李康 范芳芳 王禹川 陳爾冬 黃波 夏馭龍 丁燕生 周菁

心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房撲)是臨床常見(jiàn)的快速房性心律失常，尤其多見(jiàn)于老年人，可以單獨(dú)存在或與心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)并存，典型房撲的機(jī)制是圍繞三尖瓣環(huán)的逆鐘向或順鐘向大折返。在三尖瓣環(huán)和下腔靜脈之間的峽部行線(xiàn)性消融，達(dá)到峽部雙向傳導(dǎo)阻滯，是治療典型房撲的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。盡管三尖瓣峽部消融的成功率很高，但也會(huì)遇到解剖學(xué)形態(tài)導(dǎo)致的困難，有時(shí)甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。以往關(guān)于三尖瓣峽部的解剖學(xué)研究多來(lái)自人體解剖學(xué)，且缺乏國(guó)人數(shù)據(jù)。近年來(lái)心腔內(nèi)超聲在國(guó)內(nèi)心電生理手術(shù)中應(yīng)用逐漸增多，主要用于房顫/房撲和室性早搏/室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱(chēng)室早/室速)病例。筆者在應(yīng)用心腔內(nèi)超聲的過(guò)程中注意到三尖瓣峽部的實(shí)時(shí)解剖學(xué)特征，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的人體解剖學(xué)信息有差異。本研究使用心腔內(nèi)超聲觀(guān)察房撲/房顫患者三尖瓣峽部的實(shí)時(shí)解剖學(xué)形態(tài)特征，并與特發(fā)性室早/室速患者進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 患者人群

2019年4月至2021年2月，北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科連續(xù)收治的房性和室性心律失常行導(dǎo)管消融且使用了心腔內(nèi)超聲標(biāo)測(cè)的患者，共納入79例，其中45例房顫/房撲，34例室早/室速。

1.2 心腔內(nèi)超聲操作

在導(dǎo)管消融術(shù)標(biāo)測(cè)過(guò)程中，使用Carto V6三維系統(tǒng)(Biosense Webster)和Soundstar心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管(Biosense Webster)留取三尖瓣峽部三個(gè)扇面的右房影像(圖1)。將心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管經(jīng)股靜脈送入右房中部，在主視圖(home view)下，心腔內(nèi)超聲扇面顯示下腔靜脈口、三尖瓣峽部、三尖瓣、右室和主動(dòng)脈竇。在三尖瓣峽部取三個(gè)角度的扇面，分別為游離壁峽部、中心峽部和間隔峽部，并標(biāo)記三尖瓣與瓣環(huán)附著點(diǎn)，心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管居中跨越三尖瓣環(huán)時(shí)留取跨瓣影像[4-5]。

使用壓力感應(yīng)消融導(dǎo)管(ST 或STSF，Biosense Webster)或多極標(biāo)測(cè)電極(PentaRay，Biosense Webster)快速構(gòu)建(FAM)右房模型。

1.3 三尖瓣峽部的測(cè)量

1.3.1 三尖瓣峽部超聲扇面的定義 自下腔靜脈口的歐氏嵴至三尖瓣環(huán)最低點(diǎn)之間為中心峽部；順鐘向旋轉(zhuǎn)心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管至右房間隔面冠狀竇顯示之前的歐氏嵴至三尖瓣環(huán)之間為間隔峽部；逆鐘向旋轉(zhuǎn)心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管至右房游離壁，直至右室影像消失之前的歐氏嵴至三尖瓣環(huán)之間為游離壁峽部。測(cè)量歐氏嵴至三尖瓣環(huán)附著點(diǎn)之間的直線(xiàn)距離為相應(yīng)扇面的峽部長(zhǎng)度。測(cè)量方式見(jiàn)圖1。

圖1 三尖瓣峽部的心腔內(nèi)超聲三個(gè)扇面

1.3.2 觀(guān)察和記錄三尖瓣峽部解剖形態(tài) ①囊袋樣凹陷(pouch)，包括其分布部位、數(shù)量、形態(tài)、大小。見(jiàn)圖2。②凸起的粗大梳狀肌的分布。見(jiàn)圖3A。③歐氏嵴隆起。見(jiàn)圖3B。④未退化的歐氏瓣或希阿里氏網(wǎng)。見(jiàn)圖4。

圖2 三尖瓣峽部近下腔靜脈口的囊袋樣凹陷的心腔內(nèi)超聲圖像

圖3 三尖瓣峽部的心腔內(nèi)超聲圖像：梳狀肌與歐氏嵴

圖4 三尖瓣峽部下腔靜脈口飄蕩的漁網(wǎng)樣希阿里氏網(wǎng)

1.3.3 測(cè)量右冠狀動(dòng)脈與三尖瓣峽環(huán)峽部心內(nèi)膜

面的距離。見(jiàn)圖5。

圖5 三尖瓣峽部游離壁側(cè)：右冠狀動(dòng)脈與峽部心房?jī)?nèi)膜面距離(3.5 mm)

