崔向潔

摘要|2019年開始，我國醫(yī)保藥品目錄建立了動態(tài)調(diào)整機制。此次動態(tài)調(diào)整機制的建立由“藥神事件”這一政策之窗的開啟引發(fā)，回應(yīng)了問題溪流中公眾對醫(yī)保藥

品目錄的疑問，體現(xiàn)了政治溪流中黨和政府對公共服務(wù)和醫(yī)保問題的關(guān)注，吸納了政策溪流中政策企業(yè)家對醫(yī)保藥品問題的建議，實現(xiàn)了我國醫(yī)保藥品目錄一年一更新。鑒于此，各主體應(yīng)建立更加便捷的輸入途徑，加大輸入強度并構(gòu)建更加友好的政治系統(tǒng)環(huán)境，從而使政府及時響應(yīng)社會發(fā)展需求，構(gòu)建政策議程，推動社會發(fā)展與進步。

關(guān)鍵詞|醫(yī)保藥品目錄;多源流理論;政策議程

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1 問題提出

2021年12月，國家醫(yī)保局開啟新一輪醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，此次調(diào)整

共有74 種藥品調(diào)入，11種藥品調(diào)出，此版藥品目錄于2022年1月1 日開始實施。

我國歷版醫(yī)保藥品目錄的更新時間依次為2000年、2004年、2009年、2017年、2019年、2020年、2021年。2019 年開始，我國每年都會調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，初步建立了醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制。醫(yī)療保障作為社會基本公共服務(wù)始終是人民群眾熱切關(guān)注的問題，但在2019年之前，我國的醫(yī)保藥品目錄制定存在更新不規(guī)律以及更新不及時的問題，社會問題為何沒有及時轉(zhuǎn)化為政府的政策議程，這背后的原因值得探尋。由于 2019 年是一個重要的時間節(jié)點，因此

本文以2019版醫(yī)保藥品目錄的更新背景為契機，分析建立醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制的原因，從而為政府部門及時設(shè)置政策議程，解決醫(yī)療保障問題提供一定借鑒。

2 文獻綜述與分析框架

2.1 文獻綜述

目前學(xué)界關(guān)于醫(yī)保藥品目錄的探討主要集中在以下幾個方面。（1）醫(yī)保藥品目錄的變化。在探討醫(yī)保藥品目錄變化時，專家學(xué)者通常會對比分析不同版本的藥品目錄，探討其在目錄構(gòu)成、品種增減、支付類型和使用限制等方面的變化，指出目前存在的問題并提出相關(guān)建議。[1]此外，也有學(xué)者單獨討論醫(yī)保藥品目錄中某類藥品的變化，如張波（2018）比較了我國2009版和2017版醫(yī)保藥品目錄中兒童專用藥的收錄情況，劉菲等（2018）分析了我國罕見病醫(yī)保目錄收錄情況。[2，3]（2）醫(yī)保藥品目錄的問題與改進。這類研究占醫(yī)保目錄研究的絕大多數(shù)，包括但不限于醫(yī)保藥品的準入、談判、退出制度的探討，建立藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制的探索以及制定目錄時引入藥品經(jīng)濟學(xué)分析的思考。[4-6]還有部分學(xué)者通過對比我國和其他國家的醫(yī)保藥品目錄提出相關(guān)建議。如黃玉瓊（2013）通過分析澳大利亞等國家的醫(yī)保藥品目錄制定經(jīng)驗，認為我國醫(yī)保藥品目錄制定應(yīng)該加強信息共享和第三方監(jiān)管并合理制定醫(yī)保支付政策。[7]

（3）醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行效果評價。這類研究一般以某一地域的醫(yī)院為樣本，分析藥品費用總體控制情況和藥品的使用情況，提出執(zhí)行過程中存在的問題并提出科學(xué)界定藥品遴選與使用范圍、推進規(guī)范化管理、提高醫(yī)保藥品使用率等建議。[8，9]

