢狀斜位掃查平面內(nèi)穿刺技術(shù)、軸位掃查平面內(nèi)穿刺和斜軸位掃查平面內(nèi)穿刺。這3種方法都避開了棘上韌帶和棘間韌帶，尤其適用于存在韌帶鈣化的老年患者[11]。

林森等[12]比較了實時超聲引導(dǎo)與盲探穿刺在老年患者硬膜外穿刺置管中的應(yīng)用效果，將擬行前列腺電切手術(shù)的80例老年患者納入研究發(fā)現(xiàn)，與盲穿組比較，超聲組的試穿次數(shù)、穿刺時間和術(shù)后腰痛患者例數(shù)均明顯減少（均P＜0.05），操作過程中患者血壓、心率及氧飽和度更加平穩(wěn)。費昱達等[13]報道了實時超聲引導(dǎo)下老年患者硬膜外穿刺2例，其中1例患者為80歲老年女性、既往存在嚴重骨質(zhì)疏松癥、脊柱無明顯異常，住院醫(yī)師、上級醫(yī)師多次傳統(tǒng)解剖定位均穿刺失敗，另1例患者為78歲老年男性、存在高血壓及阻塞性通氣困難、脊柱未見明顯異常，經(jīng)超聲掃描提示可疑穿刺困難。2例患者經(jīng)過實時超聲引導(dǎo)，均穿刺成功且達到滿意效果。

目前通常認為腰麻實施成功的標志是取出針芯后，回抽腦脊液通暢。在臨床操作中，即使經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師也常常會遇到穿刺過程中出現(xiàn)明顯落空感后，通過繼續(xù)進針、旋轉(zhuǎn)穿刺針180°或囑患者屏氣等一系列措施后仍無腦脊液回流或回抽不暢等情況。此時操作者常選擇放棄注藥，重新穿刺，從而增加了穿刺時間和穿刺次數(shù)，也增加了患者的不適感。腦脊液回流異常表現(xiàn)為確認腰麻針進入蛛網(wǎng)膜下腔后，取出針芯3 min內(nèi)未見腦脊液流出或在1～3 min內(nèi)緩慢流出。實時超聲引導(dǎo)則在此類患者中表現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢。Somani等[14]一項回顧性研究表明，采用旁矢狀斜位掃描法實時超聲引導(dǎo)行腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，于超聲圖像上確定穿刺針已進入蛛網(wǎng)膜下腔的情況下，113例患者中無腦脊液流出或腦脊液流出緩慢（流出時間在1～3 min內(nèi)）的發(fā)生率約為23.9%，前后兩種情況的發(fā)生率分別為9.7%和14.2%。但忽略此兩種情況，按照原計劃給予局麻藥，所有的患者均達到滿意的麻醉效果。閆樂卡[15]采用3.0T MR fast cine-PC對胸椎管腦脊液流體動力學(xué)定量研究發(fā)現(xiàn)，正常成年人胸椎管腦脊液流動與年齡具有相關(guān)性，≥60歲老年人其胸椎管腦脊液流動減慢。由此推測，即使腰麻穿刺針成功進入蛛網(wǎng)膜下腔后，相較于年輕人，老年人出現(xiàn)腦脊液回流異常的情況可能會更多。因此在麻醉過程中，僅將腦脊液的有無或通暢與否作為穿刺成功的標志并不十分可信，且常常會增加人為的穿刺失敗率。實時超聲引導(dǎo)在穿刺過程中可清楚判斷出針尖位置，確保針尖抵達蛛網(wǎng)膜下腔，從而降低由于腦脊液因素所致的穿刺失敗率，保證局麻藥液順利注入蛛網(wǎng)膜下腔。

相較于傳統(tǒng)解剖定位，實時超聲引導(dǎo)能夠提高椎管內(nèi)麻醉的穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)。但Chen等[16]研究表明在髖部骨折老年患者的腰麻操作中，相較于麻醉穿刺前定位，實時超聲引導(dǎo)成功率低，操作時間長，患者滿意度評分較低，操作難度更大。因此，限于操作的復(fù)雜性和對操作者技術(shù)方面的嚴格要求，其應(yīng)用遠不如麻醉穿刺前定位廣泛。有關(guān)實時超聲引導(dǎo)在肥胖、老年患者等特殊人群中的應(yīng)用效果以及在不同掃描方法中的比較等方面可作為進一步研究方向。

