孫超 吳立群 劉麗 華偉 方丕華，

房室同步無導(dǎo)線起搏器 (Micra AV，MC1AVR1，美敦力公司)2020年1月在美國上市，同年9 月中國完成首例Micra AV 植入[1]，截止至2022年1月底，國內(nèi)有5例患者接受該治療。無導(dǎo)線起搏器目前處于上市后研究和真實(shí)世界數(shù)據(jù)收集階段[2]，以期更好地理解該治療給患者帶來的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。房室同步無導(dǎo)線起搏缺乏病例對照和臨床隨訪研究。筆者報(bào)告國內(nèi)首批植入Micra AV 病例臨床隨訪結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 自2020年9月5日到2022年1月31日在海南博鰲超級醫(yī)院接受Micra AV 治療的患者。Micra AV 特許應(yīng)用經(jīng)過博鰲超級醫(yī)院倫理委員會審批，按當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)接受行政審批管理。

1.2 手術(shù)操作 無導(dǎo)線房室同步起搏器Micra AV重量1.75 g、體積0.8 ml、極間距18 mm，植入方法與無導(dǎo)線單腔起搏器Micra VR 相同，在既往文獻(xiàn)中有具體描述[3-5]。經(jīng)皮穿刺股靜脈送Micra穿刺鞘(外徑27F/內(nèi)徑23F)至右房中下部，經(jīng)穿刺鞘推送可調(diào)彎遞送系統(tǒng)跨三尖瓣進(jìn)入右室，在右室間隔部釋放Micra AV，牽拉試驗(yàn)檢驗(yàn)Micra AV 被動固定翼固定穩(wěn)定性，測試起搏參數(shù)合格，切斷拴繩，撤除遞送系統(tǒng)。

1.3 觀察及隨訪指標(biāo) 門診隨訪觀察房室同步工作比例、心房感知心房收縮機(jī)械波(A4)閾值、心室起搏閾值及感知和阻抗，電話隨訪、輔以調(diào)查問卷了解術(shù)后運(yùn)動相關(guān)癥狀以及術(shù)前癥狀改善程度，記錄不良事件。房室同步工作比例：未開啟房室傳導(dǎo)模式轉(zhuǎn)換的患者，以感知心房收縮-心室起搏(AMVP)占比，代表房室同步工作的比例；開啟房室傳導(dǎo)模式轉(zhuǎn)換的患者，統(tǒng)計(jì)AM-VP 和模式轉(zhuǎn)換后VS only(僅只是心室感知)占比，代表房室同步工作比例。癥狀改善程度評分[6]：無改善0分、很少1分、一般2分、較多3分、顯著4分。隨訪間隔：術(shù)后第2天，術(shù)后4周、8周、12周，有癥狀患者增加隨訪頻度，最長隨訪至術(shù)后1年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料 5例患者中，男2例，女3例，年齡20～74歲，身高1.54～1.80 m，體重指數(shù)25.2～28.5 kg/m2。間歇三度房室阻滯4例，持續(xù)高度房室阻滯1例。先天性心臟病房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)＋心房撲動射頻消融術(shù)后1例，冠狀動脈搭橋術(shù)＋二尖瓣生物瓣置換術(shù)后1例，高血壓病伴重度阻塞性睡眠呼吸暫停＋心房撲動射頻消融術(shù)后1例，無基礎(chǔ)心臟病2例。術(shù)前超聲心動圖檢查，左室射血分?jǐn)?shù)均在正常范圍，E峰/A 峰比值＞1有4例。

2.2 術(shù)中和圍手術(shù)期情況 手術(shù)時間55～115 min，中位時間75 min，植入過程順利，術(shù)中起搏參數(shù)測試結(jié)果滿意，無圍手術(shù)期并發(fā)癥。