在研究方法與框架上，關(guān)于醫(yī)保藥品目錄的研究多為以問題導(dǎo)向的研究，以“現(xiàn)狀—問題—建議”這一研究框架進行分析。在研究內(nèi)容上，前述研究主要是圍繞醫(yī)保目錄內(nèi)容本身的探討，關(guān)于醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制的研究也只是涉及現(xiàn)狀描述和建議部分，而缺少對醫(yī)保目錄轉(zhuǎn)變原因的分析。在研究領(lǐng)域上，多為藥學(xué)、保險學(xué)、醫(yī)藥衛(wèi)生方針政策、投資領(lǐng)域的研究，缺少管理學(xué)領(lǐng)域的研究。本文以2019年醫(yī)保目錄實現(xiàn)定期更新這一轉(zhuǎn)變?yōu)檠芯繉ο螅治鐾苿俞t(yī)保目錄政策發(fā)生轉(zhuǎn)變的原因，以期為醫(yī)保藥品目錄增添管理學(xué)領(lǐng)域的分析，同時為政府部門及時順應(yīng)社會發(fā)展要求，回應(yīng)社會問題，進行議程設(shè)置并出臺相應(yīng)政策提供建議。

2.2 理論基礎(chǔ)、分析框架與研究方法

2.2.1 理論基礎(chǔ)：多源流理論

約翰·W·金頓提出的多源流理論通過分析公共政策存在的多種溪流以及多元主體的互動推導(dǎo)出了公共議程設(shè)定與備選方案產(chǎn)生的過程，與本文所探討的問題相一致，因此本文以多源流框架作為理論基礎(chǔ)。（見圖1）

多源流理論認為公共政策在出臺以前存在問題流、政治流與政策流這三條“溪流”。問題溪流探討的是為何政府部門的注意力集中在部分社會問題而非其他社會問題上，金頓認為這與指標、焦點事件、反饋和預(yù)算有關(guān)。[10]政策溪流分析政策建議產(chǎn)生、討論、重新設(shè)計以及受到重視的過程。在政策溪流中存在著各種各樣的政策企業(yè)家，政策企業(yè)家是指愿意投入各種資源希望能獲取回報的人，包括政府官員、學(xué)界人士、媒體以及其他利益集團等。政策企業(yè)家在政策溪流中各抒己見，以此產(chǎn)生備選方案。政治溪流分析政治領(lǐng)域中共識的建立因素，國民情緒、選舉結(jié)果、政府變更、意識形態(tài)、政黨力量、利益集團會產(chǎn)生重要影響。上述三條溪流在現(xiàn)實生活中一開始是并行不悖、互不干擾的，當(dāng)三種溪流交匯時，公共政策形成的“ 窗口” 就會打開。其中問題溪流與政治溪流與政府的議程有關(guān)，政策溪流與政策的備選方案有關(guān)。[10]

2.2.2 分析框架與研究方法

通過分析可以發(fā)現(xiàn)，多源流理論中的問題流與社會問題相關(guān)，社會問題本質(zhì)上為社會公眾所關(guān)心的問題，這一溪流中的指標、焦點事件等也與公眾密切相關(guān)。因此，在問題流中，社會公眾為主要活動主體。政治流即與國家、政治和政黨相關(guān)的種種政治傾向，這一溪流中，政府、政黨以及利益集團為主要的活動主體。政策流中，政策企業(yè)家為主要活動主體。問題流、政治流與政策流分別主要對應(yīng)社會公眾、政黨政府以及政策企業(yè)家，因此本文在利用多源流理論分析醫(yī)保藥品目錄政策變化時，將以2019版醫(yī)保藥品目錄更新為案例研究對象，著重分析社會公眾在問題流中遇到的醫(yī)保問題、政治流關(guān)于醫(yī)保政策的傾向以及政策企業(yè)家在政策流中提出的政策建議;分析政策之窗打開后各主體發(fā)揮的作用并總結(jié)推動醫(yī)保政策及時更新的路徑，提出相關(guān)建議。