4 降低椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率

5 在脊柱解剖結(jié)構(gòu)異?；颊咧械膽?yīng)用

脊柱解剖結(jié)構(gòu)異常曾被列為椎管內(nèi)麻醉禁忌證，隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展與成熟，此界限已逐步被打破。老年患者相較于年輕人，更易并存腰椎管狹窄、脊柱側(cè)彎、腰椎間盤突出、脊柱手術(shù)史等解剖問題，在臨床工作中常常會增加椎管內(nèi)穿刺的困難。目前已有研究表明，超聲檢查在此類患者椎管內(nèi)麻醉中存在一定優(yōu)勢。Park等[22]將44例存在腰椎側(cè)凸（X線檢查示Cobb角≥10°）或既往脊柱手術(shù)史（L2～L5椎體）、擬于腰麻下行整形外科手術(shù)的患者納入研究，發(fā)現(xiàn)麻醉穿刺前使用超聲定位可以明顯減少穿刺次數(shù)，提高首次穿刺成功率（50.0%比9.1%），降低操作過程中患者NRS評分，且不增加其麻醉時間。Elsharkawy等[23]研究實時超聲引導(dǎo)用于可疑存在脊柱解剖變異的人群，將觀察對象限定為：年齡≥55歲、BMI≥30 kg/m2、脊柱側(cè)凸＞30°或麻醉醫(yī)師無法觸及棘突、擇期行全髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。結(jié)果表明，實時超聲引導(dǎo)能減少穿刺次數(shù)，提高患者滿意度，但結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且操作時間略微延長，并無明顯優(yōu)勢。由此可見，超聲檢查在此類人群中的應(yīng)用效果仍有待商榷。

6 超聲檢查與CT/MRI檢查的比較

Gueziri等[24]研究在術(shù)中用超聲檢查實時測量患者椎體解剖相關(guān)數(shù)據(jù)，并與術(shù)前CT圖像測量值相配準，發(fā)現(xiàn)其成功率達84.42%，平均精確度為1.48 mm，符合臨床公認的標準。Ye等[25]研究表明，實時超聲引導(dǎo)相較于低劑量CT掃描，在患者腰椎小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)間隙注射中同樣具有可行性、準確性和有效性，說明超聲檢查在脊柱成像方面具有較強的實用性。再者，超聲設(shè)備體積小、易攜帶，成本低、安全無創(chuàng)，無需額外的專業(yè)設(shè)備人員操控。整個過程中患者及醫(yī)護人員均無輻射暴露的風(fēng)險，操作者可根據(jù)圖像實時調(diào)整針尖位置及進針方向，使得超聲在臨床應(yīng)用中的連續(xù)性和反復(fù)性均優(yōu)于CT和MRI檢查。鑒于以上優(yōu)點，超聲檢查目前已廣泛應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉。但在某些特殊人群中，其應(yīng)用價值相對有限。目前的超聲定位方法多將探頭由骶尾部向頭側(cè)移動，依次計數(shù)出L5、L4、L3等椎體，尋找前后復(fù)合體，并由此確定穿刺的椎間隙。對存在腰骶部移行椎（即腰椎最后一個椎骨出現(xiàn)骶化或骶椎最上一個椎骨出現(xiàn)腰化，其中腰椎骶化指L5橫突變大、變長，與骶骨形成假關(guān)節(jié)或骨橋連接）的患者，則常常無法清楚地辨認出骨性結(jié)構(gòu)，造成定位失敗。對于此類人群，CT和MRI仍是最佳影像學(xué)手段[26]。此外，有研究表明，對于解剖定位清楚的患者，超聲檢查在椎管內(nèi)麻醉穿刺中的應(yīng)用并無明顯優(yōu)勢，且在一定程度上增加了操作時間[27]。

綜上所述，超聲檢查在老年患者椎管內(nèi)麻醉中的穿刺前定位、穿刺過程中實時引導(dǎo)、降低椎管內(nèi)血腫發(fā)生率、脊柱解剖結(jié)構(gòu)異?；颊叩膽?yīng)用中存在著一定優(yōu)勢，既解決了麻醉醫(yī)生臨床操作中實際問題，又在體驗度、麻醉方式的選擇等方面為患者帶來了益處。但超聲檢查在椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用往往受到醫(yī)療條件、操作者臨床經(jīng)驗、患者自身條件和復(fù)雜的操作流程（尤其體現(xiàn)在實時超聲引導(dǎo)過程中）等多方面因素的影響。因此，如何更好地實現(xiàn)超聲技術(shù)在老年患者椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用與推廣仍是一個不斷探索的過程。