王超，張峰波，楊立軍，李海立，齊善明，吳嵩

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院泌尿外科，北京 101200；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科，北京 100050)

前列腺癌是雄激素依賴性病癥，患者可終身無顯著癥狀，由于我國對前列腺癌篩查尚未全面普及，部分患者首次診斷時(shí)已成為轉(zhuǎn)移性前列腺癌(metastatic prostate cancer，mPC)[1]。mPC標(biāo)準(zhǔn)治療方法是雄激素剝奪療法(androgen deprivation therapy，ADT)，能有效降低腫瘤負(fù)荷，改善患者生活質(zhì)量。該療法起初療效明顯，控制效果12～24個(gè)月，此后大部分患者會(huì)產(chǎn)生ADT抵抗，繼而進(jìn)展成致使患者死亡的轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌(metastatic castration-resistant prostate cancer，mCRPC)[2-3]。阿比特龍(Abiraterone，AA)可抑制合成雄激素關(guān)鍵性P450C17酶，可聯(lián)用地塞米松(dexamethasone，D)治療mPC患者，且療效顯著，能有效減少患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。但部分患者仍出現(xiàn)阿比特龍聯(lián)合地塞米松(AA+D)治療的敏感欠佳，相關(guān)機(jī)制還未明確。雄激素受體剪接變異體7(androgen receptor splice variant 7，AR-V7)是雄激素受體(androgen receptor，AR)中的一類剪接變異體，為持續(xù)的活化性轉(zhuǎn)錄因子，能不依賴雄激素，激活機(jī)體靶基因的轉(zhuǎn)錄功能，促進(jìn)mPC患者腫瘤細(xì)胞的成長，是有顯著特異性的腫瘤標(biāo)志物[6-8]。研究[9]表明，AR-V7與AA+D治療的抵抗緊密關(guān)聯(lián)，mPC患者AR-V7陽性時(shí)治療較差。本研究旨在探討mPC患者實(shí)施AA+D治療的敏感性和AR-V7水平改變與mPC預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院收治的80例mPC患者為研究對象，依據(jù)免疫組織化學(xué)檢測分為AR-V7陽性組(n=29)與AR-V7陰性組(n=51)。其中患者年齡60～80歲；病程1～10年；前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)為0.05～61.84 μg/(L·cm3)，游離PSA(free PSA，fPSA)為0.14～642.18 μg/L，總PSA(total PSA，tPSA)為2.81～4005.42 μg/L；Gleason評分<7分6例，7分28例，≥8分46例；N0期25例，N1期32例，Nx期23例；T3期21例，T4期39例，TX期10例；M0期52例，M1期26例，Mx期2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者皆符合mPC診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，血睪酮<1.7 nmol/L，連續(xù)3次且每隔1周實(shí)施前列腺特異性抗原(Prostate specific antigen，PSA)檢測皆提高，前列腺穿刺的活組織相關(guān)病理檢查以確診；(2)骨骼或軟組織等病變呈現(xiàn)進(jìn)展性；(3)均予以AA+D治療，治療期間未改用或加用化療、放射、免疫及阿帕魯胺等其他治療方法；(4)治療相關(guān)藥物無過敏現(xiàn)象且臨床資料齊全；(5)研究由本院倫理委員會(huì)審核通過，患者皆簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)算患者生存期低于兩年；(2)既往存在病毒性的肝炎史；(3)重大心腦等臟器病癥；(4)慢性肝臟類病癥等；(5)臨床相關(guān)資料不齊等。

1.2 方法

1.2.1 AR-V7檢測 穿刺活組織病理檢查中所得的標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)的甲醛固定，然后脫水并包埋，處理完成制作出 4 μm的切片，采用免疫組織化學(xué)染色儀(型號(hào)：BOND-Ma；廠家：德國/leica)檢測：EDTA抗凝劑(貨號(hào)：CDCT-E13110800；廠家：德國Dr)緩沖液維持于100 ℃修復(fù)20 min，3%過氧化氫溶液孵化25 min，10%羊血清于室溫進(jìn)行1 h孵育。AR-V7抗體一抗購于Cell Signaling Technology，AR-V7抗體二抗購于上海恒斐生物科技有限公司。所有操作均嚴(yán)格依據(jù)試劑盒的說明書進(jìn)行。