3 多源流理論視角下的2019版《醫(yī)保藥品目錄》制定

3.1 問題流：公眾對醫(yī)保藥品的密切關(guān)注

2019年之前，公眾對醫(yī)保藥品目錄的看法可以分為醫(yī)保藥品目錄資訊類、問題反映類以及相關(guān)政策改進類這三類。醫(yī)保藥品目錄咨詢類主要為針對醫(yī)保

藥品報銷種類、方式以及相關(guān)政策執(zhí)行情況的咨詢。問題反映類是醫(yī)保藥品目錄制度存在問題的反映，如低價藥品頻頻斷貨、藥品回扣問題以及中國地下藥品代購黑市問題等。政策改進類是公眾對醫(yī)保藥品改進的建議，如網(wǎng)友倡議只留基本藥物目錄、新農(nóng)合與社區(qū)用藥目錄，廢除醫(yī)保目錄，以及將藥品生產(chǎn)銷售收歸國有等建議。（見表1）

關(guān)于醫(yī)保藥品目錄，公眾對這一問題的關(guān)注程度較高，同時借助于微博、論壇等社交軟件，公眾有了更多的渠道表達自己的觀點。但是，公眾的關(guān)注點較為分散，不同人提出不同的問題，在沒有組織的情況下較難形成合力。此外，提出政策建議的公眾較少，而且部分公眾提出的建議也較為極端，如建議藥品生產(chǎn)銷售完全國有化，參考價值較小。雖然社會公眾關(guān)于醫(yī)保藥品的問題較為分散且給出的建議有限，但其反映的醫(yī)保政策問題為醫(yī)保政策改革提供了方向和動力。

3.2 政治流：政府為人民服務(wù)的政治取向

在政治流中，國民情緒、有組織的政治力量以及政府內(nèi)部的人事調(diào)整均可發(fā)揮一定作用，最終推動政府議程的形成，其中政府和政黨發(fā)揮了主要作用。我國屬于社會主義國家，滿足人民的生產(chǎn)生活需求是黨和國家工作的重心。從21世紀開始，隨著行政改革的推進，我國愈發(fā)重視政府的公共服務(wù)職能，與之相配套的是國家對基本醫(yī)療保障的關(guān)注。在醫(yī)保藥品相關(guān)政策方面，2012年，我國開展仿制藥一致性評價基礎(chǔ)性研究工作。2015年，國務(wù)院詳細規(guī)定了藥品價格談判的具體操作主體與操作流程;同年有關(guān)部門還下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》等政策文件。在政策制定機構(gòu)方面，2018年，我國進行了新一輪政府改革，國務(wù)院成立了國家醫(yī)療保障局，與人力資源和社會保障部共同負責(zé)我國醫(yī)保藥品目錄的修訂與印發(fā)工作，推動了資源的聚集和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的專業(yè)化。[11]

國家對醫(yī)保藥品的關(guān)注與改革廢除了部分不合理制度，明晰了醫(yī)保藥品價格談判和支付的相關(guān)主體，體現(xiàn)了黨和國家對人民看病和用藥問題的重視，使醫(yī)保藥品政策更加符合我國需求。但是相較于經(jīng)濟建設(shè)等其他方面，政府對公共服務(wù)和醫(yī)保藥品的投入仍然是不充足的，我國的醫(yī)保藥品目錄及相關(guān)管理制度也仍然存在一些問題。

3.3 政策流：政策企業(yè)家對醫(yī)保藥品目錄改進的政策建議

政策流中最重要的輸入是各種備選方案的形成，在2019年政策流的輸入中，學(xué)界人士、政協(xié)委員、政府官員以及大眾傳媒從業(yè)者均對醫(yī)保藥品目錄提出了改進建議，這些建議是圍繞醫(yī)保藥品目錄存在問題提出的。

