陳杭軍 周一波

前列腺癌是全球發(fā)病率第二的惡性腫瘤，居男性癌癥死因的第五位[1]。目前也是我國死亡率最高的男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤并呈明顯的持續(xù)增長趨勢[2]。前列腺穿刺活檢是前列腺癌診斷的金標準，目前常用的穿刺活檢方法多在經直腸超聲引導下進行[3]，但是部分低位直腸癌或肛門術后的患者無法經直腸定位，易錯過早期診斷并延誤治療。經會陰超聲是使用超聲探頭在會陰部掃查，可以較清晰地顯示前列腺組織，可用于引導前列腺穿刺[4]。但目前相關研究較少，本研究旨在探討經會陰超聲引導下前列腺穿刺在肛門狹窄或閉鎖患者中的臨床應用價值，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2020年5月浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院懷疑前列腺癌合并嚴重痔瘡、低位直腸癌術后等原因導致的肛門狹窄或閉鎖并經會陰超聲引導下行前列腺穿刺的患者29例（觀察組），年齡 52～92（69.1±9.5）歲，前列腺體積 35～62（43.3±4.2）ml，前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）9.5～60.4（22.5±3.3）μg/L。納入標準：（1）因嚴重痔瘡、低位直腸癌術后等原因導致肛門狹窄或閉鎖；（2）行會陰超聲引導下經會陰前列腺穿刺術；（3）PSA＞10 μg/L；（4）PSA 4～10 μg/L，游離比總前列腺特異性抗原（free/total PSA，f/tPSA）可疑或前列腺特異性抗原密度（prostate-specific antigen density，PSAD）值可疑。排除標準：（1）有明確泌尿道疾病史、下尿路癥狀及體征；（2）凝血功能異常。選取本院同期行經直腸超聲引導下前列腺穿刺患者122例作為對照組，年齡59～88（68.3±9.7）歲，前列腺體積 33～59（40.6±5.3）ml，PSA 10.2～52.4（25.2±2.5）μg/L。納入標準：（1）行直腸超聲引導下經會陰前列腺穿刺術；（2）PSA＞10 μg/L；（3）PSA 4～10 μg/L，f/tPSA 可疑或 PSAD 值可疑。排除標準與觀察組相同。兩組患者術前均行血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)及前列腺磁共振檢查。兩組患者年齡、前列腺體積、PSA的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 選用日本日立HI VISION Preirus超聲儀進行引導，觀察組超聲探頭頻率為4～9 MHz的腹部凸陣探頭；對照組為雙平面探頭，頻率分別為4～9 MHz（凸陣探頭）及5～10 MHz（線陣探頭）；巴德18 G自動活檢槍；21 G PTC穿刺針。觀察組患者取截石位，墊高臀部，使用膠布向上固定陰囊，充分暴露會陰部；常規(guī)消毒會陰區(qū)；使用超聲探頭在會陰區(qū)進行前列腺掃查（圖1）并引導21 G PTC針在皮下逐層浸潤麻醉；以尿道矢狀切面為分界，左右兩側分別穿刺5針。如MRI檢查提示有異常信號，則再對可疑區(qū)域加穿1～2針。對照組患者采用經直腸超聲引導下經會陰前列腺穿刺（圖2），其他操作過程與觀察組相同。

圖1 經會陰超聲掃查前列腺圖像（a：前列腺縱切面；b：前列腺橫切面）

圖2 經直腸超聲掃查前列腺圖像（a：前列腺縱切面；b：前列腺橫切面）

1.3 觀察指標 穿刺完成后觀察15 min，如無明顯不適，回病房臥床休息。記錄患者術中前列腺穿刺針數、穿刺使用時間（探頭接觸患者至穿刺結束所耗時間），采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）對患者術中痛感進行評分；記錄患者術后并發(fā)癥及病理檢查結果，根據病理檢查結果（如為前列腺癌則記為陽性）計算穿刺的單針陽性率（陽性針數/總針數）及陽性檢出率（陽性病例/總病例）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者穿刺結果 兩組患者均穿刺成功。觀察組單針陽性率及VAS評分低于對照組，但穿刺時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者陽性檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者陽性檢出率、單針陽性率、穿刺時間、VAS評分的比較