2.3 療效和不良事件 經(jīng)住院和門診隨訪，優(yōu)化起搏器工作參數(shù)，所有患者房室同步工作比例均＞70% (74.1%～89.9%)(表1)，平均82.9%±6.2%。心房感知振幅(A4)(1.34±0.23)m/s2，感知閾值(A4)≥1.0(1.0～1.2)m/s2。心室起搏閾值(0.33±0.07)m V/0.24 ms，阻抗(766±31.3)Ω，心室感知(13.6±4.1)m V。術(shù)前4例有胸悶癥狀，其中3例術(shù)后胸悶顯著改善。4例術(shù)后出現(xiàn)日?；顒酉嚓P(guān)癥狀(表1)，其中3例輕微，表現(xiàn)為彎腰拾物胸悶或偶爾性“眼冒金星”，日常生活不受影響；1例嚴(yán)重，彎腰抬重物憋氣、情緒激動時心悸胸悶，被迫改變生活方式。1例術(shù)后12周房室傳導(dǎo)恢復(fù)，開啟傳導(dǎo)模式轉(zhuǎn)換，房室結(jié)自身傳導(dǎo)(VS only)占比97.2%，AMVP比例1.7%，患者舒適度顯著改善，術(shù)后6個月患者房室傳導(dǎo)阻滯加重，AM-VP比例上升至68.5%，VS only 22.9%，患者感乏力胸悶，關(guān)閉傳導(dǎo)模式轉(zhuǎn)換，復(fù)測AM-VP 85%，患者癥狀消失。5例中，有1例處于術(shù)后2天，術(shù)后恢復(fù)期，未達(dá)到日常活動水平，故未評估運(yùn)動相關(guān)癥狀。

表1 Micra AV 療效及不良事件隨訪

3 討論

本組病例入選患者竇房結(jié)功能正常，主導(dǎo)節(jié)律為三度或高度房室傳導(dǎo)阻滯。采用Micra AV 治療后，患者癥狀均有不同程度改善，術(shù)前癥狀突出的患者術(shù)后改善程度最大，房室同步起搏比例均超過70%，與國外研究結(jié)果一致[7]。5 例患者中有4 例報(bào)告日常活動誘發(fā)不適，另外1例處于術(shù)后恢復(fù)期，未達(dá)到日?；顒铀?，暫未評估。運(yùn)動相關(guān)的不良事件，既往未見報(bào)道。

與無導(dǎo)線單腔起搏器Micra VR 提供以心電感知為基礎(chǔ)的VVIR 起搏不同，Micra AV 打破了傳統(tǒng)起搏器建立在心電感知基礎(chǔ)上的起搏模式，建立了以機(jī)械感知為基礎(chǔ)的起搏模式(機(jī)械感知VDD)。起搏器內(nèi)置加速度感受器可以感知心房收縮(AM)推動血流進(jìn)入心室產(chǎn)生的機(jī)械信號，按照算法(algorithm)觸發(fā)心室起搏(VP)，從而實(shí)現(xiàn)房室同步(AM-VP)工作。在這個過程中，準(zhǔn)確感知心房機(jī)械信號是關(guān)鍵。

按照Micra AV 工作原理，在一個心動周期中機(jī)械信號A1、A2、A3、A4 按時間順序依次出現(xiàn)(圖1)，A1代表心室等容收縮期開始時二尖瓣三尖瓣關(guān)閉，發(fā)生時間對應(yīng)QRS波群開始后；A2代表心室收縮末期主動脈瓣和二尖瓣關(guān)閉，發(fā)生時間對應(yīng)T 波終末；A3 代表心室被動充盈，A4代表心房收縮，發(fā)生時間分別對應(yīng)舒張期二尖瓣超聲多普勒E 峰和A 峰。A1-A2 信號對應(yīng)心電圖QT 間期起始到T 波結(jié)束后一段時間，這段時間為心室后心房空白期(PVAB，可程控范圍450～600 ms，默認(rèn)550 ms)(圖1)，落入這個時間窗的P波，心房機(jī)械波與A1、A2 信號重疊不能被感知，由此決定了這款起搏器上限跟蹤頻率為105次/分。竇性心率超過這個頻率將以VVIR模式工作，房性早搏過于提前發(fā)生，落入PVAB會導(dǎo)致心室以低于心房的頻率(曲線平滑算法)工作。上述兩種情形均可帶來房室失同步，造成患者瞬間不適感。因此年輕人、基礎(chǔ)心率快、日常生活活躍度高、有房性心律失常、非常依賴房室同步保持心排血量的患者，不是Micra AV 最佳適應(yīng)證人群。本文中病例1 和病例2 的運(yùn)動相關(guān)不適，可能與活動時心房率驟然上升房室失同步有關(guān)，病例2在活動多、興奮時心悸胸悶，頻發(fā)房性心律失常也可能是參與因素，患者被迫改變生活方式以減少興奮引起的不適感。

圖1 美敦力程控儀界面

竇性心率在50～80 次/分是Micra AV 識別A4信號的最佳心率范圍。在這個心率范圍內(nèi)超聲多普勒E 峰和A 峰不融合，對應(yīng)A3和A4信號依次出現(xiàn)(圖1)，設(shè)置合理的A4閾值(相當(dāng)于傳統(tǒng)起搏器心房感知靈敏度)，可以增加A4信號檢出率，降低對噪音信號的過感知。因電機(jī)械延遲心房機(jī)械信號A4一般落后于P波100 ms出現(xiàn)，感知到A4信號后20 ms(默認(rèn)設(shè)置，可程控范圍20～200 ms)起搏器發(fā)放心室起搏脈沖(圖1)。Micra AV 上市后真實(shí)世界研究(n＝20)[7]顯示，竇性心率在50～80次/分范圍內(nèi)，中位房室同步比例達(dá)到91%(四分位距34%～100%)，優(yōu)于竇性心率＞80次/分患者。當(dāng)心房率增快至80～105次/分時，A4信號將逐步提前到A3窗口內(nèi)與A3信號融合(對應(yīng)超聲多普勒E峰A 峰融合)形成A7信號。此時A3閾值設(shè)定高低決定A7信號能否被檢出，A3閾值設(shè)置過高，A7信號未被感知，心室失去對心房的跟蹤，以低于心房頻率起搏心室(VP only)，房室失同步；A3 閾值設(shè)定過低，會造成對A3信號過感知，導(dǎo)致假性房室同步起搏(EGM 標(biāo)記為AM-VP)，臨床表現(xiàn)為心率持續(xù)增快保持在80～105次/分，應(yīng)通過心電圖、動態(tài)心電圖和起搏器程控等手段及時進(jìn)行鑒別診斷。當(dāng)心房率低于50 次/分(下限頻率)時，Micra AV 不能感知心房收縮，以高于心房率的頻率起搏心室，導(dǎo)致房室失同步。通過對上述工作原理的解讀，臨床醫(yī)生在選擇病人時，為了使A4和A7信號更容易識別，可以考慮優(yōu)先選擇超聲多普勒二尖瓣A 峰高E/A 比值＜1的患者。伴發(fā)房性心律失常、心房心肌病或其他結(jié)構(gòu)性心臟病造成心房肌收縮無力、超聲多普勒二尖瓣A 峰降低E/A 比值＞1、對房室失同步極為敏感的患者，不是理想的適應(yīng)證人群。

間歇房室傳導(dǎo)阻滯，打開傳導(dǎo)模式轉(zhuǎn)換，自身房室傳導(dǎo)恢復(fù)時Micra AV 由VDD 起搏模式轉(zhuǎn)變?yōu)閂VI＋模式(提供40次/分心室起搏支持)，并每8 h時檢查一次房室傳導(dǎo)，如果檢測到心室率(標(biāo)記為VS only)＞40 次/分，起搏器就維持VVI＋模式。這種設(shè)置雖然可以省電延長起搏器壽命，但僅對偶爾房室傳導(dǎo)阻滯的患者適用。對經(jīng)常處于房室傳導(dǎo)阻滯狀態(tài)且下位逸搏點(diǎn)頻率超過40次/分的患者，這款起搏器無法及時恢復(fù)房室同步VDD 起搏，會引起患者不適，不建議在這種情況下開啟傳導(dǎo)模式轉(zhuǎn)換。本組病例4隨訪12周時房室傳導(dǎo)恢復(fù)，開啟傳導(dǎo)模式早期患者自覺癥狀良好，3個月后患者感乏力胸悶，程控顯示AM-VP 68.5%，VS only 22.9%，關(guān)閉傳導(dǎo)模式轉(zhuǎn)換，患者癥狀消失。這個病例提示房室傳導(dǎo)阻滯有間歇加重可能，開啟傳導(dǎo)模式轉(zhuǎn)換要加強(qiáng)隨訪，對算法局限性要有充分了解揚(yáng)長避短。

綜上所述，機(jī)械感知VDD 起搏算法是起搏治療領(lǐng)域的革新，給因身體原因或囊袋和導(dǎo)線并發(fā)癥等不能使用傳統(tǒng)起搏器的患者帶來了極大便利。機(jī)械感知算法非常復(fù)雜，與電感知相比有一定局限性。起搏電生理醫(yī)生需要深入了解這種新型起搏器的工作原理和局限性，不僅有助于優(yōu)化起搏器工作參數(shù)提高患者舒適度，更重要的是指導(dǎo)臨床選擇最佳適應(yīng)證人群，以提高療效減少不良反應(yīng)。