3.3.1 學(xué)界人士。

學(xué)者具有專業(yè)知識，在醫(yī)保藥品目錄政策制定中以論文和智庫的方式進行輸入。學(xué)界人士關(guān)注的問題類型可以分為問題反映類以及政策改進類兩種（見表2）。學(xué)者認為醫(yī)保藥品目錄存在藥品種類偏少、目錄更新不及時、藥品報銷困難且價格偏高、藥劑劑型規(guī)格不統(tǒng)一、藥品審定不規(guī)范等問題。[12]對此，應(yīng)擴大藥品目錄藥品數(shù)量、降低藥品價格、推動藥品目錄準入專業(yè)化、細化藥品目錄中藥品劑型規(guī)格信息、加強藥品價格分類審定。

3.3.2 政協(xié)委員

政協(xié)委員關(guān)于醫(yī)保藥品目錄的觀點可以分為醫(yī)保藥品問題反映類以及政策改進類（見表3）。政協(xié)委員認為醫(yī)保藥品目錄存在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)藥部門協(xié)調(diào)不暢，國產(chǎn)仿制藥品種數(shù)量太多、質(zhì)量參差不齊，藥品招標、審批與監(jiān)管制度不完善，醫(yī)保用藥目錄存在重合以及醫(yī)保藥品目錄更新不及時的問題。對此，委員倡議醫(yī)保主管部門應(yīng)由人力資源與社會保障部轉(zhuǎn)換為衛(wèi)生部，政府部門應(yīng)出臺政策以提升仿制藥質(zhì)量，加強藥品審評與監(jiān)管工作，創(chuàng)立監(jiān)管人才體系與電子化監(jiān)管體系，做好仿制藥質(zhì)量一致性評價與再評價，對醫(yī)保藥品目錄定期及時增補調(diào)整。提出醫(yī)保藥品相關(guān)建議的政協(xié)委員大多數(shù)是從事醫(yī)療行業(yè)的專家，更具專業(yè)性和針對性，對政策改進具有重大意義。此外，人民政協(xié)本身屬于我國政治系統(tǒng)的一部分，政協(xié)委員的建議可以通過法定途徑被政府吸納，他們的建議往往也能形成合力，進入政府視野。

3.3.3 政府官員

政府官員認為國產(chǎn)仿制藥存在數(shù)量不足、質(zhì)量不高的問題，同時我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)也存在大而不強、企業(yè)整合不足的問題。因此，官員認為應(yīng)該推進藥品審批制度改革，實施仿制藥質(zhì)量一致性評價，提高仿制藥質(zhì)量;應(yīng)該通過推動生物醫(yī)藥制造業(yè)創(chuàng)新中心建設(shè)提高藥品質(zhì)量。此外，還應(yīng)推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，引導(dǎo)企業(yè)兼并以提高產(chǎn)業(yè)集中度;應(yīng)繼續(xù)抓好基本藥物供應(yīng)以保障群眾用藥需求。相較于政協(xié)委員，政府官員對醫(yī)保藥品問題的陳述較少，對藥品問題解決的建議較多，也更為宏觀，多從醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)整體發(fā)展以及制度變遷與改革著手。（見表4）

3.4 政策之窗打開：“藥神”事件

2018年7 月，《我不是藥神》電影上映，電影展示了以陸勇為原型的癌癥患者使用印度仿制藥“格列寧”以及藥販倒賣仿制藥的社會問題，隨即引發(fā)公眾熱烈討論?！八幧瘛笔录l(fā)酵不久，2019年2月一篇《聊城：主任醫(yī)師竟然開假藥》的報道又在網(wǎng)上引起了軒然大波，報道中的主任醫(yī)師因在處方中開具名為“卡博替尼”的印度仿制藥而被公安機關(guān)偵查，此事重新引發(fā)了公眾對正版抗癌藥物藥價以及醫(yī)保問題的探討?！段也皇撬幧瘛冯娪耙约拔⒉⒄搲却蟊妭髅綄拱┧幤返年P(guān)注使得公眾的注意力集中到醫(yī)保藥品目錄的修訂上，同時打開了醫(yī)保藥品政策修改的政策之窗。政策之窗打開后，以公眾為代表的問題流、以政府為代表的政治流與以政策企業(yè)家為代表的政策流交匯，政府確立了修改醫(yī)保藥品目錄的政策議程。