1.4 導(dǎo)管消融

使用ST 或STSF 壓力感應(yīng)消融導(dǎo)管，典型房撲、持續(xù)性房顫、陣發(fā)性房顫合并房撲的患者消融三尖瓣峽部，室早/室速患者消融激動(dòng)標(biāo)測(cè)的最早激動(dòng)處而不消融三尖瓣峽部。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析使用易侕軟件(www.empowerstats.com，X&Y solutions，Inc Boston，MA)和R軟件(版本號(hào)：3.4.3)進(jìn)行，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，三組間差異比較采用ANOVA 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，組間差異比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，若計(jì)數(shù)變量有理論頻數(shù)＜1，則采用Fisher精確概率檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

房顫/房撲組典型房撲6例、房顫合并房撲20例、持續(xù)性房顫19例；室早/室速組室早30例、室速4例。所有患者均使用Carto V6系統(tǒng)完成右房三維建模和三尖瓣峽部心腔內(nèi)超聲標(biāo)測(cè)與測(cè)量，臨床特征和心腔內(nèi)超聲解剖學(xué)特征見(jiàn)表1。房顫/房撲組患者比室早/室速組患者年齡更大[(65.3±9.3)歲vs(51.0±16.3)歲，P＜0.001]。

79例患者中總計(jì)有56例患者(71%)三尖瓣峽部存在囊袋樣凹陷，可呈圓坑狀或裂隙狀，在房顫/房撲組患者中更為常見(jiàn)(80%vs 59%，P＝0.028)。峽部存在粗大梳狀肌、歐氏嵴隆起、未退化的歐氏瓣或希阿里氏網(wǎng)的比例在房顫/房撲組和室早室速組間無(wú)差異(表1)。

表1 兩組的臨床特征與三尖瓣峽部心腔內(nèi)超聲解剖學(xué)特征比較

值得注意的是：三尖瓣峽部存在囊袋樣凹陷的患者與無(wú)囊袋樣凹陷的患者相比，年齡更大[(61.67±11.60)歲vs(53.30±18.45)歲，P＝0.036]。LogOR曲線(xiàn)分析，三尖瓣峽部囊袋樣凹陷的存在與年齡呈正相關(guān)(圖6)。

圖6 Log OR 曲線(xiàn)提示三尖瓣峽部囊袋樣凹陷與年齡增長(zhǎng)相關(guān)

三尖瓣峽部的長(zhǎng)度在房顫/房撲組和室早/室速組兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但不同解剖位置長(zhǎng)度不同：總體來(lái)說(shuō)間隔峽部較短，中心峽部居中，游離壁峽部則較長(zhǎng)(P＜0.001)，見(jiàn)表2。在兩組患者中，三尖瓣峽部囊袋樣凹陷較多分布于間隔峽部(46%)和中心峽部(22%)，歐氏嵴前方近下腔靜脈口(房顫/房撲組40%和室早/室速組38%)。走行在右房室溝內(nèi)的右冠狀動(dòng)脈與游離壁峽部心內(nèi)膜的距離最短(3.57±1.17)cm。見(jiàn)表3。

表2 兩組間三尖瓣峽部囊袋樣凹陷的心腔內(nèi)超聲形態(tài)學(xué)特征比較

表3 總體三尖瓣峽部不同部位的解剖學(xué)特征比較(n＝79)

3 討論

三尖瓣峽部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，經(jīng)典的線(xiàn)性消融路徑推薦從三尖瓣環(huán)至下腔靜脈口的中心峽部，左前斜位45°消融徑線(xiàn)一般位于三尖瓣環(huán)6點(diǎn)鐘。對(duì)于三尖瓣峽部消融難以阻滯的病例，往往由于存在囊袋樣凹陷，粗大的梳狀肌，歐氏嵴隆起等原因[3]。其中囊袋樣凹陷是造成三尖瓣峽部導(dǎo)管消融難以阻滯的最主要原因之一。

3.1 囊袋樣凹陷是三尖瓣峽部消融最常遇到的困難

通過(guò)X 線(xiàn)透視、右房造影和三維標(biāo)測(cè)都很難準(zhǔn)確定位囊袋樣凹陷的情況，心腔內(nèi)超聲則可以直視下判斷。以往人體解剖學(xué)和經(jīng)食管超聲心動(dòng)研究報(bào)道10%的心臟存在三尖瓣峽部囊袋樣凹陷，多位于歐氏嵴前方和冠狀竇口至右房游離壁之間[3]。深大的囊袋樣凹陷會(huì)造成局部血流減少、導(dǎo)管頭端貼靠不良、或貼靠過(guò)緊導(dǎo)致消融過(guò)程中導(dǎo)管頭端的溫度和阻抗明顯升高，可能發(fā)生pop甚至心包壓塞[3]。雖然間隔峽部徑線(xiàn)最短，但由于常常存在囊袋樣凹陷造成消融的困難，再加上此區(qū)域還有重要傳導(dǎo)束走行，所以不宜于間隔峽部消融。