1.2.2 AR-V7陽性判斷 觀察光鏡下細(xì)胞胞質(zhì)與細(xì)胞核產(chǎn)生棕黃色的染色則呈陽性，選取AR-V7水平高表達(dá)區(qū)域加以評估。AR-V7陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)： 400×顯微鏡下放置載體玻片進(jìn)行觀察，每個(gè)玻片均隨機(jī)選擇不同的5個(gè)視野對陽性的細(xì)胞率加以計(jì)數(shù)，并取5個(gè)值的平均值。陽性的細(xì)胞率統(tǒng)計(jì)如下[11]：陽性細(xì)胞數(shù)>50%記4分，26%～50%記3分，11%～25%記2分，1%～10%記1分；染色強(qiáng)度統(tǒng)計(jì)：黑色記3分，棕色記2分，淡藍(lán)色記1分，未著色記0分；以上兩樣評分相加，無論其染色強(qiáng)度，判斷陽性的細(xì)胞數(shù)<1%記(-)，6～7分記(+++)，4～5分記(++)，1～3分記(+)。

1.2.3 臨床資料收集 (1)自患者病歷資料里提出其基礎(chǔ)病史、年齡、體重指數(shù)(BMI)、病程、飲酒史、吸煙史及去勢方式等；(2)MRI對腫瘤分期、腫瘤最大徑≥2 cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及浸潤深度進(jìn)行檢查；(3)在B超下進(jìn)行穿刺活檢，病理科的醫(yī)師依照Gleason評分[11]對活檢標(biāo)本進(jìn)行評分；(4)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)數(shù)據(jù)：患者進(jìn)行穿刺前空腹清晨抽其靜脈血5 mL并離心，全自動(dòng)生化分析儀全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：Altair 240；廠家：EKF Diagnostics)檢測PSA水平；選擇酶聯(lián)免疫分析儀 (型號(hào)：Feyond-A500；廠家：杭州奧盛儀器有限公司)檢測C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(Hemoglobin；HGB)；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀(型號(hào)：RBP-9000c；廠家：瑞光康泰)檢測血壓；(5)行改良格拉斯哥預(yù)后評分(modified Glasgow prog-nostic score，m GPS)[12]評分標(biāo)準(zhǔn)：CRP≤10 mg/L記0分；CRP>10 mg/L而ALB≥35 g/dL記 1分；CRP>10 mg/L而ALB<35 g/dL記2分。

1.2.4 預(yù)后評估 隨訪1～5年，(1 320.24±320.34)d，內(nèi)容包括AR-V7陽性和陰性患者無進(jìn)展生存期(Progression free survival，PFS)及總生存時(shí)間(overall survival，OS)。PFS指患者首次采取AA+D治療后到病癥惡的時(shí)間；OS指患者首次采取AA+D治療后到無論何因素導(dǎo)致死亡的時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)mPC 患者AR-V7陽性表達(dá)情況；(2)臨床及病理特征；(3)隨訪預(yù)后情況；(4)影響mPC患者治療預(yù)后的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 mPC 患者AR-V7陽性表達(dá)情況

本組80例患者中，檢出AR-V7陽性29例(36.25%)，AR陰性51例(63.75%)。見圖1。

2.2 兩組患者臨床及病理特征比較

兩組患者年齡、BMI、初次就診Gleason評分最高值、治療前PSA的最高值、飲酒史、去勢方式、腫瘤分期、ALB及HGB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AR-V7陽性組病程、腫瘤最大徑≥2cm、吸煙史、舒張壓水平、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、浸潤深度、mGPS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床及病理特征比較

2.3 兩組患者隨訪預(yù)后比較

隨訪(1 320.24±320.34)d，AR-V7陽性患者PFS及OS[PFS：(321.84±65.42)d；OS：(620.52±134.31)d]低于AR-V7陰性患者 [PFS：(762.34±83.81)d；OS：(1 260.24±213.12)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PFS：HR=2.019，95%CI=0.568～7.178，t=24.373，P<0.001；OS：HR=1.97，95%CI=0.564～6.885，t=14.580，P<0.001)。見圖2。

2.4 影響mPC患者治療預(yù)后的相關(guān)因素

回歸分析顯示，檢測確診時(shí)的Gleason評分、T分期、tPSA、PSA、AR-V7可對mPC患者治療預(yù)后產(chǎn)生預(yù)測價(jià)值；并用以上因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果提示，T分期及AR- V7陽性均為不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響mPC患者治療預(yù)后的相關(guān)因素

3 討論

前列腺癌是在惡性腫瘤中較高發(fā)的一類腫瘤，患者多為老年男性，且進(jìn)展緩慢，我國前列腺癌患者里約2/3患者會(huì)發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，無法予以放療或根治性手術(shù)治療。阿比特龍可對睪丸、腎上腺與前列腺相關(guān)組織里合成的雄激素進(jìn)行阻斷，繼而有效減少mPC患者血液與骨髓內(nèi)睪酮水平，在臨床常聯(lián)用中效的糖皮質(zhì)激素藥物強(qiáng)的松治療化療前以及化療失敗后mPC患者，療效較佳[13-14]。地塞米松與強(qiáng)的松均是腎上腺皮質(zhì)醇類激素，皆具有顯著抗過敏及抗炎等功效，但相比強(qiáng)的松而言，地塞米松半衰期更久、實(shí)施等效的劑量所需更少等優(yōu)勢，患者生存獲益的同時(shí)改善生活質(zhì)量[15-16]。有研究[17]證實(shí)，治療mPC失敗的關(guān)鍵機(jī)制可能與AR-V7水平處于持續(xù)性激活狀態(tài)有關(guān)，而AR-V7水平表達(dá)在mPC進(jìn)展期間明顯上調(diào)。