4 政策溪流交匯：議程、備選方案與公共政策

4.1 問題流與政治流的交匯

“藥神事件”發(fā)生后，維護正版藥品的版權(quán)還是維護患者的生命健康引發(fā)了國民廣泛的關(guān)注與討論，也由此展開了政府與公眾的爭論。公眾通過微博、貼吧、政府官網(wǎng)等網(wǎng)絡(luò)途徑向政府輸入自身訴求，這些訴求包括政府應(yīng)該加大對抗癌藥物的補貼，正版抗癌藥物應(yīng)納入國家醫(yī)保，還有部分公眾認為政府應(yīng)保護患者生命而非注重專利權(quán)，適當(dāng)情況下可以仿制保護期未到的專利藥。針對民眾將高價抗癌藥納入醫(yī)保的建議，2019 年8月，《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》出臺，政治流中的政府正式將部分涉及癌癥等重大疾病及慢性疾病的專利產(chǎn)品納入醫(yī)保藥品目錄。針對允許仿制保護期未到的專利藥的建議，考慮到法律、國際形象以及藥企創(chuàng)新性的維護，仿制藥合法化這一建議未被政府考慮。

4.2 政策流與政治流的交匯

在醫(yī)保藥品政策中，政策流中政策企業(yè)家的意見較為一致，均支持擴大醫(yī)保藥品目錄中藥品數(shù)量、鼓勵新上市創(chuàng)新藥進入醫(yī)保、降低藥品價格、推動對藥品的監(jiān)管和審批的改革、支持醫(yī)保目錄定期更新、推動藥品創(chuàng)新。政治流中的政府對2019 版醫(yī)保藥品目錄的改革有相當(dāng)部分聽取了政策企業(yè)家的意見。首先，改革后的藥品目錄凈增64個藥品，同時，新增談判藥品與續(xù)約藥品的價格均有所下降，這解決了藥品數(shù)量、結(jié)構(gòu)和價格的問題。[13]此外，2019年12月，國家醫(yī)保局對全國政協(xié)的提案進行了回復(fù)，明確表示今后將形成低價藥品價格監(jiān)管合力，這解決了藥品監(jiān)管的問題。[14]另外，2020年4月，國家醫(yī)保局提出《基本醫(yī)療保險藥品目錄》原則上每年調(diào)整1次，這解決了醫(yī)保藥品目錄更新不及時的問題。

政策流中的許多建議都得到了政治流的采納，但并非所有要求均得到了解決，這一方面是因為部分輸入所反映的問題并不突出，另一方面可能因為建議并未進入到政治系統(tǒng)中或建議本身存在一定問題。此外，政府與各類政策企業(yè)家互動的形式、效果都是不同的。比如，政府官員、政協(xié)委員與政府間的爭論在政治系統(tǒng)內(nèi)部就可以解決。而專家學(xué)者與政府間的互動可能需要通過政府部門專門設(shè)置的智庫進行。政府與大眾傳媒工作者的互動更多體現(xiàn)為“新聞工作者通過互聯(lián)網(wǎng)揭露問題—政府通過互聯(lián)網(wǎng)給予回應(yīng)”，2019版醫(yī)保目錄就表現(xiàn)為“《我不是藥神》引爆新聞媒體—媒體進一步揭露問題—政府回應(yīng)”的形式。[15]