筆者發(fā)現(xiàn)本組病例在心腔內(nèi)超聲下可見(jiàn)三尖瓣峽部囊袋樣凹陷普遍存在(房撲/房顫患者80%，室早/室速患者59%)，遠(yuǎn)高于以往人體解剖學(xué)的報(bào)道。三尖瓣峽部囊袋樣凹陷大多數(shù)存在于間隔峽部，且囊袋樣凹陷的存在與年齡相關(guān)，年齡越大囊袋樣凹陷越常見(jiàn)。國(guó)外研究報(bào)道囊袋樣凹陷的存在和深度與房撲消融的成功率降低相關(guān)[6]。對(duì)于三尖瓣峽部囊袋樣凹陷造成的消融困難，解決的方法是：消融線(xiàn)稍偏向游離壁側(cè)(如左前斜位45°三尖瓣環(huán)6點(diǎn)半鐘)，使用壓力感應(yīng)鹽水灌注消融導(dǎo)管，滴定和提高功率，對(duì)于少數(shù)由于囊袋樣凹陷導(dǎo)致峽部難以阻斷的病例可行環(huán)形消融隔離囊袋樣凹陷[7]。

3.2 下腔靜脈口的歐氏嵴隆起是造成三尖瓣峽部線(xiàn)性消融難以阻斷的第二處難點(diǎn)

本組病例，在心腔內(nèi)超聲直視下發(fā)現(xiàn)有近1/3患者可見(jiàn)突起的歐氏嵴隆起。由于歐氏嵴隆起的阻礙，可能會(huì)造成導(dǎo)管沿峽部的操作困難，導(dǎo)管頭端難以良好貼靠。在X 線(xiàn)透視下可見(jiàn)消融導(dǎo)管桿身與頭端呈現(xiàn)順時(shí)針或逆時(shí)針矛盾走形，心腔內(nèi)超聲則可直視下判斷[8]。由于部分患者的心房肌束可走行于歐氏嵴內(nèi)并形成傳導(dǎo)，因此僅消融三尖瓣環(huán)與歐氏嵴之間往往還不足以阻斷峽部。解決的辦法：借助固定彎長(zhǎng)鞘的支撐或通過(guò)可控彎鞘輔助消融導(dǎo)管做反“U”彎塑形，有助于消融導(dǎo)管頭端的貼靠，有時(shí)需要分別貼靠于歐氏嵴的前方和后方進(jìn)行消融方可阻斷三尖瓣峽部[7]。

3.3 橫行在峽部的粗大梳狀肌是造成三尖瓣峽部難以阻斷的第三處難點(diǎn)

本組病例，有1/4左右的患者峽部有粗大的梳狀肌走行。從界嵴延伸至峽部的粗大梳狀肌造成局部心房肌增厚、導(dǎo)管頭端在凹凸不平的峽部移動(dòng)時(shí)貼靠不穩(wěn)定、導(dǎo)管頭端還可能嵌入兩根梳狀肌之間的縫隙。局部常可記錄到高大的心房電位，導(dǎo)管在X 線(xiàn)透視下移動(dòng)也可判斷，心腔內(nèi)超聲直視則可見(jiàn)粗大的梳狀肌橫截面[8]。如果判斷峽部存在粗大的梳狀肌，解決的辦法：靠近間隔部梳狀肌相對(duì)比較平坦，遇到粗大的梳狀肌可將消融線(xiàn)稍偏向間隔部，使用鹽水灌注消融導(dǎo)管滴定加大功率可使得消融損傷更易透壁[7]。

3.4 冠狀動(dòng)脈的熱量流失和可能的血管損傷

分布于三尖瓣峽部心外膜的右冠狀動(dòng)脈，可能會(huì)帶來(lái)消融熱量的流失，雖然口徑細(xì)小，但在心腔內(nèi)超聲仍可辨認(rèn)。本組病例，右冠狀動(dòng)脈與三尖瓣峽部心內(nèi)膜面在靠近游離壁側(cè)距離最短。因此如果在三尖瓣峽部更靠近游離壁側(cè)消融則與右冠狀動(dòng)脈解剖距離更鄰近，除了熱量流失，還可能造成血管的損傷。通常認(rèn)為消融導(dǎo)管頭端與冠狀動(dòng)脈的距離應(yīng)＞5 mm 以避免造成血管損傷，但在高功率消融時(shí)5 mm 距離也未必安全[7]。

游離壁峽部較少見(jiàn)囊袋樣凹陷，但游離壁峽部徑線(xiàn)最長(zhǎng)，且解剖學(xué)上存在豐富的梳狀肌，而且與右冠狀動(dòng)脈距離更短，本組病例的數(shù)據(jù)便是如此。總體來(lái)說(shuō)消融三尖瓣中心峽部是較為合理的選擇，遇到囊袋樣凹陷可能需要繞行或環(huán)形隔離。心腔內(nèi)超聲直視下的實(shí)時(shí)解剖學(xué)影像有助于判斷三尖瓣峽部的解剖學(xué)特征和提高成功率。