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者中術后并發(fā)癥（血尿、尿潴留、會陰部疼痛及發(fā)熱）比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。血尿及會陰部疼痛患者經臥床休息及大量飲水后癥狀在3～5 d內消失；對照組中出現發(fā)熱及尿潴留的患者分別行抗感染及導尿管留置導尿治療后痊愈。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例（%）]

3 討論

自從Hodge在1989年首次運用直腸超聲引導下進行前列腺6點穿刺后，該技術被迅速推廣應用[5]。該穿刺技術的關鍵是直腸超聲引導，但是部分患者因各種原因導致的肛門狹窄或閉鎖而無法行直腸超聲引導下的前列腺穿刺。雖然現在有MRI引導下的經會陰前列腺穿刺技術，但是該技術檢查耗時長，費用高昂，設備要求高，而且無法在有心臟起搏器的患者中進行，因此臨床應用較少，僅在部分醫(yī)院進行[6]。這類患者的前列腺癌前期篩查僅靠血清學PSA檢查或多參數MRI掃查且無法獲得病理學信息，局限性較大，因此如何為這部分患者進行安全、有效的前列腺穿刺成為了臨床醫(yī)師和影像科醫(yī)生的難題。本研究所有患者均成功獲取前列腺病理組織。兩組患者陽性檢出率無統(tǒng)計學差異，與蔡清源等[7]研究結果相仿，表明經會陰超聲引導下的前列腺穿刺是一種有效的穿刺手段。兩組患者陽性檢出率略高于既往的報道，其原因可能與入組患者的PSA水平及前列腺體積有關。據以往研究表明，前列腺穿刺陽性檢出率與PSA水平呈正相關，但是隨著前列腺體積增大，陽性檢出率反而降低[8]。但是觀察組的單針穿刺陽性率低于對照組，主要原因可能為經會陰掃查時，前列腺及尿道距體表較遠，遠場的分辨率不足導致靶目標的顯示不夠清晰而使靶向穿刺不夠準確。既往文獻也報道經會陰超聲在對部分細小結構的探查中稍遜于經直腸超聲[9]，對于靶目標顯示欠清晰的患者可以結合超聲造影或多模態(tài)融合導航技術，可能可以提高單針陽性率。經直腸超聲檢查時超聲聲束方向與穿刺針垂直，可以更好的觀察針道，從而節(jié)約穿刺時間，且凸陣探頭在掃查時不能固定，需要實時調整方向和角度，對于操作者的技術要求更高，因此觀察組的穿刺時間高于對照組。經直腸超聲引導下前列腺穿刺的VAS評分明顯高于經會陰超聲引導，陸萍萍等[10]提出直腸探頭在進入直腸內時的VAS就達3.7分，可能是因為直腸探頭在直腸內移動時也會造成患者會陰區(qū)的疼痛與不適，從而加重穿刺時的痛感，對于部分疼痛不耐受的患者可以在全身麻醉下進行穿刺。本研究中觀察組主要并發(fā)癥為疼痛及血尿，無寒戰(zhàn)、高熱及盆腔膿腫或血腫等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，并且在對癥治療后均得到緩解，因此該引導技術相對安全。

雖然經會陰超聲引導下的前列腺穿刺相對安全且有較高的檢出率，但仍有一定的不足之處：（1）使用腹部凸陣探頭進行引導時對于操作者的要求較高；（2）單針陽性率較低；（3）觀察組病例數較少。在今后的研究中將增加病例數，引入多模態(tài)的超聲，如彈性及超聲造影進行引導。

綜上所述，經會陰超聲引導下的前列腺穿刺是一種相對安全、有效的穿刺方式，在懷疑患有前列腺癌的肛門狹窄或閉鎖患者中有一定的臨床應用價值。