4.3 問題流與政策流的交匯

問題流與政策流分別對應(yīng)公共政策出現(xiàn)的問題以及相關(guān)建議，在2019版醫(yī)保藥品目錄制定的過程中，問題流中的公眾需求與政策流中政策企業(yè)家的建議在諸多方面保持一致。如公眾擴大醫(yī)保藥品目錄中藥品收錄種類的要求與專家學(xué)者增補醫(yī)保藥品種類的建議，又如公眾和政策企業(yè)家對降低醫(yī)保藥品價格以及創(chuàng)新藥和仿制藥的關(guān)注等。問題流和政策流中一致的觀點均推動了政府議程的確立。此外，政策流還對問題流有助推作用，利于建設(shè)公民社會。愛德華茲認為公民社會在一定程度上可以體現(xiàn)為公共領(lǐng)域，在公民社會中，公眾可以在公共領(lǐng)域中進行協(xié)商對話以維護自身利益。[16]近年來，互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展推動了大眾傳媒特別是新媒體的發(fā)展，在新聞媒體人等政策企業(yè)家的幫助下，民意更容易聚焦且更容易被政治當(dāng)局發(fā)現(xiàn)，從而設(shè)置政策議程。在《我不是藥神》電影上映之前，問題流中公眾對醫(yī)保藥品的政策咨詢、問題反映以及建議一直存在，但是公眾的訴求并不集中，對政治系統(tǒng)發(fā)揮的影響有限。電影上映后，在新聞媒體等政策企業(yè)家的作用下，公眾分散的需求聚焦為抗癌藥、仿制藥、創(chuàng)新藥進入醫(yī)保以及推動醫(yī)保藥品目錄及時更新，國家及時吸納民意并順利出臺新版醫(yī)保目錄。

4.4 三流交匯結(jié)果：醫(yī)保藥品目錄更新

在公眾、政策企業(yè)家以及政黨和政府的多方作用下，2019年8月20日，《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》出臺（見圖2），此版藥品目錄有以下幾個方面的變化。首先，負責(zé)部門由人力資源和社會保障部換成2018年新成立的國家醫(yī)療保障局。此外，此次藥品目錄對藥品的更換和增減更為徹底和全面，數(shù)量上此次目錄新增47種西藥與101種中成藥，剔除116種西藥與34種中成藥，中成藥與西藥在數(shù)量上已經(jīng)接近;品種上此版目錄新增了涉及癌癥等重大疾病及慢性疾病的專利產(chǎn)品。在管理方面藥品目錄也有新變化，此版醫(yī)保目錄改中藥飲片的排除法管理為準入法管理，與西藥和中成藥的管理方法一致，利于治理中藥飲片管理混雜的現(xiàn)狀;此版藥品目錄還取消了地方自主調(diào)整的權(quán)限，統(tǒng)一全國標準，促進公平。[17]2019 版醫(yī)保藥品目錄的出臺在一定程度上緩解了人民群眾的用藥貴、用藥難問題，回應(yīng)了群眾、政策企業(yè)家的需求，保障了人民利益。

5 討論與建議

2019版醫(yī)保藥品目錄的出臺得益于網(wǎng)絡(luò)的發(fā)達，各方意見的統(tǒng)一以及我國以人為本的政治系統(tǒng)環(huán)境，這分別與民意輸入平臺、輸入強度以及政策系統(tǒng)環(huán)境有關(guān)。因此，推動政府及時設(shè)置政策議程也應(yīng)從這幾方面著手。

5.1 搭建便捷的問題輸入平臺

輸入平臺指社會向政治系統(tǒng)輸入支持與要求時所憑借的途徑，目前，互聯(lián)網(wǎng)成為了公眾以及政策企業(yè)家進行問題和建議輸入的有力途徑。在醫(yī)保目錄頒發(fā)早期即2000至2009 年左右，我國互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展尚處于探索成長階段，公民只能通過電腦發(fā)送自身需求，電腦和互聯(lián)網(wǎng)等方面的限制使得很多公眾的意見不能被有效輸入。2009后，中國互聯(lián)網(wǎng)開始進入快速發(fā)展期，公眾可以通過移動手機等設(shè)備，以更便捷的方式抒發(fā)觀點，此外，微博等社交平臺的發(fā)展以及眾多官方媒體的入駐也給了社會更多輸入自身意見的途徑。輸入平臺的發(fā)展使公共領(lǐng)域不斷擴大，社會對醫(yī)保藥品的看法更容易進入到政治系統(tǒng)，從而更容易引發(fā)變革。為了保證政治系統(tǒng)的有效輸入，政治當(dāng)局應(yīng)該推動互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，開放與其他主體交流的平臺。

5.2 加大輸入強度

輸入強度指各政策溪流向政治系統(tǒng)輸入的合力，合力越大，意見越統(tǒng)一，就越容易引起政治當(dāng)局的注意。2019年之前，公眾、政府以及政策企業(yè)家均有對醫(yī)保藥品的相關(guān)輸入，但是各主體的輸入有所差異，同一群體內(nèi)部的輸入也有一定差異，各主體之間以及主體內(nèi)部的意見不統(tǒng)一導(dǎo)致民意很難進入政治系統(tǒng)。2018年，《我不是藥神》電影的上映使得公眾、新聞記者、政府工作人員等主體把注意力集中到將抗癌藥納入醫(yī)保的倡議中，制定了2019版藥品目錄。由此可見，各主體要想推動政策改革，就要形成合力，政治當(dāng)局也應(yīng)該及時把握變革時機，滿足社會需求。

5.3 構(gòu)建為民服務(wù)的政治系統(tǒng)環(huán)境

政治系統(tǒng)環(huán)境是指在影響輸入、爭論、輸出與反饋的整體環(huán)境，包括內(nèi)部環(huán)境與外部環(huán)境，也包括政治環(huán)境、經(jīng)濟環(huán)境、文化環(huán)境等多種環(huán)境。環(huán)境的變化會對政治系統(tǒng)的各個環(huán)節(jié)產(chǎn)生影響，從而影響政策變更，2019版藥品目錄的出臺就受益于政治系統(tǒng)環(huán)境。對于政府而言，早期我國政府有相當(dāng)長一段時間的工作重心是推動經(jīng)濟發(fā)展，忽視了公共服務(wù)。現(xiàn)階段我國仍舊把推動經(jīng)濟增長作為一項政治任務(wù)，但公共服務(wù)愈發(fā)成為政府工作的重中之重，因此對醫(yī)保藥品目錄進行改革也是大勢所趨。對于公眾而言，我國公民素質(zhì)不斷提高，公民意識不斷覺醒，同時互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷發(fā)展，公眾憑借互聯(lián)網(wǎng)對政府工作提出相應(yīng)意見，政府為了維護自身形象也必須及時回應(yīng)公眾需求，由此也促成了此版藥品目錄的出臺。

2019版藥品目錄的制定包括問題、政治與政策三種溪流，涉及政府、人民政協(xié)、大眾傳媒、專家學(xué)者以及社會公眾等多個主體。以 2019版系統(tǒng)論模型分析醫(yī)保藥品目錄問題有一定普遍性，利于總結(jié)公共政策制定與推行的經(jīng)驗，滿足人民群眾需求，但本案例中所分析的模型和參與主體依舊有限，希望在以后的研究中不斷完善。

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Policy Agenda Setting in the Perspective ofMultiple-StreamsTheory：BasedontheAnalysisofNationalReimbursementDrugListUpdates

CuiXiangjie

NanjingTechUniversity，Nanjing

Abstract： China has set up the dynamic adjustment mechanism of NationalReimbursementDrugList（NRDL）since2019.Theestablishmentofthisdynamicadjustmentmechanismwascausedby“TheDrugGodEvent”，whichisthepolicywindowoftheNRDLadjustment.Theadjustmentrespondedtothe publics questions in the problem stream， showed the political stream ofgovernment concern about public services and health care， absorbed expertsadvice on the medical insurance drug issue in the policy stream and realizedthe annual update of NRDL. The government and other subjects should build amore convenient input channel for public suggestions， increase input strength，andestablishamorefriendlypoliticalsystemtoreplytosocietysneedsintime，constructpolicyagendaandpromotetheprogressofthecountry.

Key words： National reimbursement drug list; Multiple-streams theory; Policyagenda