AR-V7是由隱蔽性的外顯子3(cryptic exon 3，CE3)與連續(xù)性AR外顯子3、2、1編碼所構(gòu)成，其中CE3為表達(dá)序列相關(guān)標(biāo)簽所映射至AR的內(nèi)含子3并進(jìn)行生物信息學(xué)相關(guān)檢測所發(fā)現(xiàn)，CE3含有核定位的序列，能顯著提高配體非依賴相關(guān)轉(zhuǎn)錄的活性，當(dāng)機(jī)體雄激素缺乏狀況時(shí)，AR-V7能組成同型的異二聚體及二聚體，繼而激活生化病癥進(jìn)展有關(guān)的基因[18-19]。本研究顯示，80例患者里AR-V7陽性率是36.25%。說明不是所有mPC相關(guān)組織皆存在AR-V7表達(dá)，且AR-V7僅于細(xì)胞核內(nèi)表達(dá)，原因可能是腺癌患者自首次治療直至進(jìn)展成mPC期間，AR-V7表達(dá)皆有不同的程度提升。前列腺癌發(fā)展到mPC的機(jī)制里發(fā)揮最大作用的是雄激素和AR，機(jī)體正常時(shí)雄激素應(yīng)于細(xì)胞質(zhì)中和AR相結(jié)合，從而激活A(yù)R，接著進(jìn)到細(xì)胞核中產(chǎn)生生物活性；而AR-V7存在N端的轉(zhuǎn)錄激活區(qū)，能使下游基因生成持續(xù)活化及激活，此時(shí)機(jī)體維持低量雄激素狀況，但依舊可促使腫瘤發(fā)生進(jìn)展，且AR-V7為前列腺癌相關(guān)組織里唯一能通過特異抗體檢測出的蛋白表達(dá)剪切體，表達(dá)相對最為敏感[7，20]。雖AR-V7在mPC患者的治療方案選擇時(shí)具有重大價(jià)值，但AR-V7對進(jìn)行AA+D治療的mPC患者預(yù)測其生存時(shí)間是否存在價(jià)值，在臨床還未大量證實(shí)。本研究中隨訪(1 320.24±320.34)d，AR-V7陽性者PFS及OS皆顯著短于陰性者。說明AR-V7和實(shí)施治療的mPC患者PFS與OS存在顯著關(guān)聯(lián)，與黃強(qiáng)等[21]研究結(jié)果具一致。AR-V7具有結(jié)構(gòu)差異，缺失LBD區(qū)域，故能維持較久時(shí)間的活化狀態(tài)，并且能通過一定的條件構(gòu)成二聚體，然后對AR信號(hào)相關(guān)通路加以激活，繼而支持其下游基因轉(zhuǎn)錄；又由于AR-V7能對AR信號(hào)的通路進(jìn)行直接激活，且對下游的基因表達(dá)加以激活，若缺少雄激素，AR-V7依就能對AR信號(hào)的通路加以激活，繼而在分離癌細(xì)胞時(shí)起到調(diào)節(jié)功效，進(jìn)而對前列腺癌病情進(jìn)程構(gòu)成影響。本研究顯示，檢測確診時(shí)的Gleason評分、T分期、tPSA、PSA、AR-V7可作mPC患者治療預(yù)后所產(chǎn)生的預(yù)測價(jià)值；多因素分析顯示，T分期與AR-V7陽性皆能作mPC患者應(yīng)用AA+D治療敏感性預(yù)測因子。其中單因素里M分期對患者預(yù)后未產(chǎn)生影響，可能和患者M(jìn)1期時(shí)的比例過低相關(guān)。提示AR-V7陽性和mPC患者AA+D治療的療效存在顯著關(guān)聯(lián)，且AR-V7檢測能當(dāng)成mPC患者是否選取AA+D治療關(guān)鍵依據(jù)。依照所得檢測結(jié)果對不同患者進(jìn)行個(gè)性化治療，能有效避免臨床醫(yī)用資源的浪費(fèi)，同時(shí)使患者獲得較佳療效。

綜上，AR-V7呈陽性表達(dá)時(shí)患者療效與預(yù)后明顯較差，AR-V7能作mPC患者應(yīng)用AA+D治療敏感性預(yù)測因子。本研究相關(guān)樣本量較低，還需增多樣本量的同時(shí)隨訪患者5～10年的總生存率再加以證實(